四蓄水证.ppt

四 蓄水证(五苓散证),原文 太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散證主之。（71） 發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。（72）,中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） 五苓散方 猪苓十八铢(去皮) 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮) 上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。,讨论 1 水逆：为蓄水重证。 2 太阳病大汗后的两种转归 烦躁不得眠，欲得饮水胃中干少 少与饮之，胃气和则愈（胃津恢复） 脉浮，小便不利，微热消渴膀胱气化 不利五苓散主之,3 五苓散证治 证：小便不利气化不利，水蓄膀胱 消渴或烦渴气化不利，津不上承 水入则吐饮入之水被水邪所格拒 微热（恶寒）脉浮或浮数表邪未尽 小腹胀满水蓄膀胱当有（补充） 机：气化不利，水蓄膀胱，兼有表证未除。 治：通阳化气行水，兼以解表。,方：五苓散 茯苓淡渗利水 桂枝通阳化气行水，兼以解表 猪苓、泽泻淡渗利水，增强利水 作用 白术健脾利水 苓桂配伍，通阳化气，恢复膀胱气化的经典配伍。,煎服方法： 为散：散者，散也。取其发散之义，以通气化。 白饮和服：白饮即米汤。与桂枝汤“啜粥”的意义相同，资谷气以养脾胃。 多饮暖水：借热能以鼓卫气，以助气化。 汗出愈：遍身汗出，说明气机通畅，气化恢复。,4 “多饮暖水，汗出愈”： 多饮暖水在于助其气化，汗出为气化功能恢复的征象。 内经有“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”， “三焦者，决窦之官，水道出焉”， “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。 一为水道，一为水腑，并与腠理毫毛相应，对人体津液代谢起着决定性的作用。,5 病机分析 梅国强教授据素问.灵兰秘典论“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，认为膀胱的气化功能应包括“气化则能出”和“津液藏焉”二义。膀胱气化功能失常也有二方面。,6 “消渴”： 第71条“微热消渴”与小便不利并见，乃水饮停蓄，津不上承所致； 第72条“发汗已，脉浮数，烦渴者”则可表现为多饮多尿之消渴。 与阴虚燥热、肾阳虚弱所致之消渴鉴别，前者阴虚表现突出；后者阳虚表现明显。,7 临床运用 （1）蓄水 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）,（2） 水逆 中风发热，六七日不解而烦，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）,（3） 水痞 本以下之，故心下痞，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。（156） （4） 霍乱 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）,（5） 水泻 伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（159） 其特征为：腹泻以水为主，兼小便不利，无明显寒热之征。兼伤食者，可加焦三仙。,（6） 癫眩 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。（金匮痰饮） （7） 消渴 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72） 其特征是：口渴多饮，小便数多，无明显阴虚燥热和肾阳虚弱表现。,（8） 凡属水饮浸渍的病证： 如失音、呃逆、头痛、高血压、脑水肿、耳鸣、近视、痄腮等有小便不利，舌苔水滑，脉弦等表现者。,8 加减应用 （1）茵陈五苓散： 本方加茵陈。主治湿郁而小便不利的黄疸。 （2）桂苓甘露饮： 本方加生石膏，寒水石，滑石。主治湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴。,（3） 春泽汤： 本方去桂枝，加肉桂，人参。主治年高体弱，正气不足，中气虚衰，心功能不全而小便不利者。 （4） 苍附五苓散： 加苍术，附子。治素体阳虚，寒湿内生之腰眼发凉，两足发冷，腰酸腿重，小便不利等。,（5）胃苓汤： 合平胃散。治疗素嗜肥甘厚味，久而湿浊内停，而致胃脘胀满，小便不利。 （6） 加楝川，橘核，小茴香，车前子等，治疗水疝，见阴囊水肿透明，小便不利者。 （7） 加乌药，治产后小便不利。,附：茯苓甘草汤证 原文 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（173） 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。（127） 伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356）,茯苓甘草汤方 茯苓二两 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 生姜三两（切） 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。,讨论 1 证治 证： 口不渴（73）饮停中焦，津液尚 能输布 心下悸（127）饮停胃脘 四肢厥冷（356）饮阻阳郁，不达 四末 小便利（127）水饮不在膀胱， 气化尚利,机：胃阳虚弱，水停中焦。 治：温胃化饮，通阳利水。 方：茯苓甘草汤 茯苓淡渗利水 桂枝通阳化气 生姜温胃化饮 甘草益气健脾，调和诸药,苓桂配伍是通阳