泌尿生殖系统肿瘤.ppt

泌尿生殖系统肿瘤 Tumors of Urogenital System,四川省人民医院 杨兰,简 介,在我国肿瘤总发病率中并不高。 在泌尿外科疾病中常见，其发病率及死亡 率有增长趋势。 肾癌发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统肿瘤第三位。 欧美国家最常见的是前列腺癌，我国也有 明显增长。 我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌。,泌尿生殖系统肿瘤常见种类,肾肿瘤： 良性 : 错构瘤 恶性：肾癌、肾盂癌 肾母细胞瘤 输尿管肿瘤 膀胱肿瘤 睾丸肿瘤 前列腺癌 阴茎癌,尿路上皮性肿瘤： 肾盂癌、输尿管癌 膀胱癌 尿路非上皮性肿瘤： 肾癌 睾丸肿瘤 前列腺癌 阴茎癌,肾肿瘤 (Tumors of Kidney),多为恶性，无组织学检查均应疑为恶性。 肾实质：肾癌、肾母细胞瘤 肾盂肾盏：移行细胞乳头状肿瘤 成人恶性肿瘤中肾肿瘤占2%左右。 成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。 小儿恶性肿瘤中肾母细胞瘤占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。,肾癌发生、转移部位及途径,肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC，简称肾癌）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%90%。有假包膜，切面可有坏死、出血及钙化 转移途径：直接侵犯、淋巴及血行 淋巴转移最先到肾蒂淋巴结 常见转移部位：肺、脑、骨、肝等,肾癌流行病学及病因学,2018年2月，国家癌症中心发布了最新癌症数据，汇总了339家癌症登记点的数据，共覆盖中国2.8亿人群。数据显示，2014年中国肾癌发病率为4.99/10万，其中男性肾癌发病率为6.09/10万，女性肾癌发病率为3.84/10万。,肾癌的病因尚不明确，其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物等有关。吸烟和肥胖是最公认的致肾癌危险因素。,肾癌病理类型,旧分型： 透明细胞型 颗粒细胞型 梭形细胞型： 恶性度最高 混合型,新分型：肾细胞癌 透明细胞型 颗粒细胞型(嗜色细胞型) 嫌色细胞型 乳头型 集合管型 髓质型 梭型细胞型(肉瘤样癌):最恶,1:透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的60%85%。 乳头状肾细胞癌 嫌色细胞癌 恶性潜能多房囊性肾细胞性肿瘤。 集合管癌和肾髓质癌 少见肾细胞癌病理类型特征（1）MiT家族转位癌（2）获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌（3）透明细胞乳头状肾细胞癌4）遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌。（5）琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌。（6）管状囊性癌（7）黏液小管样梭形细胞癌（8）肾细胞癌，未分类,肾癌病理分类,肾癌临床表现,高发年龄50-60岁，男:女为2:1 。 早期无自觉症状，多体检时B超发现 。 三联征血尿、肿块、疼痛为晚期表现。 肾外表现（副瘤综合症）：10%-40%可出现低热、血沉快、红细胞增多症、高血压、 高血钙、同侧精索静脉曲张（提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成）等，消瘦、贫血、体重减轻及恶病质表现等是晚期症状。 临床上约10%以转移灶病状就诊如病理骨折、神经麻痹、咳血等。 就诊时1/4已有转移。,肾癌的诊断,应重视体检B超检查。 需做的检查：体温、血压、血沉、同侧有无精索静脉曲张、B超、KUB、IVP、CT、MRI、动脉造影等。 B超为低回声肿物；KUB示肾外形增大、不规则，偶有钙化；IVP肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、充盈缺损； CT值30-120，给造影剂后明显增强。 动脉造影：鉴别良恶性，肿瘤血管着色，注射肾上腺素后血管无收缩。,肾癌鉴别诊断,鉴别诊断：错构瘤(肾血管平滑肌脂肪瘤)、肾囊肿。 错构瘤：B超为实性中强回声，CT有负值。 肾囊肿：B超无回声，CT为负值。,肾癌治疗,治疗：以手术治疗为主，放疗及化疗无明显疗效， 靶向治疗自2005年索拉非尼被批准用于转移性肾癌的治疗以来，转移性肾癌的治疗进入了靶向治疗时代。至今美国食品药品管理局（FDA）已先后批准了十余种药物及方案用于转移性肾癌的治疗。抗VEGF/VEGFR途径，主要包括舒尼替尼、培唑帕尼索 拉非尼、阿昔替尼，卡博替尼、仑伐替尼、贝伐珠单抗等；抑制mTOR途径：包括依维莫司和替西罗莫司；免疫检查点抑制剂：包括伊匹单抗；程序性死亡受体抑制剂：包括纳武单抗；其他：包括细胞因子（白介素-2和IFN-）及化疗（吉西他滨和多柔比星）。化疗主要作为具有肉瘤样分化的转移性肾癌患者的治疗，集合管亚型和髓质亚型也考虑化疗。,肾癌预后,根治术后5年生存率： 早期局限在肾内：6090% 未侵犯肾周筋膜：4080% 超出肾周筋膜：220% 早期诊断可达到长期存活。 不能手术切除者： 预后风险模型：MSKCC评分建立在细胞因子时代，包括体力状态、乳酸脱氢酶、血红蛋白、血钙和自诊断到全身治疗时间5个危险因素，分为低危、中危和高危，相对应的中位总生存期为30个月、14个月和5个月。靶向治疗时代应用的IMDC评分，建立于MSKCC标准之上，包括MSKCC预后因素中4个（除外乳酸脱氢酶），又纳入血小板和中性粒细胞计数，低危、中危和高危患者中位总生存期分别为35.3个月、16.6个月和5.4个月。,肾盂肿瘤 (Tumor of Renal Pelvis),集合系统(肾盂、输尿管、膀胱、尿道) 均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似。 生物学特性：多中心性、易复发。 病理类型：移行细胞癌最常见(90%以上)、鳞癌(长期结石、感染)、腺癌少见。 早期即可有淋巴转移：肾盂肌层很薄，周围淋巴组织丰富。,肾盂肿瘤临床表现,平均发病年龄55岁，多在4070岁间，男:女约2:1。 临床表现：间歇性无痛肉眼血尿；血块可引起 肾绞痛；无显著体怔。 诊断： 1. 尿细胞学检查：留尿或逆行插管收集肾盂尿 2. 膀胱镜了解哪一侧出血 3. IVP和逆行造影病变部位显示充盈缺损 4. B超、CT可鉴别阴性结石 5. 必要时可行输尿管镜检查并可活检,肾盂肿瘤的治疗及预后,手术原则：肾脏输尿管全长切除+输尿管口部位的袖状膀胱壁。 局部切除：活检分化良好、无浸润。 微创手术：经内镜利用激光、电切、电凝等。 术后5年生存率：3060%。 辅助治疗：放疗、化疗、生物治疗。 复查：应注意膀胱及尿道有无复发。,膀胱肿瘤 (Tumor of Urinary Bladder) 全身较常见肿瘤之一，我国泌尿生殖系统最常见肿瘤。,病因： 1.环境和职业： 肯定致癌质：含苯类化工 原料，吸烟。 可能致癌质：燃料、橡胶 塑料制品、油漆、洗涤 剂等。 辅助致癌质：香精。,2. 其它可能病因： 色氨酸和菸酸代谢异常 膀胱埃及血吸虫病 膀胱白斑 腺性膀胱炎 尿路结石 尿潴留,膀胱肿瘤病理,肿瘤的组织类型、生长方式、细胞分化程度和浸润深度、基因异常(p53)对Bt生物学行为的影响。 组织类型： 上皮性肿瘤: 95%，其中移行细胞癌占95，鳞癌和腺 癌各占23； 非上皮性肿瘤: 约5%, 源于间质, 多为肉瘤, 婴幼儿多见。 生长方式：原位癌，乳头状癌和浸润癌。 分化程度：G1，G2，G3。 浸润深度：是临床和病理分期的依据。,膀胱肿瘤浸润深度,浸润深度： Tis-原位癌 Ta限于上皮基底膜内 T1限于固有层内 T2浸润浅肌层 T3深肌层 T4浸润前列腺或膀胱周围组织,膀胱肿瘤的分布及转移特点,分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。 扩散：向深部浸润，淋巴转移常见。 浸润浅肌层：50%淋巴管内有癌细胞。 浸润深肌层：几全部淋巴管内均有癌细胞。 浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。 血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮肤等。 低分化肿瘤：易浸润及转移。,膀胱肿瘤的临床表现,发病特点：好发年龄5070岁，男:女为4:1；表浅的乳头状肿瘤最常见，分化差的浸润性癌好发于高龄患者。 典型表现：间歇性无痛肉眼血尿。 出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。 非上皮性肿瘤血尿较轻。 起始症状为排尿困难、尿潴留及下腹肿块多属晚期。 膀胱刺激症状可因肿瘤坏死、溃疡、感染所致。 盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿。 鳞癌常见于憩室内结石患者。 小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主。,膀胱肿瘤的诊断及鉴别诊断,病史：血尿(内外科) 体检：双合诊 尿细胞学检查 B超(0.5cm,分期) 胸片，KUB+IVP 膀胱镜(取活检)，逆行 造影 CT及MRI 骨扫描,尿端粒酶、BTA、NMP22 ABO抗原、流式细胞计、 染色体、癌基因、抗癌基因,鉴别诊断： 膀胱炎：尿路刺激症状 良性前列腺增生 膀胱结石 泌尿系结核 泌尿系损伤,膀胱肿瘤的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。 手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。 TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表浅性), 术后灌注、复查。 膀胱全切术：多发的、反复复发的表浅肿瘤；T3期以上 的浸润性肿瘤。 膀胱部分切除术：高龄高危、不能耐受全切术的浸润性 肿瘤 ( 2cm范围)；不主张此种手术。 尿流改道：耻骨上膀胱造漏、输尿管皮肤造口、回肠膀 胱、可控膀胱、原位膀胱。,膀胱肿瘤的预后及预防,浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期、分级及p53改变等，不在于治疗方法本身。 T4期：平均生存10个月，放化疗可减轻症状，延长生存时间。 Ta、T1期： 5年生存率G180%, G2-G3为40%,但保留膀胱者半数复发。 膀胱部分切除术：5年生存率T2期45%，T3期23%。 膀胱全切术： 5年生存率T2及T3期1648%。 T4期：不治疗1年内死亡，放疗5年生存率达610%。 膀胱癌死亡：转移及肾功能衰竭。 预防：膀胱灌注抗癌药，减少致癌物接触。,睾丸肿瘤 Tumor of Testis,较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见。 是20-30岁年轻人最常见的实性肿瘤，多为恶性。 病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌 物质、损伤、感染、内分泌等有关。 隐睾患者发病率较正常人高25-40倍。 隐睾三岁之内手术可防止发生睾丸癌，10岁之内 手术可明显降低该病发生率，10岁以后手术不能 防止发生。,睾丸肿瘤的分类及转移,原发肿瘤、继发肿瘤。 原发肿瘤：生殖细胞肿瘤(9095%)、非生殖细 胞肿瘤(510%)。 生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤(Seminoma)、非精 原细胞瘤(Nonseminoma)、混合型。 非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上 皮细胞癌、卵黄囊瘤。 多数可早期发生转移，最早到达LN为肾蒂LN 绒癌早期有血行转移。,睾丸肿瘤的临床表现,好发于2040岁 Seminoma常见于3050岁 胚胎癌、畸胎癌常见于2035岁 绒癌更年轻，卵黄囊瘤好发于婴幼儿 症状多不明显，少数有疼痛 睾丸肿大，仍保持原形，表面光滑，质 硬而沉重。 附睾及输精管多无异常 隐睾恶变则在下腹部和腹股沟出现肿物,睾丸肿瘤的诊断,瘤标检查：aFP，b-HCG，有助于临床 分期、组织学性质、评估预后和术后 监测早期发现复发。 AFP升高常见于胚胎癌、卵黄囊瘤等。 b-HCG升高常见于绒癌，胚胎癌，精原 细胞瘤仅5%升高。 鉴别诊断：需与睾丸鞘膜积液、附睾和 睾丸炎等鉴别。,睾丸肿瘤的治疗,治疗：以早期手术为主，包括根治性睾丸切除术及腹膜后淋巴结清扫术，配合手术前后放疗及化疗。 化疗应采用联合化疗，如PVB方案。 精原细胞瘤对放疗及化疗均较敏感，综合治疗5年生存率可达50100%。 成年人睾丸畸胎瘤应作为癌治疗。 早期的胚胎癌、畸胎癌也应行腹膜后淋巴结清扫 术，配合联合化疗5年生存率也可达3090%。,前列腺癌 Carcinoma of Prostate,前列腺癌流行病学 世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二 ，中国发病率逐渐上升。 病因不明：最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属(兄弟或父亲)患有 前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加 1 倍以上。2 个或 2 个以 上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至 511 倍。有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早67年。外源性因素：食物、环境、性激素等有关。,前列腺癌的临床表现,多数无明显症状。 常在DRE、B超检查BPH手术标本中偶然发现。 肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。 淋巴转移先至闭孔淋巴结。 晚期侵犯外括约肌可引起尿失禁。 骨转移灶可引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫 的神经症状。,前列腺癌诊断,早期：没有症状。 直肠指检(digital rectal examination，DRE) ：可发现结节，了解大小及质地前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)检查 ：应于 DRE前抽血；极度升高多有转移。 经直肠超声检查(transrectal ultrasonography, TRUS) ：外周带的低回声结节 前列腺穿刺活检 ：最可靠。推荐经直肠 B 超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊 情况不建议随机穿刺。 前列腺癌的其他影像学检查：CT，MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用 骨扫描：可发现骨转移病灶,前列腺癌的分期和分级,T1不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤 pT2* 局限于前列腺 pT2a 肿瘤限于单叶的1/2 pT2b 肿瘤超过单叶的 1/2 但限于该单叶 pT2c 肿瘤侵犯两叶 pT3 突破前列腺 pT3a 突破前列腺 pT3b 侵犯精囊 pT4 侵犯膀胱和直肠,GX 病理分级不能评价 G1 分化良好(轻度异形)(Gleason 2-4) G2 分化中等(中度异形)(Gleason 5-6) G3-4 分化差或未分化形) (Gleason 7-10),前列腺癌的治疗,I1期：严密随诊 I2期