《儿童常见疾病》.ppt

南昌曙光手足外科医院 张学来,儿童肱骨远端骨骺分离及肱骨外髁骨折，髁上骨折的诊断和处理,儿童骨折和成人骨折有很大区别，首先从结构上看，儿童骨骼的骨骺主要负责生长发育，同时儿童的韧带比较坚硬，相对来说儿童可以发生撕脱性骨折，即由于韧带牵拉造成韧带附着处骨质随韧带一起剥离下来，形成碎骨片。撕脱性骨折在成人骨折中是见不到的。再者儿童骨骼的韧性比较强，有机成分含量高，有较强的弹性，故而韧带强健。,由于儿童骨骼结构的不同，进而儿童骨折具备如下特点：愈合速度比较快，塑形能力强，骨折后骨痂生长多。同时儿童骨折会出现特殊类型的骨折，在成人中见不到，如青枝骨折、竹节样骨折、弯曲骨折、撕脱骨折、产伤骨折都是儿童骨折的特点。,一、儿童骨折的特点及类型,（一）外伤性骨弯曲 （二）竹节状骨折 （三）青枝骨折 （四）骨膜下骨折 （五）骨骺损伤,1.特有骨骺损伤生长紊乱 2.肥厚的骨膜骨膜下骨折 3.良好的韧性青枝骨折、弯曲骨折 4. 矫形能力强（复位标准与成人不同） 5.骨折愈合快（与年龄成反比） 6.关节僵直少见,一、不全性骨折 二、骨骺损伤儿童特有 三、完全性骨折同成人,弯曲型 竹型 柳枝型,弯曲型,竹节型,青枝型,二、骨骺损伤,（一）小儿特有：占小儿骨骼创伤的1/3 （二）骨骺损伤分型：常采用 Salter Harris分型（其它Weber Ogden分类法） 根据受伤的机制，骨折线与骨骺板的关系及影响骨骼生长发育,I.骨骺分离（A） II.骨骺分离骨折（B） III.骨骺部骨折（C） IV.骨骺和干骺端骨折（D） V.骨骺板的挤压伤（E）,肘关节骨骺,肱骨,肱骨内上髁(48岁),滑车(内髁)(710岁),尺骨,桡骨,尺骨鹰咀(913岁),桡骨头(59岁),三、肘部解剖,肱骨髁上骨折,手术入路方式,关于手术入路目前没有统一的模式。理想的手术入路应该是安全、快捷、容易掌握且能达到完美的解剖复位。 比较多见的有外侧入路、内侧入路、内外侧联合入路和后方入路以及前外侧入路。,不同入路愈后瘢痕情况,后方入路,前方入路,外侧入路,前方入路,肱骨髁上骨折的损伤机理,瘢痕形成的原因与措施,1，原因：瘢痕的形成与张力成线性关系，同时与皮纹有一定关系。 骨折及手术后的肿胀使得横向的张力增高 2，措施：切口与皮纹选择一致。,两次手术切口比较,国际上推荐的前路切口,横切口术后,手术方法,前入路方便探查桡神经，也有利于探查和吻合损伤的正中神经、 肱动脉、肌肉组织等，需要吻合血管时可适当延长切口,手术方法,前入路方便探查桡神经，也有利于探查和吻合损伤的正中神经、 肱动脉、肌肉组织等，需要吻合血管时可适当延长切口,儿童肱骨远端骨骺分离骨折,一 概述,儿童肘部损伤常见肱骨远端骨骺损伤，在儿童发病率最高。 多发生于新生儿或小婴儿，部分5岁以上儿童也可发生，为旋转剪力所致。 骨折属Salter-Harris I型或型损伤，这种骨骺分离骨折可能有关节内损伤，导致关节功能障碍，出现后遗畸形。 特别提醒：临床上，小儿单纯性的肘关节脱位而无伴发骨折者非常罕见。,二、临床表现,症状特证：与髁上骨折相似，局部肿痛，肘关节活动障碍。 X线检查：由于骨化中心尚未出现，诊断非常困难。 X片特点： 正位：尺桡骨近端对应关系正常,尺桡骨近端与肱骨远端对应不正常不成一条直线 侧位：肱骨远端干骺角度增加或减小,三、临床诊断,1.肱骨髁间骨折儿童罕见 少见,（一）诊断命名误区,2.肱骨髁部骨折,笼统的诊断，可能指所有肱骨远端的骨骺损伤或骨折,3.肱骨经髁骨折,骨折线经过干骺端，不涉及骨骺及骺板,(二）最容易误（漏）诊的损伤 肱骨远端骨骺分离,婴幼儿关节部位损伤首先考虑骨骺损伤，关节脱位少见，尤其是骨折块中骨化中心未出现时更应注意。另须结合临床。必要时需MRI。,极似关节脱位，实际 是肱骨远端骨骺分离,肱骨和尺桡骨相对位置改变，隐约可见干骺端骨块，提示骨折移位。,肱骨远端骨骺分离容易误认为内髁骨折,内髁骨折,肱骨小头骨化中心随内侧三角骨块一起移位 远端向尺侧移位（要求复位并良好固定，防止肘内翻） 桡骨纵轴对向肱骨小头骨化中心 内侧干骺端骨块类似内髁骨折,肱骨远端骨骺分离 特点：,四、治疗原则,（一）保守治疗 1.伤后5天以内，可行闭合复位、石膏固定。 2.伤后5天或X线检查有明显骨痂者，则不应再做复位，以免加重损伤骺板。,（二）手术治疗 早期对难复性骨折或合并血管神经损伤的切开复位内固定并探查。 多在后期进行。骨折愈合后若出现畸形影响功能和外观时，可考虑手术矫形（多为肘内翻）。 方法：截骨矫形,手术入路方式,关于手术入路目前没有统一的模式。理想的手术入路应该是安全、快捷、容易掌握且能达到完美的解剖复位。 比较多见的有外侧入路、内侧入路、内外侧联合入路和后方入路以及前外侧入路。,不同入路愈后瘢痕情况,后方入路,前方入路,外侧入路,前方入路,瘢痕形成的原因与措施,1，原因：瘢痕的形成与张力成线性关系，同时与皮纹有一定关系。 骨折及手术后的肿胀使得横向的张力增高 2，措施：切口与皮纹选择一致。,手术方法,横切口术后,五、临床病例,病例一 女，8月，肱骨骨骺分离骨折,病例一 女，8月 肱骨骨骺分离骨折,病例二 男，2岁，肱骨骨骺分离骨折,病例三 女，8岁，肱骨骨骺分离骨折,病例四 男，8岁，肱骨骨骺分离骨折,儿童肱骨外髁骨折,肱骨外髁骨折是儿童常见的一种型骨骺损伤，多发生于4-10岁儿童。,一、损伤机制,肱骨外髁骨折由于肘关节伸直位时受到内翻外力所致。,二、骨折分型,型：骨折端无移位或移位少，关节软骨完全无损 型：骨折远端向外侧移位，骨折线贯穿关节软骨 型：骨折移位严重，外髁骨折块向外、向下移位并伴有旋转，关节面转向内、骨折面转向外,型,型,型,三、临床表现,症状及体征： 伤后肘部疼痛，肘外侧肿胀,肘关节处于微曲的位置，运动明显受限。正常的肘后三角消失。 X线检查：,四、治疗,肱骨外髁骨折系关节内骨折，骨折线通过骺板，需要解剖复位，以恢复关节功能和肱骨远端骨骼的正常生长。 因关节液的影响，常导致骨折延迟愈合甚至不愈合,五、固定方法,1.缝线固定： 2.克氏针固定（无螺纹） 3.螺钉固定 4.可吸收钉固定,A.骨折类型 B.平行穿针 C.仅通过干骺端的平行穿针 D.交叉穿针固定 E.骨松质螺钉固定,六、并发症,1.骨不连 2.进行性肘外翻 3.迟发性尺神经炎,病例一 女，3岁，肱骨外髁骨折 缝线固定,七、临床病例,病例二 男，10岁，肱骨外髁骨折 可吸收钉固定,术前,术后,术前,术后,病例三 男，4岁， 肱骨外髁骨折 可吸收钉固定,病例四 男，3岁，肱骨外髁骨折 克氏针固定,术前,术后,肘外翻畸形,先天性马蹄内翻足,66,一、概述,CCF是儿童骨科三大先天性畸形之一 1、发病率：1 ; 男：女 =：1 双侧 单侧。 2、合并其他畸形： 多指、多趾、 DDH、 CMT。 3、分类： 松软型: 无家族史，预后好，复发率低。 僵硬型: 有家族史，预后差，复发率高。,67,二、病因(1) 原因不清，为多因性因素造成。,1、遗传学说：第一代中有CCF，后代发病率为2.9%，高出正常25倍，同代亲属中各39%发病；染色体6、11、18位基因突变，可能为致病基因。,2、神经肌肉学说： Handelsman(1982)发现腓肠肌有去神经肌肉变化,小腿肌萎缩。吉士俊发现78.25% CCF合并有腰骶裂, 肛门直肠测压异常。我院发现神经纤维及运动终板退变和再生占43-55%，肌纤维超微结构有改变。,3、原始骨基质发育异常学说： 主要是距骨、跟 骨、舟骨，形态异常。,68,4、软组织挛缩学说： 跖筋膜，关节囊韧带，跟腱挛缩。 5、血管发育异常学说。,7、胎儿宫内发育阻滞学说： 小子宫 压力增高。,6、区域性生长紊乱学说： 缺氧、羊水早破、机械压迫。,（ 1951年英国学者做出鸡的爪形足动物模型。）,病因（2）,69,三、病 理(1), 距骨：旋转、脱位，距骨头向内弯曲。 跟骨：外侧变大，内侧小，跟骨向内弯曲。 舟骨：头变形、受压后不规则，呈楔型。 骰骨：外侧大，内侧小，呈不规则型,1、骨骼变形： 以站立、行走更为明显。,70,3、肌肉、神经异常： 肌肉萎缩明显。 神经末梢纤维数量减少，神经纤维与肌纤维比例减少。 神经电生理异常，传导减慢、消失。,2、软组织挛缩： 以内侧韧带及筋膜挛缩为主。,病 理(2),71,四、临床表现,（分两型）四大特点 1、小腿(胫骨)内旋、肌肉明显萎缩、肌力正常 2、前足下垂（踝关节跖屈） 3、前足内收。 4、跟骨内旋。,72,五、诊断,73,六、鉴别诊断,1、新生儿足内翻：姿势性，无张力，自行恢复 2、神经源性： 脊膜膨出，隐性脊柱裂。 大脑性瘫痪。 小儿麻痹后遗足畸形。 脊髓栓系综合征。,74,鉴别诊断(2),3、多关节挛缩畸形： 出生时许多关节僵硬于不同位置,4、外伤性：（肌腱、神经损伤，烫伤，疤痕）。 5、感染性：,75,七、治疗,原则：早诊断，早治疗。 1、非手术治疗：（1月，僵硬型，为手术矫正作准备，每1-2周更换石膏一次，疗程6月-1年。,76,治疗（2）,2、手术治疗：6月，保