消化道金属支架的临床应用

消化道金属支架的临床应用,市第一民医院消化内科,GI Tumors and Product Positioning,Esophageal stricture Ultraflex Stent or Flamingo Stent,Biliary stricture Biliary Wallstent Colon or Duodenum Enteral WallStent,Stent,主要内容,消化道支架的种类和特征 食管支架的临床应用 十二指肠和结直肠的临床应用,消化道支架的种类和特征,发 展 史,1887 手术方法 人工食管 (Symonds) 1970 Atkmson 内套管(Savary/Wilson-Cook) 1980s Wall stent (Medinvent) Z-stent (Wilson-Cook) Ultraflex stent (Buston. USA) In stent 1990s Nitinol stent (Toront) 带膜 stent (Buston、Wilson-Cook),国外消化道支架种类,金属不锈钢支架： Gianturco-Rosch Z stent(Cook,Bloomington,Ind. USA) Song stent(Sooho Meditech, Seoul, South Korea) Flamingo stent (Boston Scientific),镍钛记忆合金支架 Ultraflex Stent(Boston Scientific) Esophacoil(Medtronic InStent, Eden Prairie,Minn, USA and C.R. Bard, Billerica, Mass, USA) Memotherm Stent : Angiomed (now part of C.R. Bard) in Karlsruhe, Germany Choo Stent and Do Stent (M.I. Technical, Suwon, South Korea) Niti-S Stent(Taewoong Medical,Seoul),埃尔基洛伊合金(elgiloy) 主要由钴、镍及铬等元素组成 很强的耐腐蚀性、径向张力 Wallstent(Boston Scientific),其他支架,塑料自膨胀支架 Polyflex Stent(Kernen, Germany) 防反流支架 (Cook, Do stent, M.I.Technology),国产stent 种类,记忆合金网状 ( 南京、常州 ) 不锈钢丝网状 (深圳、常州) 不锈钢 Z 形 (淮阴) 防返流支架(淮阴、常州）,支架基本结构,“Z”型 网状 铠甲型 线圈型,stent 特性,生物相容性,stent 特性,柔韧性,stent 特性,可靠的扩张性,stent 特性,X线可视性,stent 特性,简单可靠的安 装系统,基本构造,stent 安装系统,食管支架的临床应用,食管支架的种类,Ultraflex 食管支架,约60食管癌只能采取姑息治疗 激光、放疗和塑料支架临床疗效有限 金属支架自1983年应用以来疗效显著,临 床 应 用 背 景,适 应 症,食管恶性狭窄 食管癌、贲门癌 吻合口癌 转移性癌肿致食管狭窄 食管气管瘘 良性狭窄（不适合扩张和手术）,相对禁忌症,消化管良性狭窄（可行扩张或手术） 化学烧灼伤后 贲门失弛缓症 手术后疤痕 累及上食管括约肌 吻合口弯曲角度过大 狭窄伴静脉曲张有出血倾向 癌复发但有手术指征(估计生存1年),Length Diameter Covered / Non Covered Proximal / Distal Release,支架的选择,Pre Dilate Optional Select Stent Place Guidewire Remove Endoscope Introduce Delivery Catheter,安 置 过 程1,Align Stent,Deploy Stent,Remove Delivery System,安 置 过 程2,食管Stent操作, 食管狭窄, 体外定位,食管Stent操作,插入导丝 插入推送管,食管Stent操作,拔出鞘管 支架扩张,食管癌Stent治疗,食管气管瘘,术前造影,置入支架,支架术后,常见并发症,stent移位、脱落 穿 孔 出 血 返流性食管炎、溃疡 吸入性肺炎 再狭窄 堵 塞 气道压迫,stent移位、脱落,定位不确切，过高或过低 狭窄处过度扩张、脱落入胃内 带膜支架易于发生,并 发 症,处 理,取出或再置 stent 支架特殊设计：覆膜衬于支架内面，支架两端设计为不覆膜结构（Flamingo stents ，Boston Scientific/Medi-tech),反流性食管炎,无贲门功能发生率100% 易并发吸入性肺炎、窒息,并 发 症,处 理,制酸剂 胃动力药 粘膜保护剂 置入防返流支架, 溃疡伴出血,并 发 症,处 理,止血治疗 制酸剂 必要时手术,再 狭 窄,stent 上缘、下缘组织过度生长 stent 网孔间组织过度生长 多发生于非带膜支架,并 发 症,处 理,扩张、烧灼切除，再置stent,术后处理,对症处理（止痛） 合适的饮食（流汁半流汁）,正确体位（床头抬高45）,术后处理,术后处理,制酸剂,存在问题,正确选择适应症 再狭窄 返流性食管炎、溃疡预防,展 望,设计目的：防增生、防移位、防返流 材料要求：带放射性核素、载药缓释 生物可降解、防反流瓣膜,良性食管狭窄的金属支架治疗 主要问题：支架周围组织再生引起再狭窄 新方法：置入覆膜支架持续扩张一段时间，再行取出 置入时间一般为2月，也报道34周 新设想：可吸收材料、生物可降解材料制作支架,胃和十二指肠狭窄的支架治疗,40% 胃癌伴梗阻无手术根治机会、8095% 胰腺癌伴十二指肠梗阻患者只能采取姑息治疗 按传统方法多采取手术造瘘，但许多患者不愿 或不能接受手术 研究证明支架是一种安全有效的姑息治疗方法,临床应用背景,胃窦部肿瘤引起的梗阻 由于胰头癌的侵犯或外压引起的十二指肠梗阻 胃切除术或食管切除术后癌肿复发引起的狭窄,适 应 症,一般使用非覆膜、自扩张的金属支架，不易发生移位 Wallstent endoprosthesis (Boston Scientific/Medi-tech) (支架长度通常为 60 和 90 mm ，直径为 18, 20, 22 mm) 也可使用:胆道支架(Microvasive) 食管支架Gianturco-Rosch Z-stent(Wilson-Cook, Winston- Salem, NC) ,Ultraflex stent(Microvasive).,应用于胃、十二指肠的金属支架,通常使用普通治疗胃镜(长度为100 cm,最小治 疗孔径为2.8 mm. 必要时可使用结肠镜(最小治疗孔径为2.8 mm ) 有时十二指肠镜也很有帮助(抬钳器具有一定 的引导作用),内 镜 选 择,在X线引导下 内镜引导下 两者联合引导下放置 经胃造瘘口置入,支架置入程序,X线造影检查：使用水溶性造影剂，明确 狭窄部位和长度 胃肠减压排空：尽量除去胃内容物，便 于插镜及置架操作,术前准备,Diameter 18mm 20mm 22mm Deployed Length 60mm 90mm,器械选择1,Delivery System Unistep 10Fr / 3.3 mm 255 cm Total Length 230 cm Working Length 3.6mm Channel .035 or .038 450cm Guidewire,器械选择2,胃镜检查明确狭窄,狭窄近段注射造影剂,操作流程1,插入导丝、导管通过狭窄段,狭窄远端造影,操作流程2,沿导丝插入推送系统,操作流程3,逐步释放支架,操作流程4,置入后的十二指肠支架,胃窦十二指肠支架,十二指肠双支架,临床疗效及并发症,并发症分析,非覆膜支架术后易于发生再狭窄 覆膜支架术后易于移位 十二指肠覆膜支架易导致阻黄,结、直肠的支架治疗,2030结肠癌患者可发生肠梗阻 癌性肠梗阻按传统方法应行急诊肠造瘘 急诊肠造瘘有较高的死亡率（23） 并发症发生率（50） 支架可避免急诊肠造瘘，成功率较高 （ 85100% ） 无手术条件的癌性梗阻患者也可行支架治疗,临床应用背景,癌性肠梗阻的根治术前肠道准备 （避免急诊肠造瘘） 不能切除的结肠恶性肿瘤伴梗阻 结肠憩室炎伴梗阻的术前肠道准备,适 应 症,患者有肠穿孔迹象 直肠肿瘤距肛门口小于4 cm 能够一期完成癌灶切除的梗阻患者,禁 忌 证,Wallstent (Boston Scientific/Medi-tech) GianturcoRosch stent (William Cook, Europe) Ultraflex stent (Boston Scientific/Medi-tech) Memotherm stent (Bard, Karlsruhe, Germany),器械选择1,Diameter 18mm 20mm 22mm Deployed Length 60mm 90mm,器械选择2,Delivery System Unistep 10Fr / 3.3 mm 255 cm Total Length 230 cm Working Length 3.6mm Channel .035 or .038 450cm Guidewire,器械选择3,直肠、乙状结肠支架一般仅须在X线 引导下置入 高位的病灶则需X线、胃镜联合放置 术后定期复查X线，明确支架位置,支架操作要求,Place Guidewire Back Load Catheter Position In Stricture,操作流程1,Deploy Stent,操作流程2,Stent Pla