《护理质量评价标准》.doc

优质护理服务质量评价标准项 目 检 查 内 容分值扣 分 标 准护患沟通18分接待病人1、新病人入院时护士及时接待。护士接待热情，及时做好“五测”并通知医师。4询问病人或家属，接待不及时、不热情各扣2分主动介绍2、责任护士及时向患者或家属进行入院宣教。并介绍自我、主管医师、护士长、病区环境。2询问病人或家属一项不知道扣2分3、护士长在相应的时间内到病人床前自我介绍。2健康及安全指导4、根据疾病特点给予相应的饮食指导。4询问病人或家属一项不知道扣2分5、根据疾病与病人入院评估情况给予相应的安全指导。36、介绍疾病知识、特殊治疗及检查中的注意事项。3礼仪服务10分护士着装、行为举止规范7、护理人员着装规范。3一人着装不规范扣1分，询问病人或家属“四轻”中有一项未做到扣1分8、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。3态度端正9、耐心主动解答病人提出的疑问，不训斥病人。4不能耐心解答扣2分，训斥病人扣全值护理质量60分基础护理24分10、病区安静、环境整洁、空气新鲜。2现场看，询问病人或家属，由家属独自完成扣5分；床单元有大便、血迹每床扣2分；体位错误扣2分，其它一项未做到扣1分11、床单元整洁、干燥、平整、无破损，床下无物品堆放。312、床头柜上物品摆放整齐。113、晨晚间湿式扫床，整理床单元。314、住院病人做到“三短”、“六洁”、“四无”，卧位舒适并与病情相符。515、送开水到病人床前，协助生活不能自理的病人服药、进食及生活护理。616、按时发放陪护床。217、出院后床单元严格实施终末处理，取消住院病人所有标识。2专科护理20分18、病重、病危及一级护理病人十知道。4问责任护士（病重、病危或一级护理的病人）“十知道”回答不全少一项扣2分；医嘱执行错误扣3分；无翻身卡及不能按时翻身的各扣2分，其它一项未做到扣1分19、病重、病危患者护理记录内容完整、具体；输液时有输液巡视卡，执行后护士签名及时间。220、按要求巡视病房，及时处理患者和家属提出的问题。321、按时测量生命体征，执行医嘱准确、及时、无误；护理记录及时、准确、规范；出入量记录准确、无误。322、根据医嘱正确指导患者服药。223、不能自主翻身的患者应建立翻身卡，护士按时给予翻身。324、健康指导：护士根据专科疾病特点给予相应的指导。3询问病人或家属，不了解扣全值，了解不全扣2分护理安全16分25、护理标识三统一。2现场查看，询问病人或家属，一项措施未落实扣2分；标识不统一扣1分；不知晓应急预案扣4分，知晓不全扣2分26、手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者佩戴腕带，操作时认真核对。427、两种以上管道标识清楚、保持通畅、妥善固定，记录准确无误，管道与引流袋按规范定期更换。328、各种温馨提示悬挂位置醒目，并告知病人及陪属。坠床/跌倒与压疮上报及时，护理措施到位。329、护士知晓其专科应急预案。4护理管理12分执行力30、护士知晓护理服务规范内容并落实。4护士不知晓扣全值，知晓不全扣2分；未落实扣全值，不到位扣3分科学调配人力31、排班情况：排班模式合理，实行弹性排班，护士对排班认可。3查看责任护士分管病人数是否合理，上班时间是否适合患者需要，一项不合要求扣2分，护士不认同扣1分患者满意度32、患者满意度95% 。5病人及家属投诉不满意的护士扣3分，投诉到医院的经核实扣5分 整 体 护 理 质 量 评 价 标 准项 目检 查 内 容分值扣 分 标 准护理服务及健康教育15分1、新病人入院时护士及时接待。护士接待热情，及时做好“五测”并通知医师。2不符合要求扣相应分值2、责任护士及时向患者或家属进行入院宣教；并介绍自我、主管医师、护士长、病区环境。2询问病人或家属，一床不知道扣1分3、护士长在相应的时间内到病人床前自我介绍。24、根据疾病与入院评估情况给予相应的饮食及安全指导。2询问病人或家属一项不知道扣1分5、护士根据专科疾病特点给予相应的健康指导。26、介绍疾病知识、特殊治疗及检查中的注意事项。37、耐心主动解答病人及家属提出的疑问，不训斥病人。2不符合要求扣2分护理质量50分基础护理15分8、病区安静、环境整洁、空气新鲜。1不符合要求扣相应分值9、床单元整洁、干燥、平整、无破损，床下无物品堆放。3询问病人或家属，并结合现场，一床不合格扣0.5分； 床单元有大便、血迹每床扣3分10、晨晚间湿式扫床，整理床单元。211、床头柜上物品摆放整齐。112、住院病人做到“三短”、“七洁”、“四无”；卧位舒适，并与病情相符。3一处不符合要求扣0.5分13、送开水到病人床前，协助生活不能自理的病人服药、进食及生活护理。114、按时收、发陪护床。215、出院后床单元严格实施终末处理，取消住院病人所有标识。2专科护理20分16、掌握病重、病危及一级护理病人“十知道”。4不知道扣全值；回答不全扣2分17、病重、病危患者输液时有输液巡视卡，执行后护士签名及时间；输液速度与医嘱、病情、年龄及药物性质相符。2一床一处未做到扣1分18、按要求巡视病房，及时处理患者和家属提出的问题。1不及时扣1分19、按时测量生命体征，执行医嘱准确、及时、无误。4一处不符合要求扣0.5分；医嘱执行错误扣全值20、护理记录客观、真实、及时、完整，突出专科特点，能反应患者的病情变化及观察要点；出入量记录准确、格式规范。421、动态观察病情变化，做到“五及时”（及时巡视、及时发现、及时报告、及时处理、及时记录），并有跟踪评价。222、根据医嘱正确指导患者服药。123、不能自主翻身的患者应建立翻身卡，护士按时给予翻身。2护理安全15分24、护士掌握其专科应急预案及程序。2不掌握扣2分；掌握不全扣1分25、掌握“烫伤”、“跌倒/坠床”等护理不良事件的防范措施及上报程序。226、护理标识三统一。2一床不符合要求扣0.5分27、手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者佩戴腕带，操作时认真核对。2一处不符合要求扣0.5分28、两种以上管道标识清楚、保持通畅、妥善固定，记录准确无误，管道与引流袋按规范定期更换。229、各种温馨提示悬挂位置醒目，并告知病人及陪属。坠床/跌倒与压疮评估正确，上报及时，护理措施到位。230、抢救车规范管理，抢救器械功能完好，在备用状态；备用氧气筒标识清楚。3药品过期及抢救器械不在备用状态扣全值；其他一项不合格扣1分护理管理15分护士掌 握31、护士掌握护理核心制度、岗位职责、专科护理常规及标准护理计划、分级护理标准及基础护理服务项目等内容。7不掌握扣全值，回答不全扣3分科学调配人力32、排班模式合理，人员力量搭配合理，体现分层使用，能级对应。33、医、护对科室管理认可。 5分管病人数不合理及未体现能及对应各扣2分；一人对科室管理不认可扣2分护 士行 为规 范34、护理人员着装规范35、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。3一人不规范扣2分；询问病人或家属“四轻”中有一项未做到扣1分消 毒隔 离20 分 36、严格执行消毒隔离、无菌操作原则及手卫生。4一项不符合要求扣2分37、无菌柜清洁，无菌物品放置规范，在有效期内使用。38、治疗室整洁，物品放置有序，各种容器按规范消毒灭菌，并有记录。639、吸氧管每日更换，湿化瓶清洁、每周更换2次，用毕规范消毒，湿化液每天更换。340、消毒液浓度配置正确，在有效期内使用。5消毒液过期扣5分；浓度不正确扣2分41、垃圾分类收集，符合要求。2不符合要求扣2分危重病人护理质量评价标准项目检 查 内 容分 值扣 分 标 准护理管理12分1、病危通知书下达24h内上报护理部。2一项不符合扣1分2、按医嘱严格控制陪属。23、护理标识统一。3一项不符合扣1分4、制定护理计划，上级老师或护士长修改、评价。5一项不符合扣2分基础护理32分5、危重病人不佩戴首饰及贵重物品。2一项不符合扣1分6、腕带佩戴正确，项目填写齐全、规范。4一项不符合扣1分7、床单元整洁、干燥，床下无杂物。48、卧位：正确、舒适、安全、保持肢体功能位；昏迷病人建立翻身卡；躁动病人有防护措施，必要时使用约束带。49、做好患者的生活护理，做到“三短”（头发、胡须、指、趾甲）“七洁”（面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门），“四无”（无压疮、无烫伤、无坠床、无口腔炎）。10一床未做到扣2分10、患者口腔清洁，无异味。4一床未做到扣2分11、卧床、重症患者应予定时擦浴，保持患者清洁、舒适。4病情观察及护理56分12、掌握病人“十知道”：（1）病人基本情况（2）主要诊断（3）主要病情（4）主要阳性体征及阳性检查结果（5）主要护理问题及护理措施（6）治疗措施：主要用药及目的、手术名称和日期（7）饮食（8）心理状态（9）病情变化的观察要点（10）潜在并发症。20一项不知道扣2分13、密切观察病情变化，护理措施具体，准确记录生命体征、病情变化（包括阳性指标）及出入量。8一项不符合扣2分14、静脉输液通畅，无外渗；输液巡视卡签字规范。5一项不符合扣2分15、保证呼吸道通畅，协助排痰，吸痰方法符合操作规程，保持人工气道通畅。8一项不符合扣2分16、各种引流管通畅，固定妥善，放置正确；密切观察引流情况并准确记录；两种及以上管道标识清楚。10一项不符合扣2分17、准确、及时执行医嘱，抢救物品、器械备齐、完好。5一项不合格扣2分 急救药品、物品管理评价标准项目检 查 内 容分 值扣 分 标 准抢救车50分1、抢救车外标签醒目、清洁、整齐，项目填写齐全。4一项不符合要求扣2分2、药品配备符合专科特点要求。4不符合专科要求扣4分3、药品、物品放置位置、顺序相对固定。6未按规定放置扣2分4、抢救药品数目正确，实际数量与登记一致。5一项不一致扣2分5、药品无过期、变色、浑浊及破损。10有过期药品扣全值6、碘伏按时更换，容器按时消毒灭菌。5不符合要求扣2分7、消毒、灭菌物品在有效期内。6有过期物品一项扣3分8、有专人负责，班班交接、每周查对，有记录。5不符合要求扣2分9、车内物品、药品用后及时补充，如重新贴封条并注明封车时间及姓名。5车内物品、药品少一样扣2分，无封条扣3分抢救物品50分10、抢救车备：（1）注射盘：碘伏、弯盘、止血带、棉签、砂轮。（2）一次性物品：输液器、输血器、5ml、20ml注射器。（3）手电筒（4）血压表、听诊器12一处不符合要求扣1分11、吸氧、吸痰装置消毒后干燥备用。（1）吸氧盘内备：吸氧装置、吸氧管、棉签、湿化水、胶布、氧气记录单、小药杯、弯盘等。（2）吸引盘内备：吸引装置一套、吸痰管、小药杯、灭菌用水、手套、弯盘等。12一处不符合要求扣2分12、拉舌钳、开口器、压舌板灭菌后备用。8一处不符合要求扣3分13、简易呼吸器功能完好，在备用状态。8一处不符合要求扣5分14、抢救仪器、设备有专人负责，定点放置、定期检查、定期保养、维修，保持在备用状态。10一处不符合要求扣5分 健康教育质量评价标准项目检 查 内 容分 值扣 分 标 准教育计划10分1、科室制定健康教育计划、宣传资料。5无计划、宣传资料不全各扣3分2、健康教育内容丰富，资料有专科特色，内容贴近临床。5资料无专科特点扣5分教育 形式 12分3、每月召开医患沟通座谈会，征求意见并进行健康宣教等，有记录。6医患沟通座谈会没有健康教育内容扣5分4、健康教育形式多样，患者接受两种以上形式的健康指导。6患者未接受两种教育形式扣3分教育 技巧8分5、根据患者或陪护的具体情况选择宣教内容和形式。4现场演示，一位护士叙述不清扣4分6、切合实际，通俗易懂，患者及家属易接受。4教育 内容 56分 7、主管医生、责任护士、护士长。5询问患者或家属，不知道扣3分8、病区环境及安全措施，患者勿擅自外出。6询问患者或家属，不知道扣5分9、查房、探视、用餐时间。5询问患者或家属，不知道扣2分10、发放相关疾病健康教育资料、介绍疾病相关知识。6 询问一位患者或家属不知道扣5分，知道不全扣2分11、讲解各项检查的目的、注意事项。6 询问手术患者手术相关知识的了解情况，酌情扣2-5分12、主要用药作用、副作用及注意事项。5询问患者或家属，不知道扣2分13、饮食、卧位、健康指导。6一位病人或家属不知道扣5分14、术前教育：个人卫生、心理准备、肠道准备、体位训练。术后注意事项：饮食、体位、大小便、休息、运动。8询问患者或家属，不知道扣5分，知道不全扣2分15、功能锻炼、生活指导。5询问患者或家属，不知道扣5分，知道不全扣2分16、复诊时间、地点及咨询电话。4教育效果14分17、健康教育覆盖率100%。8询问患者，若有一人从未受过任何形式的教育扣全值18、对健康教育效果有分析评价。6无健康教育效果评价分析扣全值护理安全管理质量评价标准项目检 查 内 容分值扣 分 标 准安 全警 示标 识20分1、病区走廊、卫生间有防滑警示。3一处不符合要求扣1分2、药物过敏者床旁有警示标识，并做到医嘱单、床头卡、体温单标识三统一。33、特殊用药有标识，加强巡视，适时记录。 24、注射药、内服药与外用药分开放置，标识醒目。25、跌倒、压疮高危病人有警示标识。5一位病人无标识扣2分6、腕带标识内容填写规范，佩戴部位皮肤完整、无擦伤，执行各项操作前、后，核对腕带标识。5管 道安 全10分7、管道位置正确，固定良好，符合病情及治疗需要。4一处不符合要求扣1分8、管道标识正确，有说明。29、管道引流通畅，无阻塞及受压。4特 殊患 者防 护6分10、有相应安全防护措施。3一处不符扣1分11、特殊护理措施履行告知义务。3询问病人不知晓扣全值跌 倒坠 床压 疮导 管滑 脱10分12、有评估，有记录。3一处不符合扣1分13、有预防措施。4措施不力扣2分14、护理人员知晓应急预案。3一人不知晓扣2分用 药安 全26分15、护理人员在执行抽血、输液、给药等操作前、后均做到三查七对，核对药物有效期。4一处不符扣1分16、护士在审核、打印和执行医嘱的过程中，认真核对，无打印错误、执行正确。517、护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输液速度，积极预防输液反应。418、除抢救病人外，不执行口头医嘱。319、抢救车内清洁，药品、物品按交接本配备齐全，无过期或字迹模糊现象。10有过期药品扣全值手卫生4分20、护理人员在各项操作前后，直接接触病人前后，严格按照手卫生规范，进行洗手。4一处不符扣1分不 良事 件8分21、护理不良事件有报告及处理程序，发生时报告及时，有记录，有讨论。8发生不良事件不报告扣全值，其它一处不符扣2分病 人转 运10分22、手术患者交接记录完整。3一处不符扣1分23、转科病人交接有流程，交接规范，有记录。324、急/危、重患者有专人护送。有交接程序和交接记录。4针刺伤处 理6分25、护士掌握标准预防知识。3一位护士不知晓扣1分26、有针刺伤处理流程，护士知晓3病房管理质量评价标准项目检 查 内 容分值扣 分 标 准护士素质20分1、挂牌、淡妆上岗，文明服务。4一人一处不符合要求扣相应分值2、值班者履行岗位职责，禁止睡觉、看电视。43、护理人员不准在护士站聊天、不准两人坐一张凳子，打闹嬉笑、玩游戏，不打私人电话，不看非医学书报杂志。44、文明用语规范服务，护士言行举止符合礼仪要求，手机来电设置震动提醒。做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。45、按规定着装，不佩带耳环、戒指，不穿高跟、响底鞋，头发不过肩，内衣不外露。4各室管理40分6、各室：治疗室、换药室、护士站、值班室、保管室，物品分类放置，标签醒目，定点定位。5一人一处不符合要求扣1分7、各室清洁整齐，地面、墙面、台面、水池无垢，垃圾及时处置。58、护士值班室：清洁整齐，物品摆放有序，床铺平整无多余衣物，工作服定点放置。59、治疗室：物品按规定放置，不得放私人物品。5有过期药品扣5分其它一处不符合要求扣1分10、治疗台、药品柜、冰箱内的药品，原盒（瓶）分类放置，无过期变质药品；毒麻（上锁）、抢救药品，有专人管理，有登记。511、治疗车、护理车整洁、适用、无噪音；治疗盘定时更换、清洁、消毒。5一处不符合要求扣1分12、器械柜：无菌、有菌物品分开放置，标签醒目。柜内消毒液与灭菌溶液或灭菌注射用水不得放于同一格内。513、货架：按规定分类放置，有标签。盛物品容器清洁无垢。5一处不符合要求扣0.5分病房管理40分14、床铺平整、整洁。5一处不符合要求扣0.5分15、床头柜清洁、物品摆放整齐，无多余物品。216、床下物品定点摆放整齐。217、窗帘清洁，窗台无杂物，窗帘定期清洗。418、病房、走廊、杂物间整齐无垢，痰盂定点放置，及时处置。419、厕所清洁、无垢、无味、无阻塞、无卫生死角。520、根据病情按医嘱留陪属，陪护人员不得坐、卧病床。521、患者出院后，床单位彻底消毒处理后备用。522、病区内严禁使用电炉、酒精炉、电饭锅等电器，禁止吸烟。8一处不符合要求扣5分基础护理质量评价标准项目 检 查 内 容分值扣 分 标 准病人处置妥当50分1、三短：头发短、胡须短、指（趾）甲短。6一人一处未做到扣1分发生护理并发症扣10分2、七洁：面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门。83、四无：无压疮、无烫伤、无坠床、无口腔炎。104、卧位：病人卧位正确、舒适与病情相符。65、病人排泄物及呕吐物处理及时正确。66、各种管道通畅、妥善固定；引流袋按规范更换；两种及以上管道标识清楚。87、特殊病人采取相应的安全防护措施。6床单元30分1、晨晚间湿式扫床，刷套一床一换。8一人一处未做到扣1分有血迹、呕吐物、大便各扣5分2、床单元整洁、干燥、无碎屑；床头柜整洁；床下无积物。83、床单元每周更换，污染随时更换。84、终末处置正确及时。6护理标识20分1、护理标识三统一。8一处不符合要求扣1分2、分级护理、饮食标识明确。63、安全警示标识齐全。6一级护理质量评价标准项目检 查 内 容分值扣 分 标 准观察病情15分1、每1h巡视病房，按本专科疾病护理常规要求观察和护理：包括意识、精神状况、生命体征、舒适度、体位；安全措施：管道、伤口、特殊用药有巡视、适时记录；病房环境，床单元，病人呼叫护士及时应答、有效处理。2、发现问题及时报告并妥善处理。3、熟练掌握常用仪器各项报警参数的意义及处理方法。4、护士掌握病人病情，包括诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点及主要病情变化，体现专科特点。15未按要求观察病情变化扣4分其他一项不了解扣2分治疗20分5、根据医嘱给药及时、准确，安排合理（时间、顺序、滴速等）。6、输液通畅、无外渗，危重病人输液巡视卡签字规范；留置针护理符合要求。7、正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲等），实际操作与记录相符。20输液外渗扣5分，其他一项不符合要求扣2分病情记录5分8、根据医嘱按时、准确测量生命体征，并记录。9、病危患者每班记录一次，病重患者至少每两天记录一次，病情变化时随时通知医师处理并记录。5未按要求测量或记录扣全值基础护理50分10、晨间护理：床单位清洁、整洁，面部清洁，口腔无异味。整理床单位、面部清洁、和梳头、口腔护理（B除外）6一项不符合要求扣2分11、晚间护理：床单位、面部、会阴、足部清洁，口腔无异味。整理床单位、面部清洁、口腔护理（B除外）会阴护理、足部清洁（协助B）1012、对非禁食患者协助进食水；保证进食水安全，患者家属满意。213、卧位护理：病人卧位正确，管道通畅，措施到位。协助患者翻身及有效咳嗽（1次2h）、协助床上移动（必要时）、压疮预防及护理。1014、排泄护理：皮肤清洁、感觉舒适。失禁护理（必要时）、留置尿管护理（2次日）、床上使用便器（协助B）515、床上温水擦浴（1次2-3日）：病人清洁，舒适216、其他护理：协助更衣、床上洗头、指趾甲护理（协助B）517、患者安全管理（1）危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送。（2）有相应的安全标识，标识统一（防跌倒、坠床、药物过敏、各种管道、护理级别、防压疮）并及时告知病人。（3）对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶变等），进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外。10健康指导10分18、提供护理相关的健康指导，包括入院宣教、相关检查注意事项、饮食、用药、术前术后宣教、出院指导，有记录。10未作扣5分，一项不清楚扣2分注：此一级护理检查评价标准对象是生活不能自理患者， B代表生活部分自理患者。二级护理质量评价标准项目检 查 内 容分值扣 分 标 准病情观察20分1、每2小时巡视患者，根据本专科疾病护理常规要求观察和护理：意识、精神状况、生命体征、舒适度、体位；安全措施：管道、伤口情况、特殊用药观察；病房环境，床单元，病人呼叫时护士能及时应答并有效处理。2、及时准确监测生命体征变化，发现问题及时报告并妥善处理。3、熟练掌握常用仪器各项报警参数的意义及处理方法。4、护士掌握病人病情，包括病人诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点及主要病情变化，体现专科特点。 20未按要求观察病情变化扣4分其他一项不了解扣2分治疗20分5、根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速等）6、输液通畅、无外渗，输液执行单记录清晰准确，留置针护理符合要求。7、正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）20输液外渗扣6分，其他一项不符合要求扣4分病情记录5分8、根据患者病情和医嘱，测量生命体征，并记录。9、病情变化时随时通知医师处理并记录。5未按要求测量或记录扣全值基础护理45分10、晨间护理：床单元，协助面部清洁和梳头。6一项不符合要求扣2分11、晚间护理：床单元整洁、协助面部、会阴、足部护理。1012、对非禁食患者协助进食水，患者家属满意。213、卧位护理：病人卧位正确，管道通畅，协助患者翻身、有效咳嗽，必要时协助床上移动，压疮预防及护理。614、排泄护理：皮肤清洁、失禁护理（必要时）、床上使用便器（必要时）、留置尿管护理（2次日）415、协助沐浴或擦浴：病人清洁、舒适。216、其他护理：需要时协助更衣、床上洗头，协助指趾甲护理517、患者安全管理（患者生活完全自理）（1）行动不便病人外出检查有专人护送。（2）有相应的安全标识，标识统一（防跌倒、药物过敏、各种管道、护理级别、防压疮）并及时告知病人。（3）对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向等），进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外。10健康指导10分18、提供护理相关的健康指导，包括入院宣教、相关检查注意事项、饮食、用药、术前、术后宣教、出院指导，有记录。10未做扣5分，一项不清楚扣2分注：此二级护理检查评价标准对象是生活部分不能自理患者，生活完全自理患者需做的基础护理项目为整理床单位（2次日）和患者安全管理。三级护理质量评价标准项目检 查 内 容分 值扣 分 标 准病情观察20分1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、 病情变化随时通知医师处理并记录。20未按要求观察病情变化扣10分未按要求记录一项扣5分治疗30分3、根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。4、输液通畅、无外渗，输液执行单记录清晰准确，留置针护理符合要求。5、正确实施各种治疗。30输液外渗扣10分其他一项不符合要求扣5分病情记录15分6、根据患者病情和医嘱，测量生命体征，并记录15未按要求测量或记录扣5分基础护理15分7、整理床单元，符合要求。5未按要求实施基础护理扣10分，其它一项不符合要求扣3分8、患者安全管理。（1）患者不可私自外出，外出履行请假手续。（2）有相应的安全标识，（防跌倒、药物过敏）并及时告知病人。（3）对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向等），进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外。10健康指导20分9、提供护理相关的健康指导，包括入院宣教，相关检查注意事项，饮食、用药、术前术后宣教、出院指导，有记录。20未做扣5分，不到位扣2分 院感质量管理评价标准（护理部分）项目检 查 内 容分值扣 分 标 准无菌操作30分1、无菌操作前洗手，戴口罩，做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒。 5抽查护士，一位操作不符合要求扣1分2、护士指甲短，掌握正确的洗手方法。5一位护士不会洗手扣全值3、注射做到一人一针一消毒。4一项不符合要求扣2分4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2小时，启封抽吸的溶媒有效时间24小时。55、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车备快速手消毒剂。6一项不符合要求扣1分6、各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程。5无菌物品管理35分7、无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰。15一项不符合要求扣1分8、无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，标识清晰。9、碘酊、酒精密闭保存，容器每周灭菌2次。10、无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期，化学指示带（封在开口处）及签名或工号。20无菌物品过期扣5分，其它一项不符合要求扣1分11、一次性无菌物品集中定点放置、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好。12、储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期24小时。13、无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒二次，采用干镊筒有启用时间，有效时间4小时。消毒隔离35分14、治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚，物品放置有序。5特殊感染的物品处置不规范扣5分，其它一项不符合要求扣2分15、吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器每天消毒，用毕终末消毒，湿化液每天更换。616、各种消毒液标识清晰，物品浸泡时间符合要求。417、床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子。518、污被、污物规范放置，不落地。419、特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明并密闭运送。620、医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、处置。5 一般洗手（卫生洗手）质量评价标准项目检 查 内 容分值扣 分 标 准基本要求15分1、流动自来水及水池设备。2、洗手液、速干手消毒剂、干纸巾。3、速干手消毒剂无过期。15一项不符合要求扣3分 洗手指征（口述）30分4、接触患者周围环境及物品后；直接接触患者前后；从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。5、进行无菌操作、处理清洁及无菌物品之前。6、穿脱隔离衣前后，摘手套后。7、接触患者粘膜、破损皮肤和伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。8、处理污染物品后。9、配制药物或配餐前。30一项不知道扣2分洗手要点45分10、在流动水下，使双手充分淋湿。11、取适量洗手液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。12、掌心相对，手指并拢，相互揉搓。13、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。14、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。15、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。16、将一手五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，进行交换。17、一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行。18、一手握住另一手腕部旋转揉搓，交换进行。45一项执行不符合要求扣3分19、揉搓双手至少15秒，每个步骤不少于5次，清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。10揉搓时间不足、次数不够、揉搓方式不对各扣5分20、流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾彻底擦干双手。21、如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭龙头。10一项未执行扣2分知识提问10分22、目的及注意事项。23、手卫生效果监测指标。10一项不知道2分ICU护理质量评价标准项目检 查 内 容分值扣 分 标 准护理管理15分1、护理人员着装规范、态度热情、礼貌待人，不打私人电话聊天。1一人不符合要求扣0.5分2、排班模式合理，实行弹性排班，体现能级对应，护士对排班认可。2不符合要求扣1分3、护士长工作计划性强，能按持续质量改进方法科学管理并指导护士完成ICU护理工作。3未按持续质量改进科学管理扣2分4、各类人员职责明确，各岗位工作流程合理，护士知晓。4、 5、病区管理制度齐全，护士掌握医院及科室的规章制度、操作规程、专科疾病护理常规及标准护理计划等。6、知晓本科的应急预案及程序。7、护士知晓基础护理服务项目。4一位护士不知晓扣2分；知晓不全扣缺一项扣0.5分8、严格执行探视制度；及时宣教探视时间，探视时能耐心解答患者家属提出的问题。3不能耐心解答扣3分；其他一项不符合要求扣1分9、有各级护士培训计划、培训内容、考核等。2一项不合格扣0.5分护理质量45分基础护理20分10、病区安静、环境整洁、空气新鲜。2不合格扣0.5分11、床单元清洁、干燥、平整，用物放置合理；晨晚间湿式扫床。6床单元有大便、血迹、呕吐物，每床扣2分12、住院患者应做到“三短”、“七洁”、“四无”。4一项不达标扣1分13、卧位舒适并与病情相符，必要时协助患者床上移动；不能自行翻身的应按时翻身。214、协助患者有效咳痰，手法正确。2手法不正确扣1分15、保护患者隐私，特殊操作或护理时注意遮挡及保暖。2不符合要求扣1分16、出院后床单元严格实施终末处理，取消病人所有标识。2不合格一床扣0.5分专科护理25分17、评估病人及时、准确，能按照“十知道”程序了解病情。8不知道扣5分，少一项扣1分18、执行医嘱准确、无误；准确记录出入量，格式规范。3执行错误扣4分；其他一项不符合扣1分19、护理记录客观、真实、准确、及时、完整。突出专科特点，反应患者的病情变化及观察要点。2一处不符合要求扣1分20、动态观察病情变化，做到“五及时”（及时巡视、及时发现、及时报告、及时处理、及时记录）并有跟踪评价。21、护士按计划给患者或家属做健康指导；做好手术、特殊检查及治疗前宣教。3一位患者或家属不知晓扣2分，知晓不全扣1分22、各种治疗（如雾化、鼻饲、换药等）、护理准确、及时，用药正确，安排合理，注射泵用药标识清楚。2一处不符合要求扣1分23、两种以上管道标识清楚、保持通畅、妥善固定，记录准确，管道与引流袋按规范定期更换。219、 24、呼吸机管路保持通畅，参数及模式正确。如无 25、无体位改变的禁忌症，机械通气患者抬高床头大于30，避免误吸。26、掌握监护技术（监护仪、呼吸机、CPR、吸痰、简易呼吸囊等）的操作规程，能识别仪器的故障并及时处理。24、 27、根据病情或医嘱准确检测各项观察指标，如有异常及时通知医师并采取相应护理措施。5不掌握监护技术扣5分，不熟悉扣3分；其他一项不符合要求扣2分护理安全20分28、掌握“烫伤”、“跌倒”、“坠床”等护理不良事件的防范措施与上报程序及专科应急预案。5不知晓不良事件上报程序扣3分，知晓不全扣2分29、根据患者需要使用安全防护工具（约束带等），无护理并发症（压疮、坠床、烫伤、口腔炎），难免压疮除外。4发生护理并发症扣全值30、住院患者应佩戴腕带，操作时认真核对。6一项不符合要求扣2分31、压疮高危患者上报及时，措施到位，动态评估正确。32、根据医嘱，合理用氧。33、有过敏史者，在病历、床头牌上醒目标识。34、患者外出检查或转科有专人陪同，备相应急救用物。35、输液巡视卡签字规范，输液速度与医嘱、病情、年龄、药物性质相符。36、有压疮及意外脱管登记资料，有总结及持续改进措施。37、抢救车规范管理。38、各种抢救器械（除颤仪、呼吸机、吸氧、吸痰等装置）有专人负责管理，性能完好，在备用状态；备用氧气筒标识清楚。10抢救药品过期及抢救器械不在备用状态各扣全值消毒隔离20分39、严格执行消毒隔离及探视制度。未经医护人员同意，非工作人员不得随意入室。3一项不符合要求扣2分40、严格无菌操作，执行手卫生。4一项不规范扣1分41、无菌柜清洁，无菌物品放置规范，在有效期内使用。42、治疗室整洁，物品放置有序，各种容器按规范消毒灭菌，并有记录。8一项不符合要求扣2分。43、呼吸机管道每次使用后及时消毒，连续使用的呼吸机管道每周清洁消毒一次，如有污染随时更换。44、吸氧管每日更换，湿化瓶清洁、每周更换2次，用毕规范消毒，湿化液每天更换。45、垃圾分类收集，符合要求。46、消毒液浓度配置正确，在有效期内使用。5消毒液过期扣5分；浓度不够扣3分 消毒供应中心护理质量评价标准项目检 查 内 容分值扣 分 标 准护理管理20分1、布局合理、分区明确，标识清楚，室内干净、整洁、通风；墙面无污染、地面无水渍.2一项不合格扣0.5分2、人流由洁到污，物流由污到洁，不得交叉逆行，空气流由洁到污、保持一定的压差。13、工作人员应按不同区域要求规范着装，不戴首饰。2一人不符合要求扣2分4、工作人员应正确掌握器械清洗、消毒、灭菌技术操作规程，接受CSSD专业知识与技能培训，持证上岗；消毒员必须经过省市级特种设备操作技能培训，持证上岗 。4一人不掌握或不符合要求扣2分5、掌握各班流程、岗位职责及专科应急预案、医院及科室的规章制度。3一人不掌握扣2分，掌握不全扣1分6、护士应掌握规范手卫生。2洗手不规范扣2分7、软件书写规范，并有实质性内容。每月有临床科室对消毒供应中心的满意度评价，有持续质量改进措施。4一项不规范扣1分满意度低于90分扣全值8、卫生用具标识明确、分区使用、悬挂晾干。2不符合要求扣2分质量监测25分9、各区域必须有护士对器械清洗、消毒、灭菌进行质量控制。2一项不合格扣相应分值10、清洗质量监测：日常监测每天进行，定期监测每周进行，有记录；护士长每月至少抽查2个待灭菌包内器械的清洗质量。611、消毒质量监测：记录湿热消毒的温度和时间，化学消毒剂的浓度、温度和时间。612、灭菌质量监测：物理监测每锅进行，化学监测每包进行，每锅做批量监测；生物监测（压力蒸汽灭菌每周进行，过氧化氢等离子灭菌每日进行，灭菌植入物应每批次进行），压力蒸汽灭菌器每天运行前空载进行B-D试验，各种检查有记录。813、消毒机、紫外线按规范进行空气消毒，紫外线灯管每周用95%酒精擦拭，有记录。 3污染区20分14、采用密闭方式回收污染物品，回收车及工具一用一清洗/消毒，并干燥备用，回收的物品分类。 3一项不合格扣相应分值15、特殊污染器械、物品处理程序应符合规范要求。 216、根据器械材质、精密度进行分类放置；生锈器械必须除锈。 317、严格执行清洗步骤：手工清洗按流动水冲洗-酶清洁剂洗涤-水温40漂洗-蒸馏水终末漂洗的顺序进行。418、清洗后的器械必须进行消毒、润滑处理，方法正确，不得使用非水溶性产品润滑器械。219、采用干燥设备进行干燥处理，不得采用自然晾干方式干燥。 220、各种消毒剂、清洗剂、润滑剂配制方法正确，在有效期内使用。 4检查包装灭菌20分21、包装前必须进行清洗检查：器械表面及轴节、齿牙、管腔洁净，无残留物。3一项不合格扣相应分值22、性能检查：器械关节灵活，功能完好；锐器锋利；橡胶类物品不老化；玻璃类物品无裂痕。323、所有包装材料符合规范，无破损；开放式储槽不得用于灭菌物品的包装。324、器械与敷料应分室包装；包内物品齐全、摆放有序；包内、外有化学指示物。225、使用化学胶带封包，