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双向转诊单(存根) 编号:姓名_性别_年龄_健康档案号_联系电话_转往医疗机构_费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因_转回日期_病情转归:痊愈 好转 死亡转诊医师签名_ 年 月 日-双向转诊单(上转单) 编号: 姓名_性别_年龄_健康档案号_联系电话_转往医疗机构_费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要:转诊注意事项:转诊时限: 年 月 日至 年 月 日转诊社区卫生服务机构名称(盖章):社区卫生服务机构联系电话: 患方签字:转诊医生签名: 年 月 日双向转诊单(存根) 编号:姓名_性别_年龄_健康档案号_联系电话_转往医疗机构_费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因_转回日期_病情转归:痊愈 好转 死亡转诊医师签名_ 年 月 日 双向转诊单(下转单) 编号:姓名_性别_年龄_住院病历号_联系电话_转回社区卫生服务站(中心)_费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转回意见:上级医疗机构盖章:上级医疗机构联系电话:转诊医师签名: 年 月 日
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