溶栓指南.ppt

缺血性脑血管病溶栓规范（指南）,保定市第一医院神经内科,前言,随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价，NINDS 、ECASS-、ATLANTIS 、IST3等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（3h内、6h内、3-4.5h） 、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。,前言,在欧美（ESO执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，医疗单位必须书面告之病人或家属急诊溶栓治疗的必要性，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。,1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及安全性 1996年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究 1998年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。 2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年） 2008年ECASS证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，使溶栓时间窗提高了1.5小时。 溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有关溶栓文献前所未有。,ECASS 3：Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour after Acute Ischemic Stroke,结论： 脑卒中发病后3-4.5小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中患者临床结局 影响: ECASS 3 结果很快得到肯定 被誉为自1995年NINDS试验后急性脑卒中治疗领域最大的进步 强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会 随后各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.5小时 3-4.5小时静脉溶栓在下列患者中的应用需进一步研究：年龄大于80岁；正在口服抗凝药；基线NIHSS评分大于25分；先前有脑卒中和糖尿病史。,我国溶栓的现状,只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送到医院 - 院前延误（四个较大卒中登记中心数字） 只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误 从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大,溶栓适应证,1、年龄1880岁。 2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。 3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。（NIHSS 422分）。 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。 5、患者或家属签署知情同意书。,溶栓禁忌症,1.昏迷或严重的卒中症状（NHISS25）； 2.发病时伴有癫痫发作； 3.近3 个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征； 4.仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如 TIA） 5.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据,溶栓禁忌症,6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）。近 3 个月头颅外伤史；近 3 周有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内进行大的外科手术；近 1 周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 7.严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。 8. 血小板1000,000/mm3，血糖2.7mmol/l； 9. 妊娠期 ； 10.已口服抗凝药，且 INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）；,溶栓禁忌症,11血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg 12.不合作。,绝对排除标准,头CT显示出血或者明显急性脑梗死病灶。 有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。 确切的细菌性心内膜炎。 近2 周内进行过大的外科手术。 近3 个月有头颅外伤史。 近3 周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 近期的明确骨折,相对禁忌证,1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。 2、近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 3、体检发现有活动性出血或外伤的证据。 4、近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 5、10天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。 6、已口服抗凝药，且INR1.5；或未口服抗凝药，INR1.7；48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。 7、血小板计数28.1mmol/L。 8、血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。 。,相对禁忌证,9、妊娠直至产后10天，或者哺乳期妇女。 10、其他原因可能导致生命维持短于1年。 11、可疑细菌性心内膜 12、在10天内有过心肺复苏术。 13、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后Todd麻痹，或者影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞改变后才进行溶栓）。 14、症状很轻，或者迅速恢复。 15、腹膜或血液透析。 16、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能缺失（NISHH20），年龄75岁，早期头CT显示水肿和占位效应。 17、不合作。,其他须说明的情况,1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。 2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后。 3、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经功能缺失，因出血少，头CT不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。 4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。 5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。,动脉溶栓的适应症,动脉溶栓治疗适合 1、大脑中动脉主干梗死。 2、严重后循环梗死。 动脉溶栓适应症： 发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。 发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。,溶栓前准备,1、CT检查排除颅内出血或其他疾病。 2、体检，包括NIHSS评分。 3、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（注意初始测量双侧上肢血压，以后以高的一侧为检测目标）。 4、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊1+2检查。 5、血型及交叉配血。 6、12导心电图检查。 7、育龄妇女需查尿或血妊免试验。 8、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。,溶栓前准备,9、进入NICU给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使血氧保持在94%以上。血压保持在150mmHg左右。 11、18号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备100ml、250ml生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，直接配制硝酸甘油（盐水500ml+硝酸甘油10mg）。 12、溶栓前口服尼莫地平片30mg（视血压情况）、阿托伐他汀钙片20mg（或瑞舒伐他汀钙片10mg）、丁苯肽0.2，有条件可静点丁苯肽注射液。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，直接影响预后。工作路径如下： 1、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接诊后，5-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为脑卒中者，初步NIHSS评分，快速血糖监测除外低血糖，立即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、急诊1+2检验单和心电图、头颅CT检查单（并电话预约），急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（双通道），输生理盐水，所有检查申请单盖“急诊溶栓”样章。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,2、溶栓小组成员陪同患者行头CT检查或头MRI(在不延误时间前提下)，CT室医生接到有“急诊溶栓”字样的申请单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求30分钟内完成从做检查到出示报告）。溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,3、CT扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通知溶栓二线，并备好尿激酶或rt-PA，回病房立即监测生命体征，再次进行NIHSS评分，详细向患者家属交代病情，充分沟通，签署知情同意书（必要时通知介入科）。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,4、检验科接到盖“急诊溶栓”字样章的申请单，要求30分钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。 5、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话30分钟内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负责常规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内科病房检查）,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,6、溶栓小组成员接到CT无出血、检验及心电图报告无溶栓禁忌后，溶栓医生再次和患者家属交代病情及溶栓存在的问题。 静脉溶栓者迅速给尿激酶或rt-PA（溶栓药应用前再次核实血压）。 动脉溶栓立即送病人到介入医学科。 7、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,8、病情无特殊变化，溶栓24小时后、第1、3、7天常规复查CT。 9、溶栓后1、2、3、7、14、30、90天记NIHSS，90天做Barthel Index。 10、NIHSS和Barthel Index评分表见附表。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,溶栓药物治疗方法 尿激酶：3 h：100万U， 3-6 h：150万U或100 万U -150 万U，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。 r-tPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余90%剂量溶于生理盐水100ml中连续静滴，60min滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,动静脉溶栓中、后病人的处理（观察、用药）非常重要，不恰当的治疗，再通的血管可能在短时内再闭塞。 1、动静脉溶栓病人一律收住NICU。 2、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60 min，直至24h。 3、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查，如发现出血按照症状性脑出血的处理流程处理（见后）,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,4、血压的监测：溶栓的最初1h内1次/2-5 min，2小时内1次/10min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压，可酌情用药。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理方案） 5、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度95%。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,6、体温大于37.5，口服对乙酰氨基酚，每4小时1次（据体体温酌情）， 体温大于39时，使用冰毯或物理降温，但降温时应避免出现寒战。 7、溶栓结束后严格卧床24小时 8、溶栓后24小时常规头CT扫描，观察有否出血。 9、用药（rt-PA）45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素和抗组胺药物。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,10、注意溶栓24小时内不使用肝素及抗血小板药物，24小时后复查头CT排除出血，开始抗血小板药物和/或低分子肝素，禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,11、溶栓后用药 颈内动脉系统病人 20%甘露醇125ml静点Q8h（视病情严重程度选择）。 存在低灌注或血压偏低者，给羟乙基淀粉静点Qd。 丁苯肽氯化钠100ml/次，bid，依达拉奉30mg/次，bid。 尼莫地平40mg口服tid，继续阿托伐他汀钙片20mg，qd。 24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持量100mg/d。（溶栓治疗后24 小时内一般不用抗血小板药）,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理, 其他据病情酌情改善循环药物用药，调整血压及血糖达标。 rt-PA溶栓后无需肝素或低分子肝素治疗。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,12、记录24小时观察表。 13、病人由有经验的医生主管。 14、做 “溶栓” 标记。 15、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中心静脉导管。,溶栓后血压控制方案,1、患者收入NCU监测血流动力学24小时以上，推荐使用无创血压袖带监测血压（注意开始检测双侧上肢血压，以高的一侧为检测目标）。严格按方案控制血压，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血压。整个溶栓过程最好使血压维持在140-150/80mmHg左右,溶栓后血压控制方案,2、开始治疗要监测血压24小时： （1）1小时内2-5分钟检测血压1次。 （2）2小时内，每10分钟检测1次。 （3）6小时内，每30分钟检测1次（根据血压情况随时调 整）。 （4）24小时内每60分钟检测1次。 注：收缩压大于150 mmHg或舒张压大于90mmHg，以及收缩压小于120 mmHg，舒张压小于70 mmHg，及时通知医生。,溶栓后血压控制方案,3、收缩压在180-230mmHg，或者舒张压在105-120mmHg，2-5分钟测量1次，连续两次或两次以上，则采取如下措施： 静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每10- 20分钟可以重复一个剂量，或者增加1倍剂量，直至总量150mg。 注射拉贝洛尔时，每2-5分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓。,溶栓后血压控制方案,4、要是收缩压230mmHg，或者舒张压在121-140mmHg范围，间隔2分钟 检测1次，连续2次或2次以上时采取以下措施： 静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每10分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量150mg。注射拉贝洛尔时，每2分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓 。 或静脉推注乌拉地尔50mg，之后乌拉地尔125mg+盐水100ml持续静点。 经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kgmin）。,溶栓后血压控制方案：,5、要是舒张压140mmHg，间隔2-5分钟 检测血压1次，连续2次或2次以上时采取以下措施： 静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kgmin）。 每2-5分钟检测血压1次，注意低血压。 使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿刺部位出血降压药物引起的血压降低。,溶栓前高血压的管理 （Bp185/110）,拉贝洛尔10-20mg，静推1-2min； 如果必要，可以重复1次,尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h, 最大滴速15mg/h，直至达到目标,其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利,不要给予溶栓,如果没有达到185/110mmHg,溶栓中和溶栓后24小时内高血压的管理 （Bp185/110),拉贝洛尔10mg，静推1-2min（5-10min起效，作用持续3-5h）； 如果必要，继续静点2-8mg/min,尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h ,最大滴速15mg/h，直至达到目标值,其他药物（卡托普利（6.25mg）,硝普钠0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）,如果无效,降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg，24小时不要超过50mmHg/15%； 为了避免血压反弹，有时要延续治疗；,或,或,溶栓并发症,1、脑实质出血，发生率4-6%。 2、脑水肿。 3、再次梗塞。 4、rt-PA潜在的副作用，如诱发的血管性水肿（常见口舌）可导致部分气道梗阻。 注：rt-PA静脉溶栓的并发症多发于用药的45分钟左右，因此密切观察病情至关重要。,溶栓后症状性脑出血的处理,1、只要怀疑脑出血，即可行头CT。 2、静脉溶栓者请神经外科会诊。 3、测全血常规、凝血四项、纤维蛋白原、D-二聚体，每2小时重复1次，直至出血控制。 4、每6小时给2个单位冷冻新鲜血血浆，连续24小时。 5、给血小板4u。 6、在出血前给过肝素者，按3小时内肝素总量折算，每100u肝素，给1mg鱼精蛋白。开始给10mg缓慢注射，注意观察过敏反应，注射过快可以引起低血压，心动过缓、呼吸困难等症状。如果患者病情稳定，将余量缓慢静推，最大剂量100mg。 7、注意颅内压力升高，及时处理。 8、可给6-氨基己酸5g，入250ml生理盐水点滴1小时以上。 9、脑叶出血大于30ml或脑表面内1cm血块，考虑手术。,溶栓后出血风险评估,溶栓最可怕并发症-症状性脑出血，目前广泛用于溶栓患者的出血风险评估量表为：溶栓后出血评分（HAT）系统。HAT评分系统是一个含有三项临床指标、总分为5分的评分系统。 第一项：为既往糖尿病史或发生卒中后在进行溶栓前随机血糖11.1mmol/L。满足其中任意一项记1分。否则记0分。 第二项：为溶栓前NIHSS评分，15分记0分，15-19分记1分，20分记2分。 第三项：为可见的早期卒中CT改变，CT上没有任何早期卒中表现记0分，发现CT上1/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记1分。发现CT上1/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记2分。,溶栓后出血风险评估,三项累计值为最终的HAT得分值（0-5分） HAT的分值与颅内出血呈正相关，与症状性脑出血密切相关，而与良好功能预后呈负相关。 HAT的分值越高，颅内出血风险越大，预后越差。 注意：当HAT达到3分时，症状性颅内出血比例达到近15%（远大于NINDS研究治疗组5.9%的出血率。,疗效评价,动脉溶栓，颈动脉系统的完全再通率39%，部分再通率36%，两者加在一起为75%，静脉内溶栓再通率（47%-50%）。动脉溶栓，椎-基底动脉溶栓的完全再通率48%，部分再通率36%，共计为84%。,急性脑梗死溶栓护士工作流程,因我院住院病人相当一部分不经过门诊及急诊，而直接入住病房，或急诊由于工作量较大，未完善急诊处置，病房接诊护士接到溶栓意向指令后工作流程如下：,急性脑梗死溶栓护士工作流程,对未经急诊患者，护士站护士见到门诊或直接来院卒中患者，立即通知值班医生。 医生有溶栓意向后通知护士，接诊护士立刻快速血糖测定除外低血糖，并抽血（急诊1+2、凝血四项、血常规），测生命体征，同时开通健侧肘正中静脉通路（双通道），输生理盐水，（在医生询问病史及查体评估时同时进行），视病情准备轮椅或担架车，待医生初评后行头CT或MRI检查。,急性脑梗死溶栓护士工作流程,待家属办理住院手续后，及时电脑联网，调取住院号，派护工送检血液，建病历，准备床位及检测设备。 患者完成头CT检查（包括经急诊患者），返回病房后，需溶栓者立即入住监护室，再次开通双侧大隐静脉通路，即刻心电、血氧饱和度监测及反复血压监测（双侧血压不等时，检测高的一侧），做好记录，并准备溶栓药物。 注：这是溶栓过程重要一环，此过程至少需要2名护士同时进行，一名负责维护静脉通路，准备药品；一名负责连接监测设备，监测生命体征，重要连续血压检测，做好检测及治疗记录。,急性脑梗死溶栓护士工作流程,接到溶栓指令后再次确认血压在180/100mmHg以下，方可给药。 给药方法： 尿激酶： 100 万U -150 万U，溶于生理盐水100ml中，持续静滴30min，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。 r-tPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先用注射器抽取总剂量10%，混均静脉推注(1min)，其余90%剂量溶于生理盐水100ml中连续静滴，60min滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。（详细记录溶栓开始时间及结束时间）,急性脑梗死溶栓护士工作流程,注：r-tPA为粉针，配有溶解剂，50mg配有50ml，20mg配有20ml的溶解剂，因此剩余90%剂量的r-tPA不一定用100ml盐水，可适当减少。 一旦溶栓开始，血压稳定，这时护士负责看护静脉通道及书写监护及治疗记录，大夫负责血压测量，直至溶栓药物静点结束。,急性脑梗死溶栓护士工作流程,溶栓中密切注意病人的血压，及时与医生沟通。 血压的监测：溶栓的最初1h内1次/2-5 min，2小时内1次/10min随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。 检测血氧，使血氧饱和度在95%以上，否则面罩吸氧。 溶栓过程中做好用药（剂量及时间）及各种检测记录。 其他详见溶栓的工作的流程及注意事项。,常用量表,改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale） 美国国立卫生研究院卒中量表 （ NIH Stroke Scale，NIHSS ） 日常生活活动能力量表（Barthel Index）,2019/10/16,53,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,2019/10/16,54,2019/10/16,55,2013,2007,1. 推荐使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（ I 类，证据水平 B）。目标是在患者到达急诊室后 60 min内完成评价并k开始溶栓治疗。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室/放射科人员。卒中患者要接受仔细的临床检查，包括神经系统查体。（与以前的指南相同） 2. 推荐使用卒中量表，最好是 NIHSS（I 类，证据水平 B）。（与以前的指南相同） 3. 推荐在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（表 8）（I 类，证据水平 B）。在使用静脉 rtPA之前，血糖的测定是必须的。（对以前的指南有修订）,新增,2019/10/16,56,2019/10/16,57,2013,2007,4.推荐给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉 rtPA使用延误（I 类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订） 5. 推荐给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉 rtPA使用延误（I 类，证据水平 C）。（对以前的指南有修订） 6超早期卒中处理时，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部 X 光检查的价值不明确。如果要拍，不能延误溶栓治疗（ b 类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订）,由于卒中患者心脏病发病率高，推荐进行心电图检查（类，B级）。 新增 有急性心脏或肺部疾病的临床或其他证据的患者可能有必要进行胸部X 线检查（类，B级）,2019/10/16,58,早期诊断：脑和血管成像,2013,2009,针对未缓解患者的推荐 1. 推荐在开始任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑影像学检查（I 类，证据水平 A）。在大多数情况下，CT平扫能为急诊治疗的决策提供必要的信息（ I 类，证据水平 A）。（与以前的指南相同） 2.推荐在静脉 rtPA给药前完成 CT平扫或者 MRI，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的 CT低密度或 MRI高信号（ I 类，证据水平 A）。（对 2009年影像指南有修订） 3.在 CT上有早期缺血性改变(非明显低密度)时，无论其程度如何，推荐静脉溶栓治疗（ I 类，证据水平 A）。（对 2009年影像指南有修订） 4.如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈推荐在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉 rtPA的使用（ I 类，证据水平 A）。（对 2009年影像指南有修订）,对于发病3h内的患者，推荐在静脉应用 rtPA前进行平扫 CT或者 MRI，以排除脑出血（绝对禁忌症），并明确是否存在缺血导致的 CT低密度或 MRI高信号。 （ I 类，证据水平 A） CT早期梗死征象，无论其范围如何，均不是溶栓治疗的禁忌症（ I 类，证据水平 A）。 对于发病超过3h的患者，应在MR-DWI或者CTA-SI的基础上进行血管成像和灌注检查，特别是在打算进行机械取栓或动脉内溶栓治疗时（ I 类，证据水平 A）。,2019/10/16,59,早期诊断：脑和血管成像,2013,2009,5.静脉溶栓前，脑影像检查应当在患者到达急诊室后 45分钟之内读片，读片者是有阅读脑部 CT及 MRI经验的医生。（I 类，证据水平 c）。（对以前的指南有修订） 6.超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用 CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（b类，证据水平 B）。（对 2009年影像指南有修订） 7. CT平扫上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过 1/3大脑中动脉流域，静脉 rtPA治疗应当中止（类，证据水平 A）。（对 2009年影像指南有修订）,应由擅长脑部CT/MRI 阅片的医生解释脑成像检查的结果（级推荐，C 级证据） 越来越多的间接证据表明，甚至对核心/半暗带不匹配的相对不准确的检测，也可用于超过严格的3h时间窗接受静脉溶栓治疗的患者选择。与血管成像一起，这些成像技术可确定患者是否适合其他疗法，如机械取栓和动脉溶栓，也可作为治疗效果的一种替代指标（b类，证据水平 B） 。 CT上存在明显低密度区，特别是当低密度区超过1/3MCA供血区时，是溶栓治疗的强烈禁忌症 （ I 类，证据水平 A）。,2019/10/16,60,早期诊断：脑和血管成像,2013,2009,针对已缓解患者的推荐 1.评估疑似 TIA患者时，应常规行无创脑血管成像（I 类，证据水平 A）。（与 2009年 TIA指南相同） 2.推荐行颅内血管的 CTA或 MRA等无创脑血管成像，以排除近端颅内血管狭窄和/或闭塞（I 类，证据水平 A）。如果颅内血管狭窄 -闭塞病变有可能改变治疗方案，则必须进行这些检查。无创脑血管成像发现异常之后，需要做导管血管造影来确诊颅内血管狭窄的存在和程度。（对 2009年 TIA指南有修订） 3.出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现后 24小时内接受神经影像学评估。如果就诊延误，应尽早完成神经影像学评估。 MRI，包括 DWI，是首选的脑诊断影像学模态。如果无法做 MRI检查，应做头 CT检查（ I 类，证据水平 B）。（与 2009年 TIA指南相同）,颅内血管的无创检查，可以有效排除颅内血管狭窄（I 类，证据水平 A）。如果存在颅内血管狭窄或闭塞性疾病，治疗策略将会相应改变，因此对颅内血管进行无创性检查是合理的。如无创性检查显示异常，血管造影术可以明确血管狭窄的部位程度。,2019/10/16,61,静脉溶栓4-1,2013,2009,1. 推荐给能在缺血性卒中发病 3h内给予治疗的入选患者应用静脉 rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 A）。医生应当对照（表 10和 11）（参照 NINDS 临床试验中使用的方案）中列出的标准，确定患者是否适合溶栓。观察和治疗患者的方法见（表 12）。（与以前的指南相同） 2.适合静脉 rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在 60分钟内（I 类，证据水平 A）。（新推荐） 3. 推荐给予适合且能在卒中后34.5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄80岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何、基线NIHSS评分25、影像显示缺血损伤累及超过1/3的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。（对2009年静脉rtPA指南有修订）,推荐给予在卒中后34.5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（I 类，证据水平 B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄80岁、口服抗凝剂且INR1.7、基线NIHSS评分25，或既往有卒中史又有糖尿病史。,2019/10/16,62,2019/10/16,63,2019/10/16,64,2019/10/16,65,2019/10/16,66,静脉溶栓4-2,2013,2007,4. 如果可使用降压药安全降低患者血压（185/110mmHg)，静脉溶栓是合理的。在开始静脉 rtPA治疗前，医生应当评价血压的稳定性（类，证据水平B）。（与以前的指南相同） 5. 患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性水肿，后者可导致部分性气道梗阻（I类，证据水平B）。（对以前的指南有修订） ） 6. 卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA是合理的。（IIa 类，证据水平C）。（与以前的指南