肠内营养并发症的预防及处理.ppt

肠内营养并发症的预防及处理,营养泵,能全力 百普力 康全力 康全甘 瑞 代 瑞 高,一次性使用肠内 营养输注器/袋,鼻胃(肠)管,造口管,胃 经皮内窥镜引导 下胃造口管 (PEG) 球囊型胃造口管 （G-Tube） 肠 经皮内窥镜引导下胃造口螺旋型空肠管(PEJ) 空肠造口管(Jejunokath),标准肠内营养输注系统,选择安全的输注方式,概 述,相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全 、方便、并发症少、处理容易的优点 肠内营养的并发症一般分为5个方面： 胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神,胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻 便秘 腹胀 胃潴留、反流、误吸 代谢性并发症：高血糖、水过多 机械性并发症：导管阻塞、移位、鼻咽部黏膜糜烂等 感染: 吸入性肺炎、鼻窦炎等,肠内营养并发症,一.腹泻是EN最常见的并发症,定义很重要，但模糊，一般指稀便3次d或稀便200 g/d。发生率可高达65,不适当肠内营养是腹泻的主要原因,吴铁军等. 综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析. 中国危重病急救医学，2004，12：747-749,不适当肠内营养关键因素,腹泻,护士,病人,医生,医护合作,量由少到多,速度由快到慢 采用经专用营养泵持续滴入,A：与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸 C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除 D：营养液温度过低： 低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人,血糖控制不良的糖尿病患者 优化血糖控制:建议危重症患者血糖100 mmolL时予以胰岛素治疗，并将血糖控制在78100 mmolL! 采用喂养泵持续喂养! 采用糖尿病配方! (低碳水化合物，高膳食纤维) 甲状腺疾病患者 基础疾病治疗! 采用含膳食纤维肠内营养!,代谢紊乱导致腹泻,代谢紊乱,低钠血症 肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/21茶钥的食盐 实验室指标控制! 低白蛋白血症 (35g/l) 血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩? 输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营养,低蛋白及低钠导致腹泻,实验室指标,药物治疗所致 排泄药物 (部分是出自于患者本身要求) 抗生素 (菌群失调),药物导致腹泻,使用益生菌，增加膳食纤维 建议使用含膳食纤维的肠内营养 请不要使用以下药物: 山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物!,腹泻处理推荐意见,量由少到多,速度由慢到快 严格执行无菌操作 推荐使用含纤维素的肠内营养剂 推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方 推荐使用含益生菌的肠内营养制剂或添加益生菌 使用持续加温器,保证营养液的恒定温度 采用经专用营养泵持续滴入 避免使用引起腹泻的药物 发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理,临床营养护理指南2011版,二.恶心、呕吐：10%-20%,A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受 B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低 C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制,胃排空功能障碍胃潴留的处理,胃残留液100 ml时，加用氯普胺、红霉素等 胃动力药物(C级推荐)或暂停喂养(D级推荐)。 超过24 h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营 养(D级推荐)。 上消化道出血(隐血试验证实)：临时加用质子泵抑制剂。血 性胃内容物100 ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养(D级 推荐)。,三.便秘也是常见的并发症,便秘(0次3 d）会使患者排便困难，若不能及时改善该症状，由于粪便在肠道内储存时间过长，会引起腹痛，腹胀等症状,并发症的观察和处理,便秘的原因,长期卧床，肠蠕动减弱 床上排便习惯改变 无力排便 肠内营养制剂含膳食纤维少 低钾导致肠麻痹,并发症的观察和处理,便秘的预防及处理,勤翻身拍背 抬高床头 活动四肢 腹部按摩、针灸 无效时，给予口服缓泻剂 服中药大黄510g，每日三次治疗23次 无效时，开塞露/利索灌肠 加强监测水、电解质和酸碱平衡,并发症的观察和处理,便秘处理推荐意见,选用加入膳食纤维的肠内营养制剂 术后病人或危重患者及早进行肠内营养，可以缓解便秘 推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘,并发症的观察和处理,四.腹胀的原因,肠道排空障碍 感染时毒素作用引起肠麻痹 应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调 BIPAP呼吸机使用，吞入大量气体 人工气道气囊冲气不足 与气管食管瘘有关 警惕肠道血管性疾病(特别是老年人),并发症的观察和处理,按摩腹部，活动肢体 合理应用抗生素 定时监测气囊内压，使压力维持在1.962.45KPa 使用中药大黄 定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化 加强排便的观察 使用Bipap呼吸机患者，做好健康宣教 仍不缓解时改为肠外营养(D级推荐)。必要时行胃肠减压,腹胀的预防及处理,并发症的观察和处理,并发症的观察和处理,五.误吸是最为严重的并发症,在不同状态下，误吸发生率不同 睡眠状态约为45 ，意识障碍者约为70 ，放置肠内喂养管(enteral tube feeding，ETB)约为50 ，气管插管约为50 75 误吸导致的吸人性肺炎发生率为10 43 不等,严重者并发ARDS，则病死率在40 50,误吸的原因,胃肠的排空延迟导致胃内潴留 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致返流 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 返流液若未及时吸出可致误吸,并发症的观察和处理,误吸的预防及处理-胃内潴留,通常每6小时监测胃残留量 胃内储留量200 ml，维持原速度 胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度 也可使用胃动力药,并发症的观察和处理,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,推荐意见: 经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级),误吸的预防及处理-床头抬高 30451,2,3,临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生 Kollef等提出, 机械通气第1个24 h内, 仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病人死亡的独立危险因素,.吴玉琴. 机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，2003，18(8):763764,2.王慧. 机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨. 现代护理, 2006, 12(8),3. 史倩. 机械通气病人肠内营养支持应用及护理.临床护理杂志. 2005, 4(4),推荐意见: 重症患者在接受肠内营养 (特别经胃) 时应采取半卧位，最好达到3045度(D级),误吸的预防及处理-翻身,翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称，判断气管插管无移位后继续管饲滴入,并发症的观察和处理,吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深,误吸的预防及处理-吸痰,并发症的观察和处理,误吸的预防及护理-返流,返流时 应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物 暂停管饲 记录返物的色、质、量 必要时行气管切开 做好口腔护理,并发症的观察和处理,意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物 抬高床头30-45 尽量幽门后置管 采用泵输注，低流速 营养制剂恒温 每4小时测定胃内残留量，大于150ml，延缓EN 人工气道患者行声门下吸引1次/4h 检查有无误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h 腹腔高压的患者定时测定腹腔压力,误吸处理推荐意见,并发症的观察和处理,导管堵塞为管饲肠内营养的机械并发症之一，保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环节，对改善患者全身营养状况，减少并发症，促进早日康复有着重要意义 针对导管堵塞，防大于治,六.堵管是常见并发症,并发症的观察和处理,堵管的原因,注入药物 选用导管的管径过细 营养液稠厚 整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时， 冲洗不充分,并发症的观察和处理,堵管处理推荐意见,预防在先 使用营养泵匀速输注 定时冲洗管道，连续输注时每46小时冲洗导管一次，每日输注完毕后冲洗导管 尽量减少经导管给固体口服药，必须导管给药时药物一定要碾磨完全，充分溶解， 给药后立冲洗导管 一旦堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，必要时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管 妥善固定，定期更换喂养管,并发症的观察和处理,七.胃肠营养液及输注系统污染问题 EN相关的细菌污染已越来越受到重视 医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌 观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程 中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食