临床流行病学与循证医学介绍.ppt

,临床流行病学与循证医学简介,河南省人民医院 刘广芝 2014年8月海口,临床流行病学概念,临床流行病学是临床研究方法学，归纳整理临床研究中的共性规律，形成临床流行病学的理论体系、方法学体系和技术体系 为临床医学的二级学科，相当于诊断学的地位,临床流行病学的任务,帮助医生/医学生掌握读论文、用论文的方法，提高获取和使用临床间接经验的能力 帮助临床研究团队中的所有成员掌握临床研究方法，提高临床研究的水平和能力，产出高质量研究成果。 临床研究选题和创新的方法及技巧。 临床研究设计实施的规范化操作。,临床研究过程,在临床实践中 发现和提出问题,提出工作假说 (Hypothesis),查阅国内外 相关文献,研究设计 (Design),收集临床资料 (Measurement),统计分析 (Statistics),统计学评价和专业评价 (Evaluation),撰写论文,临床上要解决的问题,以不同性质的研究课题抉择不同的研究方案,临床研究基本类型-1 病因研究,病例对照研究：按照临床结果分为疾病即病例组和非疾病即对照组，追溯之前某种危险因素是否存，并比较病例与对照组某种危险因素存在比例的差异。,队列研究：按照暴露因素分为暴露和非暴露，随访一段时间后评估临床结果即疾病是否发生，比较暴露与非暴露状态下疾病发生的可能性大小,临床研究基本类型-2 诊断试验评价,最基本的思想是将这个新的试验同诊断该病的标准诊断方法进行盲法和同步的比较，以评价其对疾病诊断的真实性和价值。 通常包括金标准评价的患病人群与金标准评价的非患病人群,诊断试验的四格表,临床研究基本类型-3,疗效评价：随机对照临床试验 采用随机化方法，将患者分为治疗组和对照组，接受干预后，观察临床疗效评估两组疗效差别。 疗效指标包括计数、计量指标。,临床研究基本类型-4,预后研究 ：队列研究 研究预后因素，比较某种因素存在与否对预后的影响 疗效指标包括率、生存曲线、生存时间等,预后问题的三要素,定性的：会有什么样的结果发生 定量的：这些结果发生的可能性有多大 时序的：这些结果发生在何时 例：卵巢癌 5年 生存率,临床流行病学与循证医学衔接,阅读、解析、评价和使用一篇论文的方法属于临床流行病学范畴。多篇论文加上其他各种证据的综合评价，以及在评价基础上的决策过程，属于循证医学学科领域。,一、循证医学概念（Evidence-Based Medicine, EBM）,1992年David Sackett遵循证据的临床医学。 2000年“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。,传统医学是以经验医学为主 循证医学强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上 是一种理念，一种医学思维模式,18,二、循证医学的应用,新的理念和方法 根据应用对象不同，产生不同的概念 比如， - 应用于临床，产生循证实践 - 应用于医疗保健，产生循证保健 - 应用于决策，产生循证决策 - 应用于教育，产生循证医学教育 - 应用于中西医结合，循证中西医结合,19,循证医学应用于临床医学的现状,循证诊断（EB Diagnostics） 循证决策（EB Decision Making） 循证外科学（EB Surgery） 循证内科学（EB Internal Medicine） 循证妇产科学(EB Gynecology & Obstetrics) 循证儿科学(EB Pediatrics) 循证护理 (EB Nursing) 循证中西医结合(EB integrative medicine) 循证中医药 (EB TCM),三、循证医学实践类型,四、常用循证医学证据资源（6S模型）,系统类：计算机决策支持系统 Best Practice () UpToDate () 集成类：如临床实践指南 Clinical Evidence() 系统评价摘要类 ACP Journal Club (/) DARE(www.crd.york.ac.uk) 系统评价 Cochrance系统综述数据库 、DARE NGC,National Guideline Clearinghouse () 原始研究摘要 ACP Journal Club 、Bandolier (www.medicine.ox.ac.uk/bandolier) 原始研究 MEDLINE、Pubmed、EMBASE、中国生物医学文摘数据库 （CBM）、 Cochrance临床对照试验注册资料库、美国临床试验数据库,The Cochrane Collaborate http:/www. ,制作、保存、传播和更新有关干预措施效果的系统评价，提供研究证据，帮助制定基于证据的医疗决策（由各专业组完成）； 至2013年8月，该图书馆已发表系统综述5637篇；已经发表了计划书，正在制作的有2400篇； 2012年影响因子5.785。 Every day someone, somewhere searches the cochrane library every second, reads an abstract every two seconds and downloads a full-text article every three seconds. The cochrane library usage data 2009,阿奇科克伦 (Archie Cochrane 1909-1988) 英国著名流行病学家，最早指出应用性研究证据对临床实践的巨大潜在意义和价值,伊恩查默斯 爵士 (Iain Chalmers) 世界考科蓝协作网组织创始人,Gynaecology 435 reviews Cancer (84) Contraception (64) Excessive menstrual bleeding (22) Hirsutism/acne (3) Menopause (14) Menstrual cycle disorders/oligo-amenorrhoea (13) Pelvic organ prolapse (4) Pelvic pain (31) Premenstrual syndrome (4) Sexually transmitted disease (31) Subfertility (95) Surgery (12) Therapeutic abortion (12) Urinary incontinence (57),Pregnancy & Childbirth 507 reviews Antenatal care (8) Antepartum haemorrhage (2) Basic care during pregnancy (11) Behaviour/advice during pregnancy(10) Blood group incompatibilities (8) Breast symptoms in non-lactating women (1) Caesarean section (35) Care after childbirth (21) Care during childbirth (43) Dystocia (11) Fetal assessment before labour (34) Fetal compromise during labour (18) Fetal malpresentation (8) Induction of labour (37) Infection during pregnancy (36) Lactation (20) Medical problems during pregnancy(71) Miscarriage (19) Multiple pregnancy (9) Nutrition during pregnancy and postpartum (10) Operative vaginal delivery (5) Pain during labour (18) Perineal pain (5) Perineal trauma (10) Post-partum haemorrhage/retained placenta (7) Pre-labour rupture of membranes (7) Preterm labour (45) Psychological well being during pregnancy (7) Symptoms during pregnancy (9),UpToDate临床顾问能做什么？,25,1) 成人与小儿急救医学 2) 成人初级保健与内科学 3) 变态反应与免疫学 4) 心血管医学 5) 内分泌学与糖尿病 6) 家庭医学和全科医学 7) 胃肠病学与肝脏病学 8) 普通外科学 9) 老年病学 10) 血液病学 11) 医院医学 12) 感染病学,13) 肾脏病与高血压 14) 神经病学 15) 产科学、妇科学与妇女保健 16) 肿瘤学 17) 儿科学 18) 肺部与重症医学 19) 风湿病学 20) 皮肤病学 21) 精神病学 22) 姑息治疗 23) 麻醉学* 24) 睡眠医学*,*内容仍在开发增加中,专 科,8,UpToDate中的循证医学：实用的分级推荐意见,10,PROSPERO:为非Cochrane系统评价全新打造的注册平台 http:/www.crd.york.ac.uk/prospero/prospero.asp,由英国国家健康研究所下属的评价和传播中心筹建PROSPERO-系统综述的国际化前瞻性注册数据库,五、系统综述与传统综述,六、Cochrane系统综述与一般系统综述,七、循证实践的5个步骤,从病人存在的情况提出临床要解决的问题 收集有关问题的资料 评价资料的准确性和有用性 在临床上应用这些有用的结果 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量,循证实践的步骤：5 “As”,36,构建一个具体的临床问题,特定性问题（PICO） 病人和/或疾病状况（Population，Patient and/or Problem） 治疗干预（Intervention），或者有时候是暴露（Exposure） 比较（Comparison），如果有的话 临床结局（Outcome），有时候（如生存分析）时间因素也应考虑在内。 简单、具体：我们需要把一个个临床上的矛盾转化为一个个可以回答、可以去解决的命题,循证实践的5个步骤,从病人存在的情况提出临床要解决的问题 收集有关问题的资料 评价资料的准确性和有用性 在临床上应用这些有用的结果 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量,检索和收集文献,制定检索词、检索策略，进行全面、系统的检索 -检索方法、数据库 -检索入口：主题词、关键词、自由词 -研究类型,选择数据库,首先检索经过评估或筛选的循证医学信息资源 Clinical Evidence Best Evidence Cochrane Library UpToDate,再考虑检索未经过评估或筛选的综合信息资源 Pubmed Embase CBM,收集证据的途径,期刊、电子光盘检索； Internet电子数据库； 参考文献目录； 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； 个人通信,循证实践的5个步骤,从病人存在的情况提出临床要解决的问题 收集有关问题的资料 评价资料的准确性和有用性 在临床上应用这些有用的结果 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量,循证医学的证金字塔,指南,Meta分析 系统评价,RCT研究,联合队列研究,系列病例观察,计量研究；项目评估；意见调查,国际临床研究论文发表标准,观察性研究：STROBE 随机对照试验:CONSORT（) 非随机对照试验：TREND () 诊断试验: STARD () Meta 分析：PRISMA(www.prisma-statement. org),Jadad评分量表(用于系统综述文献质量评价) Delphi清单(广泛认可) Cochrane Reviewers Handbook 推荐的偏倚风险评估工具 CONSORT声明 (报告标准),不同临床问题的相似评价标准,研究结果科学性：是否真实可信? 研究结果的重要性是什么?有多大? 研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。,结果是否有助于处理我的病人,结果能否用于自己的病人 检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大 是否考虑到临床上所有的重要结果 治疗的利与弊 治疗作用； 不良事件； 费用,47,循证决策需要考虑的因素,最佳证据 临床经验 医院现有的条件资源 病人的价值观/选择 病人个体的具体情况,您所在的医疗环境是否有条件开展该项研究并能应用于您所诊治的病人？ 你所诊治的病例情况与该文献中报道是否相似？ 你的患者从治疗中获得的利弊如何？ 对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观如何？ ,循证实践的四、五步骤,从病人存在的情况提出临床要解决的问题 收集有关问题的资料 评价资料的准确性和有用性 在临床上应用这些有用的结果 后效评价