危重病人的皮肤护理概要.ppt

危重病人皮肤护理,急诊科 袁哲,2014年8月13日,危重症患者特点,病情危重、复杂、变化快，皮肤灌注差 各种侵入性操作多 监护导线多、留置的导管多 营养状况差、自身免疫力低下 长期卧床、被动或被迫卧位 自主活动能力差 中老年病人占很大比例，皮肤保护功能 减弱,内源性因素 营养缺乏 感觉运动功能减退 组织灌注不足 年龄65岁 体重与体温,危重患者皮肤问题的因素,外源性因素 被动或被迫体位（压力） 潮湿分泌物刺激 引流管等压迫溃疡 约束带的使用 气管插管或切开的使用 面罩、血压袖带、电极片、胃管的使用,内源性因素,全身营养差 病情危重，抵抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰竭及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿。血清白蛋白每下降1g，压疮发生率增加3倍；当血清白蛋白低于35g/L者发生压疮的可能性是正常的5倍；当HCG36%和血红蛋白12g/L应重视,内源性因素,感觉运动功能减退 骨折(石膏) 手术时间长（麻醉） 脑血管病后遗症 使用肌松镇静药 瘫痪 糖尿病周围神经病变,组织灌注不足 休克 缺氧 年龄 85%皮肤问题65岁 老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，皮肤易损性增加,内源性因素,体重与体温 消瘦者皮下脂肪薄，骨突处无缓冲垫 肥胖者压力大活动困难 体温每升高1度耗氧增加10%，高热退热期汗多 体温过低机体关闭外周循环，受压区血供减少,外源性因素,被动或被迫体位 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧、营养缺乏，皮肤失去正常功能引起组织破损坏死。（压疮） 垂直压力 摩擦力 剪切力,外源性因素,潮湿分泌物刺激 大汗患者 留置尿管尿管口溢尿，会阴浸渍 大便失禁腹泻，粪便反复刺激会阴部及肛周皮肤，使皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀状态，致使皮肤糜烂、破溃、出血甚至继发感染（失禁性皮炎） 口水,外源性因素,气管插管或切开的固定 气管插管胶布固定、牙垫的压力性溃疡；气管切开患者因口鼻腔分泌物多，气管切开处易溢出分泌物及痰液而污染固定带，使固定带变脏、变硬，如不及时更换，引起患者面部及颈部皮肤破损,外源性因素,约束带使用 对于神志不清、剧烈烦躁患者，都采用约束带来保护性制动。由于使用不当患者不配合，而引起的约束部位皮肤损伤,外源性因素,导管压迫：胃管、尿管、吸氧管、引流管、静脉导管、导线、指脉氧探头 吸氧面罩、无创通气面罩 胃管固定的胶布（每日晨更换） 电极片(每周一四更换、更换位置) 床单位褶皱 冷热疗的使用 冰袋或冰毯物理降温，禁使用热水袋 护士操作遗留物品,压疮好发部位,仰卧位 ：枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟，最常发生于骶尾部。 侧卧位 ：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。 俯卧位 ：面颊、耳廓、肩峰、乳房、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。 坐位： 发生于坐骨结节处。,压疮分期,可疑深部组织损伤 期（瘀血红润期） 期（炎性浸润期） 期（浅度溃疡期） 期（深度溃疡期） 不明确分期,期（瘀血红润期）,伤及表皮，皮肤的完整性未破损，出现红斑，30min不褪色，指压不变白，多在骨隆突处。 可伴有硬、红、肿、热、痛,期（炎性浸润期）,伤及表皮及部分真皮层，皮肤完整性受损， 底部为无坏死组织的 干燥或有光泽的粉红色创面（表浅开放性溃疡），伤口有疼痛感,期（炎性浸润期）,也可表现为完整的或已破损的皮肤充满血清的水疱,期（浅度溃疡期）,伤及皮肤全层，已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑 伤口基部不痛,期（深度溃疡期）,累及肌肉、骨骼，已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头 伤口基部不痛,可疑深部组织损伤,皮下软组织受损，皮肤完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱 可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热,不明确分期,缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黑色、棕褐色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖，无法确定其实际深度。,不明确分期,足跟部的不确定分期固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿及波动性）相当于机体天然覆盖物，不应该被清除。,可疑深部组织与不确定分期的区别,可疑深部组织损伤表皮完整，皮肤颜色发生黑色、紫黑色、褐色改变 不确定分期表面覆盖黑色焦痂，不能判断实际深度,危重患者皮肤护理,入院全面评估 1 评估病人一般状况，包括年龄、营养状况、体重、活动能力、自理能力、感觉、潮湿状况 2 建立压疮危险因素评估表Braden评分表 3 告知病人及家属压疮风险 4 自带压疮（院外压疮）与家属交接，做好告知， 填写压疮报告表,危重患者皮肤护理,避免皮肤长时间受压 1 定时翻身：每2小时翻身一次，消瘦者增加翻身次数；动作轻柔、不能拖拽；每次翻完身检查有无管路、导线压于身下（翻身目的：变换体位）,危重患者皮肤护理,避免皮肤长时间受压 2 应用气垫床，每次翻身检查气垫充气情况，充气不足则要检查电源、开关、是否连接、是否有漏气，不能解决应及时更换 3 骨隆突处可垫水囊、软枕，禁止使用气垫圈,危重患者皮肤护理,体位管理 1 抬高床头30度，低斜坡卧位可预防坠积性肺炎，但角度越大剪切力也越大 2 侧卧位不超过60度 3 变换体位,危重患者皮肤护理,保持皮肤清洁干燥 1 控制室内温度 2 潮湿及时更换床单位 3 腹泻者及时通知医生予以用药，大小便失禁者留置尿管、肛管，肛周及会阴浸渍淹红者不能用湿巾擦拭，应用温水、软布擦净后喷以皮肤保护膜并以棉布衬垫,危重患者皮肤护理,加强营养 1 肠外营养 2 病情允许尽早开展肠内营养，纠正低蛋白血症、减轻水肿、纠正贫血,危重患者皮肤护理,气管插管和切开患者固定带使用 1 气管插管者注意观察口腔有无破溃、每日更换牙垫位置；每次更换胶布位置、无张力性贴合皮肤，；更换胶布要轻柔、0度撕开胶布 2 气管切开者固定带与皮肤接触部位垫无菌纱布，松紧以容纳一指为宜，避免过松使套管脱出；如被分泌物污染及时更换；注意检查局部皮肤有无红肿炎症,危重患者皮肤护理,应用面罩者注意观察面部有无受压破损，耳后系带有无勒痕，必要时垫以衬垫 留置胃管尿管者注意观察有无管路性压疮，有无胶布性皮肤破损，每日更换胃管胶布 使用约束带患者，做好告知，约束带松紧适宜，使用衬垫，不能用绳或绷带代替，注意观察约束效果及肢端血运情况,危重患者皮肤护理,防止冷热疗对皮肤的损伤 1 应用冰袋者外裹毛巾或衬垫 2 应用冰毯者冰毯上铺折叠后的床单 3 应用冰帽者注意保护耳部和枕后，垫好毛巾 4 禁止使用热水袋,危重患者皮肤护理,合理使用敷料 1 水凝胶类：保湿、软化、自溶清创 2 藻酸盐类：吸收大量渗液，轻微止血消炎 3 银离子类：抑菌抗感染