L-dopa疗效不佳可能C型自主神经小脑功能障碍定义标准确诊病理学.ppt

第二节 多系统萎缩 Multiple System Atrophy,珠江医院神经内科 高筱雅,纹状体黑质系统帕金森综合征MSA-P 橄榄脑桥小脑系统小脑性共济失调MSA-C 自主神经系统自主神经功能不全MSA-A,多系统萎缩(MSA),是一组原因不明的神经系统多部位 进行性萎缩的变性疾病,病变 主要累及,概念,神经胶质细胞胞浆内嗜酸性包涵体：突触蛋白。 突触核蛋白病：MSA、PD、Lewy 痴呆、Down综合征、Hallervoden-Spats病 CNS广泛神经元萎缩变性脱失&反应性胶质增生，,病因不清,病变部位：纹状体-黑质 橄榄-脑桥-小脑系统 脊髓中间内外侧核、Onuf核,病因&发病机制,病理特征,临床表现,人群患病率约20/10万, 男:女为1.9:1 5060岁高发,平均发病年龄54.2岁 首发症状：帕金森综合征、共济失调、自主神经功能不全 隐匿起病，缓慢进展，临床症状可有交替重叠,最终发展为三个系统全部受损,1. 帕金森综合征(Parkinson syndrom,MSA-P）,肌强直运动迟缓步态障碍，震颤轻或无 左旋多巴效差，易出现异动症,临床表现,随病情发展出现小脑体征及自主神经功能障碍,少数可有锥体束征双眼上视困难肌阵挛呼吸&睡眠障碍,进行性步态障碍、四肢共济失调、构音障碍（小脑性语言）、眼球震颤 小脑性共济失调体征，下肢为重 后期出现自主神经损害Parkinson综合征锥体束征,临床表现,2. 小脑性共济失调(cerebellar ataxia),病理特点,特征性临床表现,节前交感神经元变性,3. 自主神经功能不全 （autonomic dysfunction,MSA-A）,进行性自主神经功能异常,见于其它各亚型,临床表现,直立性体位性低血压：卧位Bp正常, 立位收缩压下降30mmHg或舒张压下降15mmHg，心率无改变。,临床表现,3. 自主神经功能不全 （autonomic dysfunction,MSA-A）,性功能减退阳痿等 尿便障碍：便秘&顽固性腹泻/尿失禁&尿潴留 无汗&出汗不对称,迷走神经背核受损声音嘶哑吞咽困难心跳骤停猝死,颈交感神经麻痹：Horner征,少见症状,精神障碍,下运动神经元损害,锥体系损害,腱反射亢进病理征、假性球麻痹,如肌萎缩,淡漠抑郁等,临床表现,认知功能损害,其它锥体外系损害,腭阵挛、肌阵挛，肌张力障碍,肛门括约肌EMG呈神经源性改变,辅助检查,实验室检查:无特异性,CT,壳核&尾状核 氟18F多巴摄取 11C-诺米芬新摄取 (Parkinson病相对正常),双侧壳核低密度灶,MRI显示,PET显示,壳核苍白球T2低信号 早期病例可与Parkinson病区别,辅助检查,影像学检查,辅助检查,影像学检查：桥脑：十字征,辅助检查,影像学检查：,病程中晚期, MRI: 小脑脑干萎缩 第四脑室、脑池扩张,(2),辅助检查,辅助检查,影像学检查:黑质纹状体变性-对称性中脑萎缩和基底节裂隙征,辅助检查,影像学检查:蜂鸟征,临床 定义标准 疾病特征 PDS 运动缓慢+肌强直/位置不稳/震颤 运动速度和幅度减低，肌强 直，原始位置反射丧失，震 颤（位置性、静止性或两 者），多巴胺能药物效果欠 佳 小脑性 躯干+肢体共济失调 宽基底步态，姿势步态异常， 共济失调 或自发性眼震或共济失调语言 肢体共济失调和共济失调语 言，凝视诱发的眼震 自主神经 体位性低血压 体位性低血压,尿失禁, 功能障碍 /持续性尿失禁/阳痿 膀胱充盈困难，阳痿 椎体束征 不作为诊断MSA的定义标准 腱反射增强，病理征（+）,诊 断,2004年改良Gilman诊断标准,2004年改良Gilman诊断标准,附加症状或体征： 严重的慢性便秘、大便失禁 慢性疲劳或无力感 排汗改变，肢体远端变色 女性生殖器感觉减退 REM睡眠障碍 不对称的上运动神经元性无力,诊断分级 定义 可疑 1项定义标准+2项疾病特征 可能P型 自主神经定义标准+PDS，L-dopa疗效不佳 可能C型 自主神经+小脑功能障碍定义标准 确诊 病理学证实,诊 断,2004年改良Gilman诊断标准,病史 30岁以前发病 相似疾病的家族史 可解释临床表现的系统疾病 与药物无关的幻觉 体查 痴呆 垂直扫视缓慢/垂直性核上性凝视麻痹 局限性皮质功能障碍:失语/异己手综 合征/顶叶综合征 实验室检查 代谢、分子遗传或影像学支持由其他病因所致,诊 断,排除标准,帕金森病 皮质-基底节变性 血管性帕金森综合征 路易体痴呆 进行性核上性麻痹 遗传性或非遗传性小脑性共济失调 纯自主神经功能不全 继发性自主神经功能不全,鉴别诊断,多进盐食 氟氢可的松0.11mg/d 米多君(midodrine)2.5mg, 2次/d, p.o(外周交感神经1-受体激动剂) 穿齐腰弹力内裤 睡眠取头高位,尚无特效疗法 少数患者病初用大剂量美多芭可缓解症状,体位性低血压,治疗,病例讨论,男性，48岁，进行性四肢僵硬伴声嘶、饮水呛咳、头晕3年，尿便障碍1年。 患者1年前开始出现四肢僵硬，活动不灵活，动作迟缓，动作开始困难，走平路和上楼均困难，生活尚可自理，在当地医院就诊，考虑“帕金森病”，曾口服“美多巴”治疗效果欠佳。并逐渐出现声音嘶哑、吞咽缓慢、饮水呛咳；常头晕，无天旋地转感，多站立后出现，无伴耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐。 1年前开始出现小便困难，尿频，每日十余次，有时出现尿失禁，无尿痛；常便秘，无腹泻、腹痛。无行走不稳、易跌倒，无黑蒙、视物重影、视力下降，无头痛等不适，胃纳、睡眠可，体重无明显下降。,5年前曾行腰椎间盘突出手术。否认毒物接触史。余既往史、个人史、家族史无特殊。 入院查体：血压：卧位：150/90mmHg,坐位80/50mmHg。面具脸，面部表情缺乏。神清，高级神经活动未见异常;声嘶，饮水呛咳，吞咽困难，余颅神经检查无异常;四肢肌张力强直样增高，左侧肢体肌力IV级，右侧V-级，共济运动未见异常，无不自主运动，慌张步态，动作迟缓，起动困难；感觉系统未见异常；四肢腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，左侧Hoffman征阳性，双侧掌颌反射阳性。右侧Horner征阳性，,辅助检查： B超显示小便潴留150ml。 X-ray：颈椎及胸椎退变。 肌电图：未见异常。 胸部CT：右肺胸膜下小结节影。 头颅MRI：见下,定位诊断： 定性诊断： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 诊疗计划：,定位诊断： 锥体外系