入院记录-新版.doc

内科入院记录姓名性别年龄民族婚姻状况职业出生地入院时间2014年01月12日 08:10:12记录时间2014年01月12日 08:10:12病史陈述者本人主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。心慌，胸闷，头晕，口苦，上腹部不适十10多天现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。n 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 n 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 n 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 n 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 n 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。患者10天前因受凉及生气后出现心慌，胸闷，头晕时无耳鸣视物旋转，乏力，口苦，上腹部不适，叹气，夜间休息尚可，饮食尚可，二便正常；今日前来我院就诊，拟“胆囊炎，冠心病”收住，病程中无发热盗汗。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。既往史：平常健康状况：一般疾病史：有：高血压6年，冠心病1年。传染病史：无预防接种史：无预防接种药品/手术外伤史：手术：无外伤：无输血史：无输血反应：无药物过敏史：无过敏药物名称：/个人史：经常居留地固镇寄生虫疫水接触史无吸烟史：无戒烟：/饮酒史：无戒酒：/其他/婚育史：结婚年龄19岁妊娠4次足月产4次流产0次早产0次配偶健康状况：健康其他/月经史：初潮年龄17岁经期7天周期28天末次月经2014年01月05日绝经时间 / 其他/家族史：无内科入院记录（二）姓名赵素娥科别内科病区内科床号03住院号1402303体格检查T36.2P65次/分R19次/分BP160/100mmHg（kPa）一般情况：发育：正常营养：中等面容：慢性病容表情：淡漠体位：自动体位神智：清楚配合检查：合作其他/皮肤黏膜：色泽：正常皮疹：无皮下出血：无毛发分布：正常皮肤温度：正常皮肤弹性：正常水肿：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他/淋巴结：浅表淋巴结肿大：无头部：头颅大小：正常畸形：无其他/眼：眼睑：正常结膜：正常巩膜黄染：无角膜：正常瞳孔：等大等圆瞳孔对光反射：正常其他/耳：耳廓：正常外耳道异常分泌物：无乳突出压痛：无听力障碍：无其他/鼻：鼻翼扇动：无异常分泌物：无鼻窦压痛：无口腔：唇：异常：紫绀粘膜：正常舌：正常齿：正常扁桃体：正常咽：异常：充血其他/内科入院记录（三）姓名赵素娥科别内科病区内科床号03住院号1402303颈部：颈项强直：无颈静脉：正常颈静脉回流征：阴性气管：居中甲状腺：正常胸部：胸部：正常胸骨压痛：无乳房：正常其他/肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜摩擦感：无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：异常：粗啰音：无语音传导：正常胸膜摩擦音：无其他/心：视诊：心尖搏动：正常剑突下搏动：无心尖搏动位置：正常触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心脏相对浊音界：正常右（cm）肋间左（cm）/23.53436/9 （前正中线距锁骨中线9cm）听诊：心率65次/分心律：整齐心音：异常：低P2 A2附加心音：无杂音：无心包摩擦音：无其他/周围血管征：无内科入院记录（四）姓名赵素娥科别内科病区内科床号03住院号1402303腹部：视诊：外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无手术瘢痕：无触诊：全腹柔软压痛：无反跳痛：无腹部包块：无肝脏：未触及胆囊：未触及Murphy征：阴性脾脏：未触及肾脏：未触及叩诊：肝浊音界：存在肝上界位于右锁骨中线 5肋间叩痛：无移动性浊音：阴性听诊：肠鸣音：正常气过水声：无其他：/直肠肛门：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常其他/神经系统：生理反射存在，病理反射未引出辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）辅助检查：彩超：脂肪肝，胆囊壁欠光滑2014-1-10本院。心电图：窦性心律，ST轻度变化2014-1-12本院。内科入院记录（五）姓名赵素娥科别内科病区内科床号03住院号1402303专科情况心慌，胸闷，头晕，口苦，上腹部不适十多天；T36.2 P65次/分 R19次/分 BP160/100mmhg神清，发育正常，营养中等，步入病房，对答切题。耳畅，鼻畅。口唇紫绀，咽充血，扁桃体正常。颈软，无抵抗，甲状腺未及肿大，浅表淋巴结未及，气管居中，双肺呼吸音粗。心率65次/分，律齐，心音低。腹软，肝脾肋下未及，剑突下压痛(-)。肠鸣音正常