急性非结石性胆囊炎.ppt

,急性非结石性胆囊炎,急性胆囊炎,分类 急性结石性胆囊炎 约90-95%，常见。 急性非结石性胆囊炎 临床上少见，5-10%，多见于ICU危重患者,病理性分类 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔,急性非结石性胆囊炎,定义 AAC是指继发于严重创伤、复苏后、各类休克、大手术、长期禁食、胃肠外营养、严重感染等的病患，临床上出现明显的右上腹部疼痛、不明原因的突发性体温上升；查体上腹部位有明显压触痛，甚至触摸到肿块(即肿胀胆囊)，经由影像学检查、开刀手术或病理组织检查中均未能发现胆囊存有结石病灶所衍生的急性胆囊炎。 流行病学 近90-95%的急性胆囊炎伴随着胆囊结石的存在，急性非结石性胆囊炎占所有患者的5-10%之间，可涵盖任何年龄，平均年龄在50岁上下，而男性与女性罹患者之比约为2-5:1。,急性非结石性胆囊炎高病死率,急性非结石性胆囊炎的胆囊坏死率约在40-60%， 胆囊发生穿孔率亦高达5-15%， 病死率在1090%间不等（急性结石性胆囊炎死亡率1%） AAC is associated with a high mortality (most studies,30%; range 10%90% with early or late diagnosis, respectively 预后比结石性胆囊炎差 高病死率原因： 症状易被其他相关疾病所掩盖 常因延误诊治而导致高死亡率； 本身合并基础疾患严重 一旦同时并发急性非结石性胆囊炎时，不仅其本身容易发生胆囊坏疽及穿孔，而且诱发原有疾病恶化导致高死亡率。,危险因素,严重创伤 全身炎性反应 感染(败血症) 严重心衰（心源性休克） 糖尿病患者 大手术后休克,生产后 长期呼吸机使用 TPN延长禁食时间 内视镜检查中的通气后 免疫功能障碍者 其他疾病导致多器官功能衰竭,常见危险因素 创伤 最近的外科手术任何类型休克烧伤 脓毒症重症疾病（任何需要ICU护理的病人） TPN,低血容量长期禁食内镜逆行胰胆管造影术 住院时间延长免疫缺陷：移植慢性疾病：糖尿病、高血压、动脉粥样硬化性疾病、肥胖巨细胞动脉炎，过敏性紫癜，结节性多动脉炎，狼疮,致病机制,胆囊缺血 胆汁瘀滞论 并发细菌感染论,致病机制（一）,McChesney JA, Nor thup PG, Bickston SJ, et al.:Dig Dis Sci,发热、脱水、利尿剂,胆囊动脉硬化,胆囊动脉收缩,胆囊缺血 胆汁浓缩,致病机制（二）,胆囊壁充血、水肿,胆囊收缩素分泌的减少,肠道定植菌感染,胆汁瘀滞 稠度增高,镇静药物、禁食、过度饥饿状态 静脉营养治疗,休克、严重创伤、炎症反应等,胆囊平滑肌、 胆总管括约肌功能障碍,机械通气 发热、利尿剂,脱水,胆囊排空延迟,致病机制（三）,有创操作，动、静脉置管,肠道定植菌感染,细菌感染,继发于某些全身性感染(如溶血链球菌败血症、伤寒、AIDS、巨细胞病毒感染),血行感染,临床表现,约有80%的患者呈现持续性右上腹部疼痛、高烧（部分病人体温可高达39以上），以及某些非特异性的胃肠道病征如恶心、呕吐，部分病人可出现黄疸。 根据临床经验，有3/4并发胆囊不同程度坏疽，而15的罹患者会衍生致死性的胆囊穿孔及弥漫性腹膜炎的并发症； Murphy sign(+)； 白细胞上升; 生化检查中的血清转氨酶(ALT、AST)、总胆红素、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase)、-GT(-glutamyltranspepidase)亦会呈现不等程度的异常上升。,诊 断,由于AAC早期大多数症状隐匿，除上腹部不适外，无明显特异性。 早期诊断，早期干预对于降低AAC病死率极为重要。 因此对于某些严重创伤、复苏后、大手术、长期禁食、胃肠外营养、严重感染的病患，一旦在临床诊治上出现明显的右上腹部疼痛、不明原因的突发性体温上升；在理学检查中，在上腹部位有明显压触痛，甚至触摸到肿块(即肿胀胆囊)，以及右上腹部局限性腹肌僵硬又伴随着反弹痛时，就应考虑排除急性非结石性胆囊炎。,腹部超声US,由于腹部超声本身具有方便、快捷、无侵袭性特点，同时，在检查过程中，探头触查时亦会引发 Murphy sign ，因此腹部超声被列为筛检AAC的诊断首选工具 AAC超声诊断标准包括有： 胆囊壁厚度3.5-4厘米、胆囊肿大、胆汁淤积(有类似胆泥影像回声的存在)、胆囊周围有积液或浆膜下呈现水肿表现但非腹水、胆囊壁内侦测有气体影像（如类似emphysematous cholecystitis）、胆囊黏膜有剥离现象（双边征）。,腹部超声US,双边征,计算机断层扫描CT,AAC的CT表现：胆囊周围有低密度环晕(halos)现象； 若并发胆囊穿孔，则胆囊窝底部或许会出现气液界面现象，并导致肝胆界限不清。 如果胃肠内过量肠气影响超声检查，选择CT检查。,(halos)现象,放射性同位素扫描HIDA scan,放射性同位素扫描(Tc99m-HIDA)可以清楚显示肝脏、胆囊、胆道甚至肠道系统影像，可提供胆囊或胆道是否有功能性排泌障碍甚至阻塞的诊断,敏感性高，需结合临床提高特异性,放射性活动集中肝胆，从肠道排泄,治 疗,急性非结石性胆囊炎死亡率高，主要是由于其并发坏疽、穿孔以及败血症的发生率远高于急性结石性胆囊炎；因此，一旦确诊，不仅需立即给与适当的抗生素治疗，若胆囊动脉缺血持续，甚至需紧急胆囊切除术治疗； 对于并发于其他重症病患或胆囊局部已出现严重粘连现象，而不适于传统式胆囊摘除术治疗时，可选择经皮胆囊造口术(percutaneous cholecystostomy)来减轻症状及治疗的目的。 治疗方案及治疗时机的选择取决于病情的严重程度,1. Grade III 急性胆囊炎（严重） 急性胆囊炎伴有以下任何一个器官/系统功能障碍。 （1）心血管系统：血压需要DA（5ug/kg 以上）或者肾上腺素维持； （2）神经系统：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）； （3）呼吸系统：氧合指数300； （4）肾脏功能：少尿，肌酐2 mg/dL； （5）肝脏功能：PT-INR1.5； （6）造血系统: 血小板低于 10 万/mm3。 2. Grade II 急性胆囊炎（中度） 急性胆囊炎伴有如下情况之一（腹腔镜胆囊切除术建议在 96 h 内进行）。 （1）WBC 高于 18000/mm3； （2）右上腹触及肿块； （3）病程超过 3 天； （4）局部炎症明显（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆源性腹膜炎、胆囊穿孔）。 3. Grade I 急性胆囊炎（轻度） 急性胆囊炎患者无基础疾病、无器官/系统功能障碍，胆囊炎局限、胆囊切除术风险低,严重程度判断标准,治 疗,急性胆道感染胆汁分离到的常见致病微生物,革兰氏阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 不动杆菌属 硝化细菌属 革兰阳性菌 肠球菌属 链球菌 葡萄球菌 厌氧菌 其他,对所有急性无结石胆囊炎，尤其是重度患者应进行血液、胆汁培养（A级推荐） 革兰氏阴性菌占所有菌2/3。,治 疗,轻度AAC 患者腹痛程度轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可在解痉、利胆治疗同时，辅以二代头孢或氟喹诺酮类抗菌药物。对于青霉素和头孢类耐药者，推荐使用含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等。 中度AAC：首选含内酰胺酶抑制剂的复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、第二代头孢菌素（头孢美唑、头孢替安）或氧头孢烯类（拉氧头孢）,治 疗,重度AAC 常为多重耐药菌感染，首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及第四代头孢菌素（头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定、头孢吡肟）、单环类药物（氨曲南）。 怀疑合并厌氧菌时可联合甲硝唑 首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1.0-3.0g/d ，亚胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d 任何抗菌治疗不能改善胆囊缺血、胆汁瘀滞，选择正确的造瘘、切除时机。,治 疗,严重程度评估,中度,轻度,重度,非手术治疗,增加手术风险的合并症,胆囊切除术,胆囊动脉