肉芽肿性乳腺炎中医药治疗难点与对策PPT课件.ppt

中医治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎的难点与对策,肉芽肿性小叶性乳腺炎,肉芽肿性小叶性乳腺炎(Granulomatous lobular mastitis GLM),又称特发性肉芽肿性乳腺炎（IGM）、慢性肉芽肿性乳腺炎。 临床表现： 常见于育龄期女性，多数为已婚、经产妇女； 根据临床特点可分为： 结节肿块型（单纯结节肿块型、结节肿块化热型） 脓肿窦道型 混合复杂型 根据疾病缓急可分为： 急性进展期 慢性迁延期,治疗现状,“同病异治”,IGM,皮质激素治疗,局部封闭治疗,抗结核治疗,手术治疗,抗生素治疗,中医综合疗法,治疗现状中医综合疗法,肉芽肿性小叶性乳腺炎：根据其初期以结节或肿块为主，中期肉腐成脓，后期破溃流脓渐成窦道的临床特点的，属中医外科疮疡、乳痈的范畴。成脓、溃破、窦道占据病程的主要时期。,整体辩证,局部辩证,内治,外治,病因治疗,对症治疗,治标,治本,中医综合疗法采用外用药物、外治操作等方法，直接作用于病灶，具有见效快、疗程短的优势。,治疗原则：四个结合,祛邪是中医治疗乳痈的关键 乳痈的邪主要体现在脓腐及瘀血 顽腐要去尽、瘀血不残留 中医外治法可达到清热解毒、化腐引流等袪邪效果。,治疗现状中医综合疗法,化腐：未熟透的炎性坏死组织，通过外用药物使之更好、更快地化成液性脓腐，更易排出。 引流：脓成后通过合理的引导排出，使脓邪速去，并可以更好地保护组织，保留乳房功能。 “消炎”（清热解毒）：邪毒蕴而化热，热盛肉腐而成脓，外用清热解毒药物可以起到清热解毒、消肿软坚、利湿消肿的作用。,治疗现状中医综合疗法,祛邪三大特色疗法,中医外治法 提脓祛腐法：能使疮疡内蓄之脓毒尽早排除，腐肉迅速脱落，适用于外疡溃破之初。,元代齐德之外科精义说：“盖疮疽脓溃烂之时，头小未破，疮口未开或毒气未出所以立追蚀之方法，使毒气外泄而不内攻，恶肉易去，好肉易生也。”,明代陈实功在外科正宗中详细记载了提脓祛腐的主药升丹的配方、制法、作用及使用方法。,治疗现状中医综合疗法,治疗现状中医综合疗法,林毅教授提倡以外治为主、内治为辅的中医综合疗法 外治：根据“祛腐生肌”理论创立“提脓祛腐”为主的综合外治法。,急性进展期,单纯肿块型,肿块化热型,脓肿/窦道型,慢性迁延期,“提脓祛腐”为主 综合外治法,缩短病程，促进愈合,中医治疗GLM的难点,1.如何选择祛腐引流的方法？ 2.如何设计祛腐引流窦道路径？ 3.混合复杂性GM的治疗 4.愈合过程中病灶反复的处理 5.外治法疼痛的处理 6.外治法出血的处理,难点之一：如何选择祛腐引流的方法？,林老常用外治法： 火针洞式烙口引流 切开引流 提脓药捻祛腐引流 搔刮祛腐 棉捻祛腐 土黄连纱条引流,多法并用，共奏良效,难点之一：如何选择祛腐引流的方法？,中医外治常用的药物及器械：,火针洞式烙口引流,相对于切开引流术，具有创口小、窦道引流通畅等优点，适用于乳腺深部脓肿或多房脓肿。 明代针灸聚英云：“火针者，宜破痈 毒发背，溃脓在内，外皮无头者，但按肿软不坚者以溃脓。” 清代外科医镜在流注治验篇中记有“ 以火针当头刺破，升丹纸捻引流，十数日收功”。,电火针洞式烙口引流术,难点之一：如何选择祛腐引流的方法？,火针洞式烙口引流,难点之一：如何选择祛腐引流的方法？,深部脓肿,多房脓肿间隔较厚,切开引流 适用于乳腺浅部脓肿，或有火针操作限制者。,切开引流术,超声引导下探针穿刺引流,难点之一：如何选择祛腐引流的方法？,提脓药捻祛腐引流 适用于脓成未透，或脓溃后仍有坏死组织未能液化排出者。,提脓祛腐,提脓祛腐后引流,难点之一：如何选择祛腐引流的方法？,搔刮祛腐 适用于脓腔、窦道形成，而脓腐未尽者。,脓腔窦道内附着的脓腐组织,搔刮祛腐,难点之一：如何选择祛腐引流的方法？,棉捻祛腐 适用于残留脓腐、瘀血的清除，避免形成假性愈合，易致复发。,脓腔窦道内残留的坏死组织及瘀血,难点之一：如何选择祛腐引流的方法？,窦道内脓腐已脱落，但引流不通畅,土黄连纱条引流 适用于脓腔内脓腐基本消除，但创面仍水肿者。土黄连纱条可达消炎，促进生肌收口。,土黄连纱条引流,难点之一：如何选择祛腐引流的方法？,土黄连液 抗炎：抑制细胞周期；阻断炎性因子表达； 生肌：促进血管新生；促进成纤维细胞增殖、移动；促进胶原合成； 抗菌：金葡菌（+）大肠杆菌（+）粪肠球菌（+）肺炎克雷伯菌（+）。,难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？,外科医师治疗痈疮当善于引流，而不是任其自流,难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？,林老总结的引流方法及技巧： 1.低垂位开口，顺势而下； 2.多发脓肿者，选择能兼顾各个脓腔引流的位置； 3.依靠超声探查定位，标记脓腔分布及引流窦道的设计； 4.根据病情变化及引流效果可增加引流窦道，不舍近求远；,有脓即当针，宜熟不宜生，脓口宜顺下，排脓见血停,难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？,引流窦道的路径设计： 通过触诊及彩超结合，了解脓腔的数目、分布、成脓程度等信息。,简单的脓腔 可选择低垂位开口，或离皮肤最近处。,难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？,对于复杂的多房脓腔的几点建议： 1.在超声引导定位下，选择能兼顾各个脓腔引流的位置 2.充分利用已经形成的脓腔及窦道，减少组织的损伤 3.无需舍近求远，根据病情变化可另外开口； 4.深部脓腔或范围较大者，可贯通对流。,难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？,体位选择对引流路径的影响：,平卧位,难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？,体位选择对引流路径的影响：,对侧卧位,多期并存者，治当多法并举，以提脓祛腐为主，见好就收，缩短病程。,难点之三：混合复杂型GLM的治疗,如何辨“好”： “排脓见血停”、辨创口的阴阳 对于多发病灶，先脓尽者先收口,选择引流切口时，可考虑“一口多法”，在同一引流口内，根据病灶的病情不同，部分窦道提脓祛腐，部分窦道祛腐生肌。,难点之三：混合复杂型GLM的治疗,一口多法并举,病灶范围较大，远端未能及时有效的清创时，可考虑在远端局部增加小开口，并可形成对口引流的效果。,难点之三：混合复杂型GLM的治疗,对口引流,远端病灶另取切口,临床表现： 愈合的伤口周围或原来深部脓腔的表面可见或触及小结节， 可及波动感，可有红热、或伴有压痛， 探针探查有时可及窦道，可排出淡黄色渗液，或脓性分泌物。 检测血像、彩超等有助于早期发现；,难点之四：愈合过程中病灶反复的处理,局部反复小结节（附图）,愈合早期发现窦道内积液或再次积脓，则可从原引流窦道重新祛腐引流 愈合后期出现反复，则可局部挑开表皮，以刮匙、棉捻清创祛腐为主；或穿刺抽脓。 配合局部药物外敷，复方金黄散水蜜或土黄连液外敷。,难点之四：愈合过程中病灶反复的处理,局麻：局部浸润麻醉疗效不好，反易引起组织水肿。 全麻：费用高，风险，临床不可每日执行,对策： 左手小鱼际掌侧紧压患乳基底部，五指端提乳，使乳房悬空捏紧； 不可一味最求切口小； 换药者动作尽量轻柔。 棉捻祛腐可先用土黄连液湿润 音乐治疗舒缓患者紧张情绪；,难点之五：中医外治法所致疼痛的处理,难点之五：中医外治法所致疼痛的处理,尝试新的局麻方式神经阻滞。 可达到较好的阻滞效果，不影响乳房局部组织，而且改良后可留置止痛泵，按需给药。,超声引导下胸椎旁神经阻滞,难点之六：外治法出血的处理,在清创祛腐前应用彩超探查，引流路径尽量避开血管。 在清创祛腐过程中，若出现明显出血，可尽快清除脓腐及瘀血后，以土黄连纱条引流填塞、压迫止血； 亦可用肾上腺素溶液纱条局部填塞，促进血管收缩。,土黄连纱条填塞,绑缚压