流行病学人卫版第三章描述性研究.ppt

第五节 筛检(Screening),指用简便、快速、灵敏的试验或检查方法有组织地对人群进行检查，以发现某病的可疑患者的一种调查方法。 筛检试验(screening test)：用于筛检的各种检查方法。筛检试验可以是问卷、常规体检，内窥镜、X线、血清学检查等。筛检试验应该是安全、简便、快捷和价格低廉。,一、筛检的分类,整群筛检（mass screening）: 35岁 以上妇女作阴道细胞涂片筛查宫颈癌。 选择性筛检（selective screening）：矿工进行矽肺检查,二、筛检的目的,早期发现某病的可疑病人，以实现早期诊断、早期治疗 确定高危人群，采取病因预防措施 了解疾病的自然史,三、适于筛检的的疾病,筛检阳性者有进一步确诊和治疗的方法 已成为严重的公共卫生问题(患病率高) 有适当的筛检方法 成本效益高,四、筛检试验与诊断试验的区别,筛检试验 诊断试验 对象 外表健康者 病人 目的 区分有可能得病 区分病人和无病者 者和无病者 要求 快速、简便、 准确、特异度高 灵敏度高 费用 廉价 较贵 处理 诊断试验确诊 治疗,五、筛检试验的评价,筛检试验的评价方法： 将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法 （“金标准”），进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。 “金标准”（gold standard）：目前医学界 公认的诊断疾病最准确可靠的方法。,筛检试验的评价过程,确定适宜的“金标准”，用它筛选适量的目 标疾病患者(病例组)和非患者(对照组)，然后用 待评价的筛检试验对患者和非患者再检测一次， 将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一 系列指标来评价筛检试验对某病的诊断价值。,选择研究对象,原则：研究对象能够代表筛检方法可能应用的 目标人群。 病例组：应包括所研究疾病的各种临床类型。 非病例组：应选择确实无该病的其他病例，尤其 应包括易与该病混淆的病例，这主要 是考察该方法的鉴别能力。,样本量的估计,影响样本量的因素： （1）筛检试验的灵敏度 （2）筛检试验的特异度 （3）显著性检验水平 （4）容许误差,样本量计算公式,当灵敏度和特异度均接近50时， n=(u / )2p(1-p) （近似公式） n：所需样本量 u：正态分布中累积概率等于/2时的u值，如 u0.05=1.96 ：容许误差，一般定在0.050.10 P：筛检方法灵敏度（估计病例组）或特异度（估 计对照组）,例 题,假如待评价筛检试验的估计灵敏度为75%， 估计特异度55%，试计算病例组和对照组所需要 样本量。 设=0.05，=0.08 n1=(1.96/0.08)2(1-0.75)0.75 =112.5113 （病例组） n1=(1.96/0.08)2 (1-0.55)0.55=148.6149 （对照组）,筛检试验的评价指标,(一)真实性 真实性（validity）：亦称效度，指试验结果和 真实情况之间的符合程度，又称准确性 (accuracy)。 评价真实性的指标有： 灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、正 确指数、似然比和符合率,资料的收集与分析,A真阳性，实际有病被判断为阳性的人数 B假阳性，实际无病被判断为阳性的人数 C假阴性，实际有病被判断为阴性的人数 D真阴性，实际无病被判断为阴性的人数,灵敏度与假阴性率(1),灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率(true positive rate)，即实际有病而被该筛检试验正确地判 为有病的百分比。它反映筛检试验正确检出 病人的能力。 灵敏度 A/(A+C)100%,灵敏度与假阴性率（2）,假阴性率(false negative rate)：又称漏诊率。指 实际有病，但被筛检试验判为无病的百分 比。它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。 假阴性率C/(A+ C) 100% 灵敏度假阴性率1,特异度与假阳性率(1),特异度(specificity)：又称真阴性率(true negative rate)，即实际无病被该筛检试验正确 地判为无病的百分比。它反映筛检试验确定非 病人的能力。 特异度 D/(B+D) 100%,特异度与假阳性率(2),假阳性率(false positive rate)：又称误诊率。即 实际无病被该筛检试验判为有病的百分比。 假阳性率B/(B+D) 100% 特异度假阳性率1,正确指数,也称约登指数（Youdens index），是灵敏 度与特异度之和减去1。指数范围在01之间。 表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。 指数越大,其真实性越高。 约登指数=灵敏度+特异度-1 =l(假阴性十假阳性),似然比(likelihood ratio, LR),是反映灵敏度和特异度的复合指标。 即有病者中得出某一筛检试验结果的概率 与无病者得出这一概率的比值。该指标不 受患病率的影响。,似然比(likelihood ratio, LR),（1）阳性似然比：此值越大，敏感度越高 （2）阴性似然比：此值越大，特异度越高 阳性似然比越大，阴性似然比越小，筛检试 验的诊断价值越高。,一致率（agreement/consistency rate）,又称符合率，是筛检试验判定结果与标准 诊断结果相同的人数占总受检人数的比例。,Kappa分析,Kappa分析用于评价两种检验方法和 同一方法两次检测结果的一致性。,Kappa值判断标准,Kappa值： 表示除去机遇成份后的一致性。 K0，机遇一致性大于观察一致性 K0，观察一致性完全由机遇所致 K0，观察一致性大于机遇一致性 K0.75，一致性极好；K0.40.75, 一致性较好； K0.4，一致性差。,筛检试验评价指标计算实例,人群某病患病状况与筛检结果的关系 筛检试验 患病状况 合计 患者 非患者 阳 性 165 (A) 80 (B) 245 阴 性 45 (C) 730 (D) 775 合 计 210 810 1020 请计算灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、正 确指数和一致率。,灵敏度165/210 10078.6 特异度730/810 10090.1 假阳性率80/810 1009.9 假阴性率45/210 10021.4 正确指数78.6 90.1168.7 一致率(165+730)/1020=87.7%,(二)可靠性（reliability）,也称信度、精确度(precision)或可重复性 (repeatability)。指在相同条件下用某测量工具 （如筛检试验）重复测量同一被测者时获得相同 结果的稳定程度。评价筛检试验可靠性的方法和 指标与前所述一致率的评价基本类同。,影响可靠性的因素,研究对象生物学变异 观察者 实验室条件,(三)预测值(1),阳性预测值(positive predictive value)是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性。 阳性预测值A/(A+B)100% 筛检试验的特异度越高，阳性预测值 越高。,(三)预测值(2),2. 阴性预测值(negative predictive value) 是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可 能性。 阴性预测值D/(C+D)100% 筛检试验的灵敏度越高，阴性预测值 越高。,患病率对阳性预测值的影响,患病率对预测值的影响，比灵敏度和特异度 对预测值的影响明显。 筛检对象 患病率（1/10万） 阳性预测值() 一般人群 3.5 0.02 75岁以上男性 500 3.4 有可疑结节者 50000 87.5,筛检试验阳性结果截断值的确定,如何确定筛检试验阳性结果的截断值 (cut off point)或临界值，与筛检试验测得 病人与非病人的观察值的分布有关。,病人与非病人分布类型,确定临界值,对严重、可治疗的疾病，以提高灵敏度为主，临界点 向左移，尽量发现可疑病人 对不很严重的疾病，以提高特异度为主, 临界点向右移，尽量将非病人鉴别出来。 如果假阳性者作进一步诊断的费用太贵,为了节约经费，可将临界点向右移。 如果灵敏度和特异度同等重要，可将临界点定在非病 人的分布曲线与病人的分布曲线的交界处。,ROC曲线,受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve, 简称ROC曲线),用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，用来决定最佳临界点。也可看出灵敏度和特异度的关系。,筛检效果的评价,收益（yield） 指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到 诊断和治疗。 提高收益的方法： 选择患病率高的人群(即高危人群) 选用高灵敏度的筛检试验 采用联合试验,联合试验,并联：同时作几个筛检试验，任何一项筛检试 验结果阳性就判断为阳性。 串联：同时作几个筛检试验，全部筛检试验结 果均为阳性判断为阳性。,联合试验的结果及其影响,筛检的生物学效果评价,病死率 死亡率 生存率,筛检的卫生经济学效果评价,成本效果分析：投入费用与获得的生物学效果 成本效益分析：投入费用与获得的经济效益 成本效用分析：投入费用与获得的生命质量的改 善,六、筛检中的偏倚,领先时间(lead time)与领先时间偏倚(lead time bias) 领先时间是指从筛检发现到临床诊断 发现所能赢得的时间。,领先时间偏倚(lead time bias),领先时间偏倚是指筛检诊断时间和临床 诊断时间之差被解释为因筛检延长的生存时 间。这种表面上延长的生存时间，实际是筛 检导致诊断时间提前所致的偏倚。,病程长短偏倚（length bias）,一些恶性程度低的癌症病人常有较长的临床 前期，而恶性程度