跟着病例学ICASPPT课件.ppt

1,跟着病例学ICAS,2,在中国，颅内动脉粥样硬化性狭窄已成为卒中的重要病因,Standard of practice: endovascular treatment of intracranial atherosclerosis J NeuroIntervent Surg 2012;4:397406.,3,2019/10/14,山东大学齐鲁医院脑血管科,3,4,研究结果已于2011年发布在新英格兰医学杂志，研究在随机入选451例患者时提前结束，因PTAS组30天卒中发生或死亡率显著高于药物治疗组(14.7% vs 5.8%),N Engl J Med. 2011; 365: 993-1003.,（月）,研究结束时平均随访11.9个月,SAMMPRIS告诉我们了什么？,5,Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial。 Lancet 2014; 383: 33341,The final results of SAMMPRIS,6,Intracranial Stenosis: Impact of Randomized Trials on Treatment Preferences of US Neurologists and Neurointerventionists Cerebrovasc Dis 2014;37:203211,SAMMPRIS带来了什么呢？,7,SAMMPRIS带来了什么呢？,Intracranial Stenosis: Impact of Randomized Trials on Treatment Preferences of US Neurologists and Neurointerventionists Cerebrovasc Dis 2014;37:203211,8,入组后30天内，PTAS组的33名卒中病人中，25例发生在手术后1天内，8例发生在手术后26天内,10例为脑出血性卒中。33例卒中发生在25个研究中心。,2019/10/14,山东大学齐鲁医院脑血管科,8,山东大学齐鲁医院脑血管科,9,2019/10/14,山东大学齐鲁医院脑血管科,9,山东大学齐鲁医院脑血管科,10,严格评估后： 对颅内血管狭窄治疗 斑块治疗 ？,11,Summary of endovascular stenting series for the treatment of intracranial atherosclerosis published after SAMMPRIS.,山东大学齐鲁医院脑血管科,12,SAMMPRIS后时代的ICAS （Step By Step fellow Cases ）,术前评估 强化药物治疗 术前准备及围手术期处理 术中规范精细的操作和判断处理 术后的随访，为中国的循证做准备,2019/10/14,山东大学齐鲁医院脑血管科,12,山东大学齐鲁医院脑血管科,13,术前评估,14,SAMMPRIS后美国FDA仅批准Wingspan用于年龄2280岁、符合以下4项标准的患者：,1）尽管接受了积极药物治疗，仍发生2次卒中； 2）最近1次卒中距计划使用Wingspan系统治疗的时间超过7天； 3）狭窄程度介于70%99%(由于与复发性卒中相关的颅内动脉粥样硬化)； 4）前一次卒中后恢复良好，部分定义为采用Wingspan系统治疗前的改良Rankin评分3分。,山东大学齐鲁医院脑血管科,15,症状性颅内动脉狭窄不同 疗法的随机对照研究,1. 年龄30-75岁；另外，30-49岁患者，提示此年龄群患者症状性颅内动脉狭窄为动脉粥样硬化性： 单侧或双侧颅内动脉狭窄，狭窄程度70，诊断方式包括TCD、CTA、MRA，但最终的诊断标准为DSA； 3. 既往12个月内曾有与狭窄相关的缺血性脑血管病发作（包括脑梗死或一过性脑缺血发作），责任血管包括颈内动脉颅内段、大脑中动脉（M1）、椎动脉颅内段或基底动脉； 4. MRI证实有穿支以外的梗塞，包括皮层终末支梗塞和血流动力 学障碍的梗塞； 5. 手术时间距离最近一次脑卒中发作后相关并发症及急性期治疗间隔3周以上； 6. 磁共振弥散加权成像（DWI）上排除新鲜梗塞； 7. CT或MRI排除大面积脑梗死（梗死灶1/2大脑中动脉供血区域）、脑内出血、硬膜下或硬膜外出血、颅内肿瘤； 8. 功能状态好，生活能够自理（mRS计分0-2分）； 9. 依据血管造影，病变血管的正常管径应在24.5mm之间，病变长度不大于14mm； 10. 女性病人，非妊娠状态，过去18个月内月经正常。,山东大学齐鲁医院脑血管科,16,逢山开路，遇水架桥？,对颅内血管狭窄治疗 斑块治疗 !,17,symptomatic ICAD caused by hypoperfusion combined with poor collateral,18,CT灌注CTP,山东大学齐鲁医院脑血管科,19,强化药物治疗 SAMMPRIS做了什么呢？,Aggressive medical treatment aspirin (325 mg per day) clopidogrel (75 mg per day)for 90 days the primary risk factors (targeting SBP lowerthan 140 mm Hg (130 mm Hg if diabetic) and LDL-Clower than 181 mmol/L）, secondary risk factors (diabetes, non-high-density lipoprotein cholesterol, smoking, weight, exercise) with the help of a lifestyle modification programme。 We provided aspirin, clopidogrel, one drug from each major class of antihypertensive agents, and rosuvastatin.,20,术前准备及围手术期处理,术前3-5天必须开始使用强抗血小板制剂，氯吡格雷75mg、阿司匹林300mg口服；同时服用他汀类药物。 手术当日禁食，但不停用抗血小板、降压药物，停用降糖药。提前停用二甲双胍。 全麻，肝素化，心电血压监护，术中尼莫通微量泵注入。 术后24-48小时内严格控制血压，围术期血压维持在120/80 mmHg以下。 若术后出现NIHSS或mRs确认的新的神经功能缺损或神经系统症状的变化，需要使用CT必要时MRI评价出血或缺血并发症，并及时给予相应治疗。 术后拔除动脉鞘后常规给予低分子肝素皮下注射抗凝72小时。 术后给予氯吡格雷75mg、阿司匹林300mg/100mg维持3月，之后单用阿司匹林100mg维持终生；同时服用他汀类药物。 辅助药物治疗：该类患者多合并多年的高血压、糖尿病、高脂血症等，应予以对应的药物治疗。,山东大学齐鲁医院脑血管科,21,术中规范精细的操作和判断处理,全麻， 经股动脉穿刺置入6F血管鞘。 导引导管放置于病变近端的动脉，在提供足够的支撑同时便于支架系统的传送； 使用导引导管行病变侧造影，选择合适的工作角度，判断使用支架的品种、型号、长度。 在路图引导下，使用适当的微导丝通过病变节段到达病变以远，沿微导丝输送支架系统，释放支架，推出传送装置， 使用导引导管再次行血管造影，测量可能存在的残余狭窄并予以记录。 全麻清醒后返回病房。,山东大学齐鲁医院脑血管科,22,Angioplasty alone Balloon mounted stents Drug eluting stents Self-expanding stents,Angioplasty and Stenting of ICAD,23,24,幸福的家庭大体是一样的，不幸的各有各的不幸。,25,Guiding 的到位是成功的第一步关键,山东大学齐鲁医院脑血管科,26,Neuron 软Guiding,山东大学齐鲁医院脑血管科,27,Neuron 软Guiding的应用,28,29,Guiding远端强力支撑,山东大学齐鲁医院脑血管科,30,31,Guiding无法通过,6FGuiding无法支撑,32,8FGuiding+泥鳅导丝,Transcent导丝2.0*9gateway球囊扩张,33,2019/10/14,山东大学齐鲁医院脑血管科,33,注意手术的入路,L-CCA,山东大学齐鲁医院脑血管科,34,2019/10/14,山东大学齐鲁医院脑血管科,34,山东大学齐鲁医院脑血管科,35,2019/10/14,山东大学齐鲁医院脑血管科,35,山东大学齐鲁医院脑血管科,36,患者女性，65岁，于2013.4.21入院 2个月前发作性言语不清、右手抖动、右下肢无力，持续约1个小时缓解。 1个月前上述症状再次发作，持续约半个小时缓解。 神经系统查体：无阳性体征。,支撑导丝的选择和操作,山东大学齐鲁医院脑血管科,37,2013.2.24,38,2013.2.24,山东大学齐鲁医院脑血管科,39,复查CTA,40,2013.4.25-DSA,山东大学齐鲁医院脑血管科,41,山东大学齐鲁医院脑血管科,42,2013.5.6-扩张成形术,山东大学齐鲁医院脑血管科,43,山东大学齐鲁医院脑血管科,44,1.515mm gateway球囊,山东大学齐鲁医院脑血管科,45,2.015mm gateway球囊,山东大学齐鲁医院脑血管科,46,2019/10/14,山东大学齐鲁医院脑血管科,46,患者刘XX,因发作性头晕1周，于2012年7月14日入院。 头晕非旋转性，每次持续约2-3小时缓解。无言语不清，无恶心呕吐，无视物重影。 在外院颅脑MRI+MRA：左侧枕叶软化灶、基底动脉重度狭窄。 既往高血压病50年、脑梗死病史6年，糖尿病史2年。 有少量吸烟饮酒嗜好。,支撑导丝的选择和操作,47,DSA, Jul,2012 L-VA,山东大学齐鲁医院脑血管科,48,2019/10/14,山东大学齐鲁医院脑血管科,48,DSA, R-VA,49,Gateway 球囊 2.5*9mm,50,Wingspan stent 3.5*9mm,51,Wingspan stent 4.0*9mm,52,微导管尿激酶60万单位静脉注入。,53,山东大学齐鲁医院脑血管科,54,55,56,57,CT After stenting,58,CT After 3 days,59,2019/10/14,山东大学齐鲁医院脑血管科,59,判断使用支架的品种、型号、长度,APOLLO？ WINDSPAN？,山东大学齐鲁医院脑血管科,60,根据IAS的部位(Location)、形态学（Morphology)、路径(Access)分型,即LMA分型，来综合考虑手术中器材的选择。,Mori 分型： A型病变:长度 10mm,严重成角病变伴有近, , 端路径明显迂曲,或闭塞时间大于3个月 部位分型:A型部位(分叉前病变)、B 型部位(分叉后病变)、C型部位(跨分叉病变,但边支开口不狭窄)、D型部位(跨分叉病变且边支开口狭窄)、E型部位(仅边支开口狭窄)、F型部位(分叉前狭窄伴小边支开口狭窄)和N型部位(非分叉处狭窄)。 路径分型:型路径(轻度迂曲、管壁光滑)、型路径(中等度迂曲、管壁不光滑)和型路径(严重迂曲),山东大学齐鲁医院脑血管科,61,球扩支架,62,63,自膨式支架,64,球囊扩张,65,66,判断狭窄病变的性质,患者张XX，女，51岁，因“反应迟钝，记忆力减退，言语不清1月余”于2014年5月1日入院。当地药物治疗效果欠佳，并有发作性言语不清加重，伴右手精细动作不灵。 既往高血压病史20年，冠心病2年，糖尿病1年 查体：无明显神经科体征。 当地颈动脉彩超：1、动脉硬化多发附壁斑块；2左侧颈总动脉中段官腔增粗；3、右侧锁骨下动脉重度狭窄、左锁骨下动脉狭窄。 TCD：脑动脉血管顺应性下降，左侧锁骨下动脉重度狭窄、右侧锁骨下动脉重度狭窄，并盗血。,山东大学齐鲁医院脑血管科,67,68,山东大学齐鲁医院脑血管科,69,70,R-CCA,71,72,73,74,75,高分辨MRI提示L-MCA狭窄处为动脉粥样斑块。,76,77,78,导丝小心通过狭窄段,79,路图下Transend导丝，2.25*9mmgateway球囊,