颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症（888）.ppt

脑卒中的危害性,三大死亡原因之一。 各种导致严重残疾的疾病之首。 每年新发脑卒中约200万人。 每年死于脑卒中约150万人。 全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。 随着老年人口的增加，其危害性还将进一步提高。,1,医学培训,动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。 约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。 没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是颈动脉分叉处的栓子脱落所致。,2,医学培训,防治进展,治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂，卒中单元等。 预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗，降脂治疗，血管成形术等。,3,医学培训,血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。 美国每年做CEA 117000例，CAS 7000至10000例。 2004年8月，FDA通过治疗高危病人的CAS技术方法。,4,医学培训,5,医学培训,国内情况：血管内支架占绝大多数。 目前尚没有统一标准： 适应症 材料选择 手术流程 药物治疗,6,医学培训,1999年至2004年美国和加拿大，2287例稳定性心绞痛患者分为PCI最佳药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均4.6年。 结果：初级终点事件发生率分别为19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌梗死和中风的发生率分别为20%和19.5%（ P=0.62）。 结论：在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管事件的危险性。,7,医学培训,CASE 1 男，73岁。因左侧肢体无力2天入院，有高血压病史。,8,医学培训,9,医学培训,7天后,10,医学培训,患者男性，62岁，因突然头晕，复视、右侧肢体活动不灵入院。有高血压病和糖尿病史。,CASE 2,11,医学培训,CTA结果,12,医学培训,13,医学培训,术后出现喝水呛咳，右侧共济失调。经康复治疗后可以扶物行走。,14,医学培训,4个月后,15,医学培训,做不做？ 选择什么样的病人做？ 怎么做？,16,医学培训,颅内外动脉狭窄的病因 颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系 颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制 颅内外动脉狭窄的治疗,17,医学培训,18,医学培训,19,医学培训,动脉狭窄的计算办法,20,医学培训,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,NASCET （North American Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial) 研究发现： 颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险为11%。狭窄90% 或以上者为35%。 颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风险为26%。,N Engl J Med 1991;325:44553 N Engl J Med 1998;339:141525.,21,医学培训,ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究发现： 无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明显低于有症状患者。 狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风险小于1%。 狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%-2.4%。,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,JAMA 1995;273:1421 8 Lancet 2004;363:1491502,22,医学培训,其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影响中风风险的大小。 视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半球TIA为20.3%。 颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管病变，3年中风风险从25%增至46%。,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,N Engl J Med 2001;345:1084 90. Stroke 1999;30:282 6.,23,医学培训,动脉狭窄导致脑梗死的机制,24,医学培训,动脉狭窄导致脑梗死的机制,25,医学培训,动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗,药物治疗 外科治疗 介入治疗,26,医学培训,药物治疗,危险因素的控制： 高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等 高脂血症：他汀类 糖尿病：糖化血红蛋白7% 吸烟 ：戒烟 肥胖：减肥 体力活动：有规律 其他：高同型半胱氨酸血症，B族维生素，叶酸等。,27,医学培训,危险因素控制目标,28,医学培训,药物治疗,抗栓治疗： 肠溶阿司匹林：二级预防首选，有效 急性中风后服用3周，每治疗1000例可防止9例中风事件的复发；服用29月，每治疗1000例可防止36例中风的复发。 双嘧达莫：缓释剂+ASA优于ASA单用 氯比格雷：单用优于ASA，与ASA合用并不优 于ASA 抗凝药-华法令：对颅内动脉狭窄不优于ASA。,29,医学培训,TIA和卒中后二级预防抗栓治疗的主要试验,30,医学培训,最佳药物治疗？,试验证据：观察单一药物或两种药的效果。 临床工作：综合治疗。 最佳药物治疗： 抗血小板制剂（阿司匹林），他汀类（阿伐托他汀），ACEI或ARB，长效钙拮抗剂。,31,医学培训,外科治疗,颈内动脉内膜剥脱术 （Carotid Endarterectomy.CEA） 1954年首次报道成功的CEA。 1980s早期CEA广泛开展。 1980s末期至1990s早期先后完成了6个临床随机试验，比较CEA和单用ASA预防动脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致中风的疗效。 CEA是血管重建术的金标准。,32,医学培训,(NNT：Needed to treat),颈动脉狭窄CEA和药物治疗的随机试验,33,医学培训,外科治疗和药物治疗后中风风险,34,医学培训,在症状性颈动脉狭窄70%及以上患者中治疗2年预防1例中风发生需要治疗6例（NNT为6），症状性狭窄50%-69%的NNT为20；无症状狭窄60%以上的NNT为17。 5年的联合分析（NASCET和ECST）： 症状性狭窄50%或以上NNT： 男性9，女性36；75岁及以上5，65岁以下18；TIA发作2周内5，2周以上125。,35,医学培训,不同意见,这些随机试验设计时外科医生和患者均是仔细选择的，并不适合大多数医疗机构。 做对照的标准药物治疗是ASA，而最佳药物治疗包括他汀、ACEI和危险因素控制等优于单一ASA治疗。 手术后的评价不是神经科医师完成。,36,医学培训,37,医学培训,介入治疗,血管成形术（Angioplasty） 球囊扩张成形术 支架成形术,38,医学培训,1979年完成最早的颈动脉狭窄球囊成形术。 1989年完成颈动脉狭窄的第一个球扩支架。 之后出现了自膨支架，以及保护装置。 现在颈动脉支架的设备和技术已近成熟。,39,医学培训,颈动脉支架（CAS）,目前尚没有CAS和药物治疗的对照研究。 CEA被认为是治疗颈动脉狭窄的“金标准”，临床试验多是比较CAS和CEA。 CAS是否优于CEA？,40,医学培训,CAS与CEA的临床对照试验,41,医学培训,Meta-analysis,CAS与CEA比较： 术后30天死亡和任何中风的发生率无明显差异（OR 1.26） 术后30天死亡和致残性中风的发生率相似（OR 1.22） 随访1年，预防任何中风和死亡发生率无明显差异（OR 1.36）,42,医学培训,CAS与CEA比较： 血管内治疗可明显减少颅神经损伤风险 （OR 0.12） 导致死亡，任何中风及心肌梗死的风险无 明显差异（OR 0.99）,Meta-analysis,43,医学培训,CAS的并发症,CAS的禁忌症,44,医学培训,CAS=CEAmedical therapy CAS medical therapy? !,结 论,45,医学培训,适应症？,46,医学培训,症状性颈动脉狭窄血管成形术AHA/ASA推荐指南,47,医学培训,Stroke. 2006;37:2400-2409,意大利颈动脉支架专家共识推荐：无症状性颈动脉狭窄60%，而且该中心上1年手术后30天任何原因导致中风和死亡并发症3%，可以行CAS治疗。,48,医学培训,CEA高危病人可考虑CAS；保护伞可减少CAS过程中中风的发生；有资质的机构和医生采用FDA认可的支架和保护伞对高危患者（症状性狭窄50%或无症状性狭窄80%）可进行CAS；目前没有充足证据支持对无症状狭窄80%患者CAS有益。,49,医学培训,Stroke 2006;37;577-617,50,医学培训,临床工作中 国内颅内外动脉狭窄介入治疗的 适应症？,51,医学培训,治疗目的：预防和降低动脉狭窄导致的中风和死亡的风险。 选择药物治疗还是介入治疗取决于： 药物治疗中风发生的风险和介入治疗导致中风风险大小的比较。,52,医学培训,影响药物治疗中风发生的风险大小的因素： 症状的类型、狭窄的严重度、斑块的稳定性 药物的种类、组合：“最佳药物治疗” 影响介入治疗导致中风风险大小的因素： 狭窄度、路径、侧支循环、串联病变 重要脏器功能：心脏，肾脏等 材料设备、技术水平,53,医学培训,54,医学培训,颈动脉支架 适应症,症状性狭窄50% 无症状性狭窄80% 动脉夹层 放疗后动脉狭窄,严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 4周内的大面积梗死 心肾功能障碍,颈动脉支架 禁忌症,55,医学培训,颅外椎动脉狭窄的适应症和禁忌症,6个月内有症状，椎动脉狭窄50% 无症状性狭窄80% 症状性狭窄且对侧椎动脉闭塞，纤细，缺如,严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 4周内的大面积梗死 心肾功能障碍,56,医学培训,颅内动脉狭窄的适应症和禁忌症,症状性狭窄50% 无症状性狭窄80%，相应评价有血流动力学改变，为建立有效侧支循环 血管直径2mm,严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 血管炎 未控制的恶性高血压 心肾功能障碍 血管直径2mm,57,医学培训,Gateway 球囊和Winspan支架,58,医学培训,Wholey等汇总分析表明：支架植入术的手术成功率为98.9，围手术期总的并发症和死亡率4.75，小中风2.14，大中风发生