创伤与战伤吴.ppt

第十三章 创伤与战伤,外科教研室：吴兰兰,总 论 Introduction 创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织或器官结构完整性的破坏或功能障碍。,重点,创伤,是一个极其严重的问题!,据统计： 全世界：每年死于工业事故和日常生活意外达350万人，受伤为其100500倍，200万人残疾，经济损失达5000亿美元。 每年因交通事故而死亡70万人，受伤1000万1500万人，每50秒钟死亡1人，每2秒有1人受伤。,前言 我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。 创伤救治现状 1、观念陈旧，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差 2、急救网络不健全 救治半径多数5公里，救治时间多数15分钟 国外：救治半径5公里，救治时间58分钟 国内：救治半径7公里，救治时间1516分钟,3、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤 “首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创 伤急救（多发伤） 急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执行，未普及。 各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造成以“疾病为中心”的弊端。,1. 按致伤原因分：锐器-刺伤、切割伤； 钝器-挫伤、挤压伤; 切线动力-擦伤、撕裂伤； 子弹，弹片-火器伤； 2. 按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。 注意：多发伤 复合伤,一、分类： classification,一、分类：,3. 按损伤后皮肤是否完整分： 闭合性损伤挫伤、扭伤、挤压伤、关节脱位等； 开放性损伤擦伤、撕裂伤、剌伤等。 4. 与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤 5. 按伤情分：轻伤、中等伤、重伤。,二、临床表现和特点：,1、 疼痛 2、 出血 3、 肿胀 4、 畸形 5、 功能障碍 6、 昏迷 7、 生命征改变,三、创伤的病理改变,1、创伤性炎症 局部有充血、渗出、增生。适当的利于伤面愈合；但局部反应过于剧烈或受到抑制，又对机体不利。 2、创伤的全身性反应 体温反应 神经内分泌系统的变化 代谢变化 免疫功能的变化：免疫功能,神经内分泌系统的变化,失血,低血容量,交感肾上 腺髓质系统,心率加快,压力感受器,外周小血 管收缩,维持血压，保证心脑灌注,肾素血管紧张 素醛固酮系统,肾血流减少,保钠排钾,促进水的重吸收,下丘脑垂体系统,血管升压素,血管平滑肌收缩,血管紧张素,醛固酮,肾上腺激素和 去甲肾上腺激素,四、创伤的主要并发症,1、感染 化脓性感染占首位。 2、休克 3、脂肪栓塞综合征 早期并发症。,四、创伤的主要并发症,4、应激性溃疡 5、凝血功能障碍 6、器官功能障碍 7、挤压综合征,五、创伤的修复过程,1、局部炎症反应阶段 （纤维蛋白充填） 2、细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段 （细胞增生） 3、 组织塑形阶段,1、纤维蛋白充填 2、细胞增生 一般的皮肤切割伤，6h后伤口边缘出现成纤维细胞， 2448h血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管,肉芽组织-,胶原纤维 肉芽组织硬度、强度,变为纤维组织（瘢痕组织），伤口愈合。,增生期，一般组织需12周、骨折48周，此期结束称 临床愈合。,五、创伤的修复过程,3、组织塑形 随着机体状态的好转和活动的恢复，新生组织可以变化调整，更符合结构和功能的要求。此期约需时3-12月。,六、创伤的愈合,1、期愈合（原发愈合） 以原来细胞修复为主，愈后功能良好。 2、期愈合（瘢痕愈合） 以纤维组织为主，愈后功能不良。,创伤一期愈合模式图,1.创缘整齐，组织破坏少,2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻,3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入,4.愈合后少量疤痕形成,创伤二期愈合模式图,1.创口大，创缘不整，组织破坏多,2.伤口收缩，炎症反应重,3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生,4.愈合后形成疤痕大,七、影响愈合的因素,1、感染:最常见的原因。 2、局部血流障碍：细胞缺氧和代谢障碍 ，抑 制炎症反应和细胞增生。,七、影响愈合的因素,3、异物存留或失活组织过多：易并发感染。 4、局部制动不够 5、全身性因素 营养不良、免疫力下降、使用激素等,八.创伤的诊断,要求 ：及时 、迅速、全面、正确。必须按照以下程序进行：,八、创伤的诊断,（一）病史的询问,1、致伤原因 、时间、 部位、伤时姿势 方向盘伤-胰腺损伤 心脏损伤 高处坠落-下肢骨折 脊柱骨折,2、伤后症状及演变过程,受伤部位疼痛，但神经系统损伤后意识丧失时或并发深度休克不能自诉疼痛； 有些症状与全身性变化相关： 口渴-体内缺水 寒战高热-有较重的感染 昏迷-清醒-再昏迷,八、创伤的诊断,2、伤后症状及演变过程 3、伤后处理情况 如 止痛剂、止 血带应用 4、伤前情况：是否有高血压、糖尿病,八、创伤的诊断,（二）体格检查 1、全身检查 2、详细的局部检查 3、开放性伤口的检查,八、创伤的诊断,八、创伤的诊断,（二）、体格检查 1、全身检查：如果发现下列任何一项或一项以上表现，必须进一步深入检查：体温过低，意识失常，呼吸急促或困难，脉搏微弱、脉率过快或失律，收缩压过低，面色苍白或口唇、肢端发绀。 2、根据病史或某处突出的体征，做详细的局部检查 3、对于开放性伤口，必须仔细观察伤口或创面，注意其形状、出血、污染、渗出物、创道位置等。,八、创伤的诊断,CRASH PLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简单的快速检查方法。 C=Cardiac(心脏) R=Respiratory(呼吸) A=Abdomen(腹部) S=Spine(脊柱) H=Head(头部) P=Pelvis(骨盆) L=Limb(四肢) A=Arteries(动脉) N=Nerves(神经),八、创伤的诊断,（三）辅助检查 1、实验室检查：血常规，尿常规，肝功能，水电解质检查等。 2、穿刺和导管检查：胸穿或腹穿，必要时需借助超声波检查引导。,八、创伤的诊断,（三）辅助检查 3、影像学检查： X线片可以发现气胸、气腹、骨折、肺实变等 CT可诊断颅脑损伤和腹部实质脏器的损伤 B超可发现腹腔和胸腔的积血等。,八、创伤的诊断,（四）创伤指数的测定,创伤检查的注意事项：,1、发现危重情况立即抢救，不能因做检查而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。 2、检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作应轻柔。,3、注意： (1) 隐蔽处, 如 肋骨骨折合并脾破裂, 骨盆骨折并膀胱、尿道损伤 (2)不出声的安静病人, 如休克、昏迷病人 4、观察: 诊断不清时应留置观察，待诊处理。,创伤的救治 The treatments of tranma,创伤救治三原则 ： 1. 救 命 第 一 2.预防并发症第二 3.组 织 修 复 第三,现有一车祸病人，骨盆骨折合并尿道损伤和休克，请你选择一下这位病人的抢救顺序。 第一步：抗休克 第二步：处理尿道损伤 第三步：骨盆牵引固定,一、急救,1、复苏（CPR）和通气 2、止血 3、包扎 4、固定 5、搬运,一、急救,e、开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口，变开放为闭合。 f、张力性气胸胸穿排气、闭式引流。 g、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。,一、急救,急救注意事项：,1、抢救积极但不慌乱，保持镇静，工作有序。 2、现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员。,急救注意事项：,3、防止抢救中再次损伤。 4、防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容血液引起溶血等。,1、体位(posture)和局部制动(local braking)： 原则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如半卧位等。 2、软组织损伤的处理,二、一般处理,3、防治感染：遵循无菌术原则，使用抗菌药：开放性创伤需用破伤风抗毒素。 4、防治休克：监测循环系统变化，及时输液、输血，采取止血措施等。,二、一般处理,5、加强营养 6、维持水电解质和酸碱平衡 7、对症处理 8、功能锻炼,二、治疗 treatments,伤口的分类及处理原则,第二节 清创术(debridement),概念： 将污染伤口通过一般的外科处理变为清洁伤口的方法。,第二节 清创术(debridement),清创目的: 切除失活组织、清除伤口内的异物、血块和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取伤口达一期愈合。,第二节 清创术(debridement),清创时机: 伤后6 8小时内。 如损伤部位血运丰富（头面部）或某些浆膜腔（胸腔、腹腔、关节腔等），清创时间可延至812小时。,术前准备,1.估计伤情，订出初步方案。 2.优先处理休克和重要脏器损伤，稳定后清创。 3.早期使用有效广谱抗菌素，TAT。 4.有活动性大出血者应先行止血。 5.必要的辅助检查。,清创术的步骤与方法,1.麻醉 2.清洁伤口 3.皮肤消毒 4.清理伤口 5.修复缝合 6.包扎固定,清创术基本步骤,伤口的分类及处理原则,清创术注意事项,1.清创术应尽早施行，越早效果越好。 2.严格执行无菌操作规程，认真清洗和消毒。,清创术注意事项,3.尽量清除血凝块和异物; 尽可能保留重要血管神经和肌腱; 较大骨折片应清洗后放回原位,清创术注意事项,4. 伤口彻底止血，防止血肿形成。 5.缝合时注意层次对合，勿留死腔，避免过大张力。,哽塞患者手呈“V”体征,气管异物哽塞,幼儿喉保护机制吞咽功能不全 成人进食谈话大笑 老年人体弱吞咽机能差 工作时口含钉子、钮扣,腹部冲击,610次,胸部冲击,610次,背部叩击,一、外伤止血,出血的种类 动脉出血 色鲜红，喷射状， 短时间内出血量大 静脉出血 色暗红，缓慢流出 毛细血管 血色鲜红，呈渗出状,止血的方法,1.指压止血法 适用于头、颈部和四肢较大动脉出血的临时止血 用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断血液来路 准确掌握动脉压迫点，压力适中，以不出血为准，压迫10-15分钟 保持患肢抬高，是短时急救止血措施,动脉链接,颞浅动脉 头顶、颞部 按压部位 耳前、下颌关节附近动脉搏动点 面动脉 面部 下颌骨下缘中后部、咬肌前缘动脉搏动点,颈总动脉 头部、颈部大出血 用拇指或其余四指置于甲状旁沟 将动脉压于第6颈椎横突上 切忌同时压迫两侧颈总动脉,锁骨下动脉 腋窝、肩部、上肢 拇指置于锁骨上窝动脉搏动处，四指放于颈后 拇指压向下、内、后方，即第一肋骨,肱动脉 上臂下段、前臂、手 拇指或其他四指置于上臂上1/3，肱二头肌内侧的动脉搏动处 将动脉压于肱骨上,股动脉 大腿、小腿、足部 双手拇指置于腹股沟内最明显搏动点处 将动脉压于股骨上,2.加压包扎止血法 适用于全身各部位的小动脉、小静脉和毛细血管出血，先以敷料或干净毛巾等覆盖伤口，包扎或加压包扎，达到止血目的 置病人于卧位，抬高伤处，检查有无异物 包扎后注意观察末梢循环情况,3.加垫屈肢止血法 用于出血较多无骨折的四肢远端出血，将纱布垫置于肘窝、腘窝处，关节屈曲以绷带固定，每50分钟松开3-5分钟 4.填塞止血法 用于较深较大伤口，填塞干净布料 ，外面加压包扎。,5.止血带止血法 用于四肢大血管出血 上臂中上1/3，下肢上1/3加衬垫。用气囊止血带，充气压力上肢300mmhg，下肢600mmhg 表带式要拉紧扣环 布料止血带需用绞棒扎紧，50分钟松开一次。,使用止血带注意事项, 止血带与皮肤之间要加垫，以防软组织损伤 远端动脉搏动消失 止血带固定后，要用一纸条注明止血开始时间（日时分），并将该标志固定在止血带上。,使用止血带注意事项, 止血带每隔1小时 ，松开一次，时间12分钟，以改善血液循环，防止肢端坏死，每放松一次止血带，要在纸条上记录放松的时间。,二、包扎,现场包扎技术注意事项： 1. 检查伤口位置、大小、深浅、污染程度及有无异物 2. 选择合适材料，如创可贴、绷带、干净衣单毛巾等 3. 轻巧迅速、部位准确。包扎牢固，松紧适宜,二、包扎,4. 保护嵌有异物或骨折断端外露的伤口，不直接包扎 5. 保护脱出的内脏，不轻易回纳，盖以干净的敷料和器皿，以免污染腹腔,具体方法,绷带包扎：环行、螺旋、8字、螺旋反折 三角巾包扎,我们就要学习啦,三、固定,1.减轻痛苦，减少出血，防止损伤脊髓、神经、血管等重要组织，也是搬运、转运的必要准备 2.可借用现场的木板、硬纸板、树枝、折叠毯子作为临时夹板,三、固定,3.固定物长度应能够固定上下两关节 4.患肢抬高，肢体末端应显露，观察血运,骨折夹板固定法,患侧曲肌位 双夹板上端均应过肘关节上方，下端均应达掌指关节，分别至于手臂前、后方 绷扎固定，三角巾悬吊,大腿骨折固定法,患腿伸直 双夹板放于内外侧，外侧的夹板上达腋窝，下过足跟；内侧的夹板上达大腿根部，下过足跟 绷扎固定 骨折.asf,小腿骨骨干骨折夹板固定法,患肢伸直 双夹板上端均应过膝关节，下端均应过足跟，分别放于患肢内外侧 绷扎固定,脊柱骨折固定法,保证脊柱稳定 平稳的将患者移至硬板上 绷扎固定,其他固定法,家庭常用 可用书本等硬物 仅做临时固定使用 现在急诊科多有固定装配,四、现场救护和运送,原则 1.尽快离开危险地点，运送至救治场所 2.多人受伤应分别采取搀扶、背运、双人运等不同方式,四、现场救护和运送,3.疑有脊柱、骨盆、下肢骨折时不可试行站立，肋骨骨折不可背送 4.动作轻巧、避免震动，区别伤情选择方法 5.可用木板、衣服、毛毯、绳索制作担架,单人徒手搬运,背法 头、背部受伤,抱法 胸腹部受伤,双人搬运法,坐抬式 双人椅式 拉车式 平抱式 甲一手托住患者颈肩部，一手托住腰部；乙一手托住臀部，一手托住腘窝,三人搬运法,甲托住病人头、肩部；乙托住病人背臀部；丙托住病人腘窝、腿部,四人(多人)搬运法,颈腰椎骨折的病人 巾单式 患者身下铺巾单 甲托病人头颈肩部，乙托病人双腿，丙和丁站于两侧紧握巾单四角 平托式 甲托头颈部，乙托肩背部，丙托腰臀部，丁托腿部,人为简易担架,搬运的注意事项,1.搬运过程中动作轻柔、敏捷、协调一致 2.受伤部位应向上，头肩部不得着地 3.搬运过程避免振动，以免增加病员伤痛 4.颈腰椎伤病人必须三人以上同时搬运，切记一人抱胸一人抱腿,复习题,1、下列哪项手术后切口属于清洁伤口： A、胆囊切除术 B、肝叶切除术 C、阑尾切除术 D、甲状腺叶切除术 2.下列几位病