盆腔疾患

病例一：,病史 患者，女性，37岁。 主诉：普查发现“子宫肌瘤”，右侧附件肿物一个月。 现病史：体检发现“子宫肌瘤”,右侧附件实性肿物。查体:宫体右后方可触及一肿物，约10*9厘米2范围，质硬。 B超：1.子宫肌瘤；2.右附件实性肿物（畸胎瘤）。,图像分析,从CT图像上可以看到子宫右侧有一囊样低密度肿块，囊壁薄，边界清晰，最大横径约 10.4 * 7.2 CM，CT值约 - 40 - 105 HU，其内可见脂肪密度影、斑点状软组织密度影及高密度钙化影，增强扫描后无明显强化。 增强后，子宫前壁增厚，且有斑片状不均匀强化，压迫宫腔变窄。,CT诊断,1.右侧附件畸胎瘤 2.子宫肌瘤,病理诊断,右侧卵巢囊性畸胎瘤 子宫前壁肌瘤,畸胎瘤的病理分型,畸胎瘤，肿瘤实质来源于三个胚层的各种组织混杂在一起构成。 一、成熟性畸胎瘤： 成熟性囊性畸胎瘤：又称皮样囊肿，最多见的良性畸胎瘤，多为单侧。 成熟性实性畸胎瘤：十分少见，以婴幼儿及年轻妇女多见，多为单侧。 二、未成熟性畸胎瘤：较少见，多见于岁以内，不见于绝经期后。 三、成熟性畸胎瘤恶变：多为在囊性畸胎瘤基础上出现大部分实性区。,畸胎瘤诊断要点,畸胎瘤多见于卵巢，但也见于睾丸、腹膜后、骶尾部、纵隔、颈部、脑、松果体等处。 卵巢畸胎瘤约占卵巢肿瘤的10%-15%，约25%为双侧。好发于育龄妇女，绝大多数为良性，恶变率不到1%。畸胎瘤由2-3个胚胎层构成，50%肿瘤内含有脂肪或皮样物质；30%有钙化或含有牙齿、骨骼样成分。,畸胎瘤CT 表现及鉴别诊断,畸胎瘤特点比较特异，与其它附件肿瘤肿瘤鉴别比较容易。 一、肿瘤呈混合密度软组织肿块影，内含有脂肪，CT值低于-40HU，有时可见脂液分层，改变体位其内容物可随重力而改变位置。 二、肿瘤内有牙齿、骨骼样高密度，同时可见到脂肪、毛发和液体混合而成的低密度，还可见到从囊腔壁向囊内突出的实性隆起。,三、肿瘤边缘光滑，与周围境界清楚，囊壁有时可见包壳样钙化。 四、恶性畸胎瘤，实性组织的成分较多，钙化密度较低，并侵犯周围组织和邻近器官，且有转移。 五、当既没见到脂肪，也没见到钙化的囊性肿块；或仅为蛋白性液体和坏死，出血及头发和碎片结构，不能诊断为畸胎瘤，要考虑卵巢囊肿或卵巢囊癌等其它肿瘤。,病史,患者女性，岁。 主诉：体检发现盆腔肿物。 现病史：一月前发现盆腔肿物，不伴腹痛，无阴道出血，无月经改变。 查体：附件右侧*2，活动差。 超示：右侧卵巢囊性肿物。,病例二：,CT二维重建显示：,该病例从CT图象上可以看到：子宫上方双附件区见多个等、低密度类圆形囊状病灶，互相融为一体，囊壁厚度不均匀，且较厚，部分层面与周围组织分界不清，CT值约20-35HU，部分囊内可见分隔，且压迫膀胱移位；增强后，各囊壁有不同程度的强化。盆腔内也无淋巴结肿大和腹水。,图像分析,CT诊断,双侧附件巧克力囊肿,结果,病理诊断：子宫内膜异位症。囊皮样组织,多处切片见一个黄体囊肿及一个被复单层立方之浆液性囊肿,上皮下有陈旧出血。,子宫内膜异位诊断要点,子宫内膜异位是正常的子宫内膜腺体及间质存在于子宫内膜以外的位置。子宫肌层内子宫内膜异位为子宫腺肌病，子宫外子宫内膜异位为子宫内膜异位症。 子宫内膜异位症为生育期妇女的常见病。子宫内膜异位发生途径可能和内膜脱落种植、体腔上皮化生或淋巴道、血道播散有关。最常发生于卵巢、子宫浆膜面、骶子宫韧带及子宫直肠陷窝，80%位于卵巢，约50%为双侧。,其临床表现常因病变部位不同而出现不同的临床症状，主要表现为周期性发作。无症状者约为20%左右。 1、痛经是子宫内膜异位症的典型症状，以继发性，渐进性痛经为特点。 2、月经失调 3、不孕：内膜异位患者不孕率达60%以上。 4、肠道或泌尿道症状， 异位病灶累及直肠、乙状结肠、膀胱、输尿管时，可出现排便困难、腹泻、便秘、甚至周期性便血、尿频、尿急、血尿等症状。,卵巢巧克力囊肿CT表现,异位在卵巢的内膜，周期性出血、积聚形成含 巧克力样液的肿物即巧克力囊肿。 一、卵巢部位有圆形或类圆形病变，呈水密度或稍高于水密度，可见分层现象，这与出血有关。 二、体积较大，多为双侧性。 三、囊壁厚薄可不一致，可光滑或粗糙，但无结节或肿块。 四、囊肿和周围粘连呈幕状突起，与邻近器官无明确分界。,鉴别诊断,一、卵巢囊腺瘤：呈单房或多房，囊壁、分隔薄而均匀，厚度多在3mm以下。而巧克力囊肿的囊常为多个，且囊壁及囊内分隔的厚度及密度多不均匀。 二、卵巢囊肿：一般较小，无粘连，临床上无痛经史。 三、卵巢癌：主要分为浆液性囊腺癌和黏液性囊腺癌，其他类型卵巢癌少见。前者占卵巢全部恶性肿瘤的40-60%，后者占卵巢癌的15-20%。CT主要表现是：,盆腔内较大肿块，内有多发的大小不等的 形态不规则的低密度囊性部分，其间隔和 囊壁厚薄不均，有明显呈软组织密度的实 体部分。增强检查，肿瘤的间隔、囊壁和 实体部分发生显著强化。多数肿瘤有显著 量的腹水。常有腹膜腔及淋巴结转移。,病史,患者女性，70岁。 主诉：绝经20年,阴道淋漓出血1+月,阴道排出血性液2+月。 现病史：2月前出现阴道淋漓出血、排液并发现右下腹包块。 查体：阴道少许淡血性分泌物，右侧近子宫处及一包块，约5*6CM2 B超示：1.右下腹包块（炎性？） 2.盆腔少量积液,病例三：,C T 平 扫,C T 增 强,C T 二 维 重 建,图像分析,该病例从CT图像上可以看到：子宫体积增大，且内膜较厚，右侧附件区见一约6.0*7.0CM的不规则软组织肿块影，增强后不均匀强化，而且有多个环样强化影，中心为不强化的低密度影，部分层面与子宫分界不清。,CT诊断,右侧附件区占位，考虑恶性，颗粒细胞瘤可能,结果,病理诊断：右侧输卵管乳头状腺癌，累及全层，右卵巢粘连侵犯,输卵管癌诊断要点,输卵管癌是一种罕见的女性生殖系统恶性肿瘤，原发性输卵管癌约占女性生殖器官癌的0.5%左右，发病年龄多见于绝经期妇女 ，癌肿能使输卵管伞端闭塞，输卵管可因积水、积血而扩张，所以输卵管癌的声像图多以不均质低回声改变为主，形状多呈腊肠型或长块状等。 临床症状表现为:下腹部疼痛及下腹部包块，阴道有大量的溢液，溢液可为血性或清亮液，溢液是本病的特点，输卵管癌好发于壶腹部，多为单侧，其形态呈腊肠形或梨形，回声为混合性或偏实性。,输卵管癌小结,输卵管癌是一种比较少见的恶性肿瘤，缺乏特异性的影象学表现，它和卵巢肿瘤较难鉴别。但输卵管癌的临床表现主要为“ 三联征” ：阴道流液或流血、腹痛、腹部肿块，所以要结合其临床表现来定位。此外由于输卵管内肿瘤增大，或并发输卵管积水，因此病人通常会有长形输卵管肿大，这也可为诊断定位带来依据。,本病例体会,因为临床提供的病史是“阴道出血”，且看到子宫内膜增厚，肿块的位置也比较靠近卵巢，故考虑是一种内分泌性的肿瘤，又从部位看其靠近卵巢较近，所以考虑卵巢颗粒细胞瘤。术后得知病人有阴道排液的症状，且子宫内膜增厚是由于临床使用雌激素的结果。,另外：卵巢组织复杂，可发生各种肿瘤，是全身肿瘤类型最多的部位，目前主要以肿瘤的组织发生为分类基础，可分为： （一）表面上皮-间质肿瘤：浆液性肿瘤，黏液性肿瘤，宫内膜样肿瘤，透明细胞肿瘤，Brenner瘤及囊性腺纤维瘤； （二）生殖细胞瘤：畸胎瘤，无性细胞瘤，内胚窦瘤，绒癌； （三）性索间质瘤：纤维瘤，颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤，支持细胞-间质细胞瘤； （四）转移性肿瘤：Krukenberg瘤及其它。 所 以 一 定 要 面 了 解 确 切 的 临 床 病 史 。,病史 患者女性，49岁 临床情况：全子宫切除术后4+月，阴道 脓性分泌物伴下腹部痛4+月,盆腔可及一大小约10*9CM的不规则包块,压痛(-),活动欠佳,现患者仍有下腹部痛,阴道分泌物量多、且有臭味。,病例四：,图像分析,从 CT 图 像 上 可 以 看 到 膀 胱 上 方 可 见 到 一 大 小 约 8*4.5CM 的 厚 壁 脓 腔 ,其 前 上 壁 与 腹 前 壁 粘 连, 周 围 与 肠 管 粘 连 , 有 些 层 面 可 以 看 到