椎管内麻醉ppt课件

石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,第五节 椎管内麻醉,概念： 椎管内麻醉是将局麻药注入椎管（硬膜 外间隙/蛛网膜下隙）内，阻滞该部位脊 神经冲动的传导，在其支配区域产生麻 醉作用的方法。 硬膜外间隙硬膜外隙阻滞 蛛网膜下间隙蛛网膜下隙阻滞（脊/腰）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,一、椎管内麻醉的解剖,（一）脊柱和椎管: 1、组成：脊椎由椎体和椎弓 组成，它们之间围成椎孔， 所有椎孔连接在一起，即成 椎管。椎管上起枕骨大孔， 下止于骶孔。 脊柱7C、12T、5L、5S、1Co（30块） 椎管椎体、椎孔、椎间孔、椎弓、椎板 脊神经C8、T12、L5、S5、Co1（31对）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2、脊柱的生理弯曲： 正常脊柱有四个生理弯曲，即颈、胸、腰、 骶尾弯曲。病人仰卧时， C3和L3所处位置最高， T5和S4最低,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊柱的四个生理弯曲,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（二）脊柱的连接韧带,脊椎骨靠椎间盘、韧带来连接 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 前纵韧带 后纵韧带,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,1.脊椎的韧带：由外至内 棘上韧带、脊间韧带、黄韧带。 2.黄韧带：是韧带中最坚韧的一层，针尖 穿过时有阻力，穿过后有落空感。 3.穿刺针经过的层次：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔。如果穿过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,黄韧带、棘上韧带及棘间韧带,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（三）脊髓、脊膜与腔隙： 1.脊髓下端成人终止于L1锥体下缘或L2 上缘。儿童位置较低，新生儿在L3下缘。 2.脊髓的被膜：由内至外，分别为紧贴 脊髓表面的软膜，透明而薄蛛网膜，坚 韧结蒂组织形成的硬脊膜。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊髓终止位置、硬膜囊末端,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,软脊膜,蛛网膜,硬脊膜,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3.腔隙： （1）蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间的腔隙。 内有脑脊液，与脑蛛网膜下腔相通，下端止 于S2水平。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（2）硬膜下腔：硬脊膜和蛛网膜相贴，两层之 间有一潜在腔隙，为硬膜下腔。 （3）硬膜外腔：硬脊膜与黄韧带和骨膜之间的 腔隙称为硬脊膜外腔。 硬膜外腔在枕骨大孔处闭合与颅腔不通， 其尾端止于骶裂孔。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,椎管横段面,Spinal anesthesia 定义：将局麻药注人蛛网膜下隙， 使脊神经前后根阻滞的麻醉方法,Epidural block 定义：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜 硬脊膜、蛛网膜和软膜沿着脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。 （五）骶管,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（六）脊神经 1.脊神经：31对。颈神经8对，胸神经12对，腰神经5 对，骶神经5对，尾神经1对。 每对脊神经由交感神经纤维、感觉神经纤 维，运动神经纤维组成。 2.前根与后根：前根从脊髓前角发出，由运动神经纤维 和交感神经传出纤维组成。后根由感觉 神经纤维和交感神经传入纤维组成，进 入脊髓后角。 3.神经纤维粗细不同，交感和副交感纤维最细，其次为 感觉纤维，最粗是运动纤维。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,二、椎管内麻醉的机制与生理,（一）脑脊液：脊髓蛛网膜下腔的脑脊液25-30ml。比重：1.003-1.009。 （二）药物作用部位： 1.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）： 直接作用于脊髓表面和脊神经根。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（二）药物作用部位： 2.硬膜外阻滞麻醉： （1）脊神经根：通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下 腔，作用于脊神经根。 （2）脊神经：渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。 （3）脊髓表面：直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛 网膜下腔，同腰麻一样作用于脊 神经根和脊髓表面。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（三）阻滞作用和麻醉平面,交感神经最先被阻滞，且阻滞平 面比感觉神经高2-4个节段;运动神经 最晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经约低1-4个节段。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,麻醉（阻滞）平面： 感觉神经阻滞后，针刺法测定痛觉消失的 范围，其上下界限称麻醉（阻滞）平面。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊神经的体表分布,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊神经的体表分布： 胸骨柄上缘为T2 两侧乳头连线为T4 剑突下为T6 季肋部肋缘为T8, 平脐线为T10 耻骨联合上为T12 大腿前面为L1-2 小腿前面和足背为L4-5 大腿和小腿后面及肛门会区为 S1-5骶神经支配,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）椎管内麻醉对机体的影响： 1.对呼吸系统的影响：取决于阻滞平面 的高度，尤其运动神经被阻滞的范围。但只 要膈神经（C3-5)未被阻滞，仍能保持基本肺 通气量。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2 对循环功能的影响,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3.对其他系统的影响： 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。 肝肾功能可无明显影响。 骶神经被阻滞易发生尿潴留。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,三、蛛网膜下腔阻滞,定义：将局麻腰注入蛛网膜下腔，直 接阻滞部分脊神经传导功能而引起的相应 支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻 滞，又称脊椎麻醉或腰麻。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（一）分类,1.给药方式： 单次法（常用） 连续法（少用或不用） 2.麻醉平面： 低平面（常用） 中平面（少用） 高平面（不用） 3.局麻药的比重： 重比重（常用） 等比重（较常用） 轻比重（较常用）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,1.体位,侧卧位 坐 位,（二）腰椎穿刺术,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,腰椎穿刺术时侧卧位示意图,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.定位： 两髂脊最高点连线与脊柱中线交汇点既L4脊突或L3-4间隙，成人一般选L3-4,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,定位,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3、穿刺：直入法和侧入法、穿刺径路示意图,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,腰椎穿刺术,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,穿刺成功的标志：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（三）常用局麻药,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）麻醉平面的调节,调节平面： 局麻药注入蛛网膜下腔以后，应在极短时间内使麻醉平面 控制在手术所需要的范围之内，不能任期自行扩散。 影响麻醉平面的因素： 剂量：最重要 药液的比重和容积： 如果这些因素不变，则以下是调节平面的重要因素：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,1.穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，选L2-3间隙 穿刺麻醉平面容易偏高，选L4-5间 隙穿刺麻醉平面容易偏低。 2.病人体位：由于重比重药液在脑脊液中向低处 扩散，病人体位对麻醉平面的调节 起着十分重要的作用。 一般调节平面应在注药后5-10分钟内进行。 3.注药速度 ：一般注药速度为每1ml/5sec。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（五）腰麻的并发症,1.麻醉期间的并发症： 1)血压下降和心动过缓： 原因： 处理： 快速输液：200-300ml，扩充血容量。 缩血管药：麻黄素6-12mg。 合并心动过缓：阿托品0.3-0.5mg。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2)呼吸抑制： 原因： 麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等。 症状： 胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻 则呼吸停止。 处理： 吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人 工呼吸。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3)恶心呕吐： 原因： a.脑缺血缺氧：低血压和呼吸抑制造成脑缺 血缺氧而兴奋呕吐中枢、 b.迷走神经亢进胃肠蠕动增加： c.牵拉腹腔内脏： 处理：针对原因采取治疗措施,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.术后并发症,(1)腰麻后头痛： 原因：颅内压降低和颅内血管扩张。 特点：女多男少，抬头、座起加重，平卧后减轻。 处理：平卧、镇痛安定药、加量输液、硬膜外填充。 (2)尿潴留： 原因： 处理：针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,(3)化脓性脑脊膜炎： 加强无菌操作可预防 (4)腰麻后神经并发症： a.颅神经麻痹： 给予维生素B，并采取对症处理。 b.粘连性蛛网膜炎： 严格的无菌操作和药物的正确使用可避免。 c.马尾综合症：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（六）腰麻的适应症和禁忌症,适应症： 2-3h以内的 下腹部 盆腔 下肢 肛门会阴部 手术。,禁忌症： 中枢神经系统疾患 休克 穿刺部位或附近有皮肤感染 败血症 （以上为绝对禁忌症） 脊柱畸形、外伤或结核 急性心衰或冠心病发作 小儿、精神病患者（相对）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,四、硬膜外腔阻滞麻醉,定义：将局麻药注入硬膜外腔，阻滞部分 脊神经 使受其支配区域产生麻醉作用。 （一）硬膜外穿刺术： 穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、 棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。 （直入法、侧入法） 方法： 单次法（少用） 连续法（常用）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（1）体位：与腰麻相似。 （2）定位：据手术要求选相应间隙,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（3）穿刺,和腰麻相似，也有侧入和直入法,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,椎管内穿刺用针,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,穿刺成功的关键：不穿破硬脊膜。 判断方法： 1.阻力消失法： 针尖抵达黄韧带时，阻力增大，穿刺针一 旦突破黄韧带时阻力消失，并有落空感，注气、 注液无阻力，气泡无压缩，回抽无脑脊液流出， 表示针尖已在硬膜外腔。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.毛细吸管负压法： 当针尖到达黄韧带后，在针蒂上连接 盛有液体的玻璃毛细血管，当针进入硬膜 外腔时，除有落空感外管内的液体被吸 入，即硬膜外腔的负压现象。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,毛细吸管负压法示意图：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,硬膜外腔的负压,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,置 管,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,硬膜外穿刺针和导管、置管,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,硬膜外腔穿刺操作,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（ 二）常用的局麻药和注药方法： 1、常用局麻药：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2、注药方法： a.试探剂量：操作成功后，先注入局麻药3-4ml, 观察510分钟，无蛛网膜下腔阻 滞现象，根据试探剂量出现的麻 醉平面和血压变化决定追加剂量。 b.初量：试探剂量和追加剂量之和。 c.追加剂量：在初量作用消失前，再注入第二次 量，约为初量的1/2-2/3。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（三)麻醉平面调节： a.局麻药的容积： b.穿刺间隙： c.导管方向： d.注药方式： e.病人情况： f.药液浓度、注药速度、病人体位：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）并发症,1.术中并发症： 1)全脊髓麻醉： 原因：硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部注 入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉。 处理：立即人工呼吸，迅速气管插管后人工通 气。如血压下降显著，静注血管收缩药 提升血压。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2）局麻药毒性反应：见局麻药的不良反应。 3）血压下降： 原因：交感神经传出纤维被阻滞引起阻力血 管和容量血管扩张。 处理：同腰麻。 4）呼吸抑制：与阻滞平面和局麻药浓度有关。 5）恶心呕吐：与腰麻同。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.术后并发症 1）神经损伤：对症治疗，数周或数月自愈，预后较好。 2）硬膜外血肿： 原因：硬膜外腔内有丰富的血管丛，穿刺和置管时难 免损伤出血，如病人凝血机制障碍或抗凝治疗 中，可形成血肿，甚至造成截瘫。 处理：应及时诊断，及时椎板切开减压术，清除血肿。 手术应争取在8小时内进行，如超过24小时则很 难恢复。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3）脊髓前动脉综合症： 病人原有动脉硬化，血管腔狭窄、局麻药中 肾上腺素浓度过高及麻醉期间长时间低血压 引起。 4）硬膜外脓肿： 5）导管拔出困难或折断：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,(五）硬膜外麻醉的适应症和禁忌症,适应症： 1、横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的 各种手术。（常用） 不受手术时间限制。 2、颈部、胸壁和上肢的手术。（少用） 麻醉操作和管理技术复杂，采用时要慎重。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,禁忌症： 基本同腰麻。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,69,腰麻与硬麻全面比较,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,五、骶管阻滞,定义：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻 滞骶神经，称骶管阻滞。是硬膜外阻 滞的一种。 适应症： 直肠、肛门和会阴部手术,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉（腰-硬联合麻醉）,1、含义： 2、优点：起效快、镇痛和肌松完善、不受手术时间 限制、麻醉平面可控性较好、便于术后镇 痛。 3、缺点：操作较复