冠心病超声诊断进展.ppt

冠心病超声诊断进展,冠心病 （Coronary Heart Disease）,定 义,冠心病系冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病,临床基础,超声心动图检查 (Echocardiography ),1冠状动脉的超声检查,常规二维及经食管超声心动图检查，能实时显示左、右冠状动脉起始及近心端的空间方位与形态结构特征 血管内超声可清晰测量血管内径、管壁厚度、粥样斑块与血栓形成及其所致管腔狭窄等，为冠状动脉的生理与病理变化提供最直观的影像学诊断 多普勒彩色血流与频谱显示更近一步佐证冠脉内血流状态,正常左冠状动脉起自主动脉根部短轴切面34点钟位置，内径36mm，管壁厚约1.42.0mm，并可见主干分支为前降支和左旋支 将探查切面改变为左心两腔切面并略作倾斜即可探及沿前室间沟下行的前降支中下段,右冠状动脉开口在主动脉根部短轴切面约1011点钟位置，内径24mm 将左心室两腔切面稍作旋转，即可显示左心室下壁与隔肌之间沿后室间沟下行的后降支中下段,冠状动脉血流显像,双期灌注以舒张期为主 收缩期冠脉内灌注的血流量约占心动周期搏出量的1/3，而舒张期则占2/3 血流方向由心底流向心尖 舒张期冠状动脉内血流持续时间长，峰值血流速度快，流速为30-80cm/s，收缩期血流速度为1220cm/s,2缺血心肌的检测,检测心肌缺血的原则之一是发现心肌缺血段的异常运动 收缩期室壁增厚异常也被认为是缺血心肌的另一种形式的重要表现 反映室壁运动的CK技术（Color Kinesis）有助于评价室壁运动状态,3负荷超声心动图 （Stress Echocardiography）,运动负荷：坐位踏车、仰卧位蹬车和活 动平板 静态负荷：冷加压试验、握力试验和心 房调搏 药物负荷：使用药物包括交感神经兴奋 剂，如多巴酚丁胺、肾上腺 素、异丙肾上腺素和血管扩 张剂如潘生丁、腺苷,多巴酚丁胺负荷超声心动图原理,心肌氧耗取决于室壁张力、血压、心肌收缩力、心率 多巴酚丁胺负荷试验时狭窄冠脉不能相应增加血供，使该部位心肌缺血、缺氧，发生室壁运动异常 小剂量用于检测存活心肌，大剂量用于诊断冠心病,分析方法,运动加强 hyperkinetic 运动正常 normal 运动减弱 hypokinetic 无运动 akinetic 反常运动 dyskinetic,多巴酚丁胺负荷超声心动图临床应用,诊断冠心病心肌缺血 识别心肌梗死后存活心肌 对心肌梗死患者进行危险分层 评价冠心病治疗疗效及预后 冠心病非心脏手术术前危险分层 评价心脏移植后患者心脏功能,诊断冠心病心肌缺血,识别心肌梗死后存活心肌,鉴别冬眠心肌与顿抑心肌,冬眠心肌：小剂量使其运动增强。随着剂量增加室壁运动恶化 顿抑心肌：小剂量室壁运动增强，随着剂量增加不出现室壁运动恶化,DSE优点、安全性,优点：费用低，方便易行，可同时评价心脏局部与整体功能，识别其它心脏疾病 安全性：DSE 是一种安全的负荷超声心动图方法，绝大多数受试者对多巴酚丁胺具有良好的耐受性,多巴酚丁胺负荷试验结合超声新技术,DSE结合组织多普勒成像 DSE结合背向散射积分技术 DSE结合CK DSE结合经食道超声心动图 DSE结合心脏声学造影 DSE结合实时三维超声心动图 DSE结合应变及应变率成像,4心肌造影,原 理,经静脉注射声学造影剂，经肺循环随冠脉循环灌注至心肌组织细胞中，通过造影剂背向散射信号增强引起心肌视频灰度增加，定量了解心肌血流灌注及冠脉储备功能，籍以评价冠心病的一种新的诊断方法,心肌声学造影的临床应用,确定心肌灌注床的大小 确定缺血心肌并测定危险区面积及梗塞区范围 冠脉储备功能 估价心肌梗塞区心肌存活性 了解梗塞后侧支循环建立,心肌梗塞并发症 （Complications of Myocardial Infarction）,室壁瘤形成,室间隔穿孔,乳头肌功能不全和乳头肌断裂,附壁血栓,心室游离壁破裂 心肌梗塞的扩展 右心室梗塞,超声心动图测定心功能 和心内压力 武汉大学人民医院 郭瑞强,第一节 心脏收缩功能测定 左室收缩功能,1. M型超声心动图测定左室收缩 功能 1.1 左室内径、室间隔厚度与左室后 壁厚度,1.2 左心室容量计算方法 立方体法: VD3 Teichholz式法: V7.0(2.4+D)D3 1.3 左室射血分数测量 EF =（LVDEVLVSEV）/ LVDEV = LVSV / LVDEV,1.4 左室短轴缩短率（FS，%） FS =（LVIDdLVIDs）/ LVIDd 1.5 左室周径缩短率 （左室舒张末周径左室收缩末周径） 左室舒张末周径 1.6 平均左室周径缩短率（meanVCF） = （LVIDdLVIDs）/（LVIDd射血时间）,1.7 左室后壁运动速率 平均速率左室后壁心内膜运动幅度(ENA) 射血时间（ET） 矫正速率ENA /（LVIDdET）,1.8 左室壁增厚率 室间隔增厚率=（室间隔收缩末期最厚厚度舒张末室间隔厚度）/舒张末室间隔厚度 左室后壁增厚率=（收缩末期左室厚度舒张末期左室厚度）/舒张末期左室厚度,1.9 二尖瓣前叶距室间隔距离（EPSS）,2.二维超声心动图测量左心室收缩功能 2.1 测量左心室射血分数，计算公式如下： EF=EDVESV/EDV=SV/EDV,2.2 测量左室容量的方法 2.2.1 改良的Simpsons公式 V=(Am)L/3+(Am+Ap)/2L/3+( AP/3)L/3 V=L / 3 Am +（ Am+Ap ）/ 2 + Ap / 3 ,2.2.2 双平面椭圆公式： VL/6（4AmD）（4ALL） 2.2.3 单平面椭圆法： V8(A)23L=0.85A2/L,2.2.4 半球圆柱法： V (Am)L223(Am) L 2 5 L6(Am) （Am为二尖瓣水平短轴切面面积，L为左室长轴切面左心室长径）,2.2.5 测量左室腔面积变化分数 左室面积变化分数(舒张末期面积 收缩末期面积)/舒张末期面积,2.3 二尖瓣前叶与室间隔夹角 （Mitral-Septal Anger, MSA) 2.4 目测法观察室壁运动估价射 血分数,3. 多普勒超声心动图测量左室收缩功能 3.1 多普勒超声心动图结合二维超声心动图 测量左室每搏量与心舒出量 CSA (cm2) 3.14(D/2)2 D为直径。 每搏量(Stroke Volume, SV)FVICSA 心舒出量=SVHR,其他的多普勒参数估价左室收缩功能： 峰值流速、平均加速度 平均减速度、加速时间 减速时间、射血时间 流速积分,第二节 心脏舒张功能测定 （Measurement of Cardiac Diastolic Function),1.心脏舒张的生理 2.舒张期二尖瓣口多普勒频谱曲线,2.舒张期二尖瓣口多普勒频谱曲线 左房室间的压力变化与通过二尖瓣血流速度间的关系如图所示：,心脏舒张异常是疾病过程中的早期表现。常见于高血压、冠心病和老年人。E 峰减低、A峰增加、E峰减速时间延长,3.舒张期经二尖瓣血流频谱类型 在正常成人，经二尖瓣血流频谱呈现E/A 为11.5、E峰减速时间160240 毫秒、肺静脉“a”波返流频谱25cm/秒 舒张功能受损早期主要是左心室松弛受损，舒张早期充盈降低，心房收缩时的充盈增加。E/A1.1、减速时间240毫秒、肺静脉“a”波25cm/秒,随着有效顺应性的降低，E峰减速时间缩短，呈现假性正常，E/A=1.12.5、E峰减速时间160240毫秒，由于左房压增高使肺静脉返流频谱峰值速率25cm/秒,在更严重的疾病，左房压进一步升高，左室顺应性进一步下降，产生限制性充盈类型。E/A2.5、 E峰减速时间150毫秒、 肺静脉返流频谱峰值流速25cm/秒,有研究显示当E峰减速时间140毫秒时表明患者预后差，而且这一指标独立于左室收缩功能不全，即不受左室收缩功能不全严重程度的影响,4.评价左室充盈压,E峰峰值流速与E峰减速时间均与左房平均压相关性良好。左心房平均压升高的患者E峰升高，减速时间缩短。当E峰减速时间150ms时，则表明左房平均压25mmHg。此外，在左室收缩功能不全的患者E/A2.5亦表明存在高的左房平均压,鉴别正常的二尖瓣血流频谱与假性正常的二尖瓣血流频谱，前者左室充盈压正常，后者则左室充盈压增高，改变心脏的负荷状态亦可用于鉴别正常与假性正常。,在正常人，用降低前负荷的药物例如硝酸脂类或Valsalva动作使左心室前负荷降低，此时，E、A峰值均降低。在假性正常患者则E峰降低、A峰升高。,估价左室舒张末压的最好指标为二尖瓣血流频谱上的左房收缩时间（TAD）与肺静脉血流频谱上的左房收缩时间（PAD）比值。正常人的PAD等于或小于TAD,PAD长于TAD是估价左心室舒张末压增高敏感性高、特异性强的指标。当PAD/TAD1时则表明左室舒张末压15mmHg,5.影响因素,5.1心率的影响； 5.2年龄的影响； 5.3二尖瓣返流的影响； 5.4二尖瓣口面积的影响； 5.5心律的影响,第三节 心脏与血管内压力的测定,1.简化的Bernoulli 方程 P1P21/2(V22V12)dv/dt R(V) P1P2(mmHg)3.97V224V22,2.左室压力测定 2.1左室收缩压测定： 当存在主动脉瓣狭窄时，LVSP BPS4(VmasAS)2,2.2 左室舒张末压测定： 当存在主动脉瓣返流，可推算出左室舒张末压 LVEDPBpd4(VmaxAR)2,3.左房压的测定 LAPBps4(VmaxMR)2,4.右室压测定 4.1右室收缩压测定： 当存在三尖瓣返流时，我们可利用简化的Bernoulli方程推算出右室收缩压，RVSP4(VmaxTR)2RAP，RVSP为右室收缩压, VmaxTR为三尖瓣返流的峰值流速, RAP为右心房压,我们亦可推算室间隔缺损患者的右室收缩压。 RVSPBPS4(VmaxVSD)2,动脉导管未闭患者 RVSPBPS4(VmaxPDA)2,4.2右室舒张压测定： 右室舒张压与右房压几乎一致 通常用右房压表示,5.右房压的估价 二维超声心动图观察下腔静脉 下腔静脉内径正常，吸气时其内径减少达50%以上，右房压为05mmHg 下腔静脉内径正常，但吸气时其内径减小未达到50%，右房压为510mmHg,下腔静脉扩张，但吸气时其内径 减小达50%以上，右房压1015 mmHg； 下腔静脉扩张，同时，吸气时其 内径减小未达到50%，右房压为 1520mmHg,6.肺动脉压的测定 当无右室流出道与肺动脉口狭窄时，肺动脉收缩压与右心室收缩压几乎一致。通过三尖瓣返流与简化的Bernoulli方程就可推算出肺动脉收缩压：PASPRVSP4(VmaxTR)2RAP,当存在肺动脉瓣返流时，可测定肺动脉舒张压，公式为： PADP=4VmaxPR2RAP,在无三尖瓣返流、肺动脉瓣返流的情况下，估价肺动脉压力的方法包括： 射血前时间 心电图QRS波起始部至肺动脉收 缩期血流的起始部 加速时间, 肺动脉收缩期血流起始部至峰值流 速的时间 射血时间 肺动脉收缩期血流起始部至终止部 的时间 加速时间/射血时间 其中加速时间最具有临床价值,肺动脉压 肺动脉血流加速时间（毫秒） 正常 120 轻度增高 80100 中度增高 6080 重度增高 60,肺动脉压与肺动脉血流加速时间的关系,肺动脉血流频谱上的收缩中期切迹是反映肺动脉高压的可靠指征。这一指征尽管敏感性不高，但具有很强的特异性，假阳性罕见,第四节 返流分数与肺循环血流/体循环血流的测定,1.返流分数的测定： 返流分数： (总的每搏量有效每搏量)总的每搏量 Mistral RF%： (Mistral SVAorticSV) Mistral SV,Aortic RF% =(Aortic SVMistralSV)Aortic SV Pulmonary RF%=(Pulmonary SVAorticSV) Pulmonary SV Tricuspid RF%=(Tricuspid SVAortic SV) Tricuspid SV,2.肺循环与体循环血流比值测定 存在心内分流的先天性心脏病如室间隔缺损、房间隔缺