卜水云护理查房.ppt

广州医科大学附属第二医院 心内一区 主持人：吕慕虹/卜水云 2015.10.6,护理业务查房,查房目标（运用14条个案护理）,掌握永久性心脏起搏器的术后的护理要点,个案介绍,一、一般资料： 姓名：黄俊南 职业：退（离）休人员 性别：女 民族：汉族 年龄：82岁 出生地：广东省广州市海珠区 婚姻：已婚 入院时间：2015年8月20日 12:29,二、病例简介,主诉：发现血压升高10年余，起搏器术后皮肤破溃1天 现病史：患者10年余前体检是发现有高血压，最高血压未180/100mmhg，诊断为“高血压病”，口服“代文、倍他乐克”降压；2009年因心率减慢，心率波动在32-40次/分，伴有头晕、偶有天旋地转，后行永久性起搏器植入术；2010年7月，因“反复血尿半年”就诊我院，诊断为“1、尿路感染 2、右肾结石 3、左肾囊肿 4、III房室传导阻滞（永久性起搏器术后）5、高血压病3级 很高危组；2012年8月因“右下肢皮温降低5年余”在我院心血管外科诊断为“1、右下肢动脉硬化闭塞症 2、 III房室传导阻滞（永久性起搏器术后） 3、高血压病3级 很高危组 4 、右肾结石 5、左肾囊肿；2014年8月因“右侧腰腿疼痛30年余，加重1月”在我院疼痛科诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5L、5/S1) 2、腰臀肌筋膜疼痛综合征 3、原发性骨质疏松症 4、双肾结石 5、双肾囊肿 6、高血压1级 极高危组 7、冠心病，心绞痛 8、左手无名指腱鞘炎,二、病例简介,现病史：今年7月份因“发现高血压10年 余、胸闷、双下肢浮肿4年”在我科住院； 1月前患者在我科行起搏器电池更换，术 后伤口愈合良好，因在家吃饭时倒地一次 导致右额部皮下瘀斑、左顶部约有2.52.5 cm皮下肿块，遂来我院复诊。发现右侧起 搏器术口外侧皮肤少许破溃，破溃伤口大 小约1cm，门诊遂以“永久性起搏器植入术 后、高血压”收入我科。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史，否认传染病及重大外伤史。 家族史：否认家族性遗传病史。 过敏史：自诉对“链霉素、沙星类抗生素”过敏。 月经史：已绝经，无异常阴道流血流液。,二、病例简介,入院诊断： 1.III度房室传导阻滞 永久性起搏器植入术后 2.高血压3级 极高危组 心脏不大 起搏心律 心功能II级 3.骨质疏松 4.腰椎退行性病变 5.右肾多发结石 6.双肾囊肿 7、右乳房结节,1、入院护理： 1.1 入院宣教及指导,1.安排床位 2.介绍病区及病室环境 3.介绍管床护士及医生 4.做好身份核对，给患者佩戴好手腕带 5.教会患者正确使用床栏，防止患者跌倒或坠床 6.陪护制度及探视时间 7.用餐制度及订餐方法 8.相关知识宣教,1.2入院评估,1.生命体征： T：36.3 P：60次/分 R：19次/分 BP：106/67mmHg 2.入院体查：体格检查无明显异常 3.进食：低盐饮食 4.营养状态：近一个月体重未见明显下降 5.排泄：二便正常,入院评估,6.皮肤黏膜：无破损、瘀斑及出血点、防跌倒、压疮防 7.肢体活动：步态微弱、下肢无力 8.认知：对疾病认知了解少 9.心理状态：对疾病症状较紧张 10.生活自理能力：部分需要别人协助,执行医嘱,医嘱： 1.一级护理 2.低盐低脂饮食 、记24小时尿量 3.留陪人 4.测BP、P tid 5.禁止左上肢大范围活动 6.用药：营养心肌、改善微循环、改善心肌重构、扩管、抗感染以及术口处理等对症治疗；,执行医嘱,7.化验与检查：三大常规、生化、BNP、CTnI、心肌酶等；X线、心电图、B超、心彩超、头颅CT 8. 9月21号送介入室行永久起搏器清创植入术； 9月23号送介入室行永久性起搏器植入术,协助检查,1.根据医嘱做好患者抽血化验、大小标本采集的宣教，跟进化验结果，及时报告医生。 2.做好特殊检查的预约及登记，跟进各项检查，向患者提前做好相关检查的通知准备，如B超检查前需禁食或憋尿，心脏CTA注意心率及血压情况等。 3.做好患者检查前的病情评估。 4.做好相应的护理记录、危急值的登记及上报。,协助检查,化验异常结果: 2015-08-20：INR：1.33 ，PT: 17.1 血红蛋白：96 g/l 2015-09-01: 血红蛋白: 93 g/l 2015-09-02：BNP: 338.3 ng/l，K ：3.35 mmol/l 2015-09-25： K ：3.34 mmol/l ，血红蛋白 ：95 g/l,严密病情观察，动态监护患者,1、严格按一级护理每隔1小时巡房； 2、及时测量生命体征，观察伤口情况； 3、每隔2小时协助陪人翻身拍背，保持皮肤清洁干燥； 4、及时了解病情及诊疗计划的改变，根据病情执行医嘱和护理措施； 5、交接班要严格、仔细、清楚； 6、及时观察评估药物的疗效： （1）患者对链霉素、沙星类抗生素过敏，严格观察输液反应，及时发现问题，及时解决；,病情观察,（2）抗感染及消炎药物的使用: 依替米星、贝夫 宝的使用，密切观察用药后的不良反应。 （3）口服补钾的注意事项及及时评估补钾的疗效。 （4）止痛药的效果监测：铝镁加混悬液（安达）,术前指导,术前的护理 1.备皮：通常经股静脉临时置入起搏器，范围是会阴部及双侧腹股沟；植入式起搏器范围是左上胸部，包括颈部和腋下，备皮后注意皮肤清洁 2.做好相关协助检查：三大常规、血型、出凝血时间、胸片、心电图等 3.术后体位改变及床上大小便的功能训练 4.饮食宣教、保证良好的休息和睡眠 5. 抗生素皮试 6.建立静脉通路，使用抗生素一次 7.心理护理 8.做好相关的护理记录 9、术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围。,手术当天的护理,1.身份核对 2.术前核查表 3.患者自身穿着要求准备 4.维持静脉通路 5.监测生命体征,手术一：临时起搏器植入术、永久性起搏器取出术,手术情况：常规的消毒、铺巾，利多 卡因局麻，穿刺右股静脉置入6F血管 鞘，经鞘置入临时起搏电极至右室心 尖，接临时起搏器，以频率65次/分 起搏，切开原囊袋切口，取出原起搏 器，碘伏消毒后送供应室环氧乙烷消 毒，将右胸前皮下囊袋切口逐层缝合， 纱布包扎，安返病房。 入院时右胸起搏器术口,手术二：永久性起搏器再次植入术,手术情况：常规的消毒、铺巾，利多卡因局麻，在右侧第四肋水平做一3CM横切口，另做一皮下囊袋，将原心房心室电极与原起搏器发生器相连， 发生器置于右胸前新皮下囊袋内，遂层缝合；原囊袋行清创并反复消毒后遂层缝合。拔除临时起搏器，纱布包扎，安返病房。,手术后伤口情况,一：左股静脉内置临时起搏电极，外接临时起搏器，术口无渗血，术周无瘀斑及血肿，仪器工作正常。 二：右股静脉穿刺术口见少许瘀斑，可触及45cm的血肿，予小砂袋压迫止血。 三：右胸部起搏器安装处术口见少许肿胀，无渗血，禁止左上肢大范围活动。,目前术口情况,三、右胸起搏器术口况：术口愈合较好，术周无瘀斑及血肿。 入院时术口情况 目前术口情况,护理诊断, 营养失调 低于机体需要量 与高血压引起的呕吐、恶心、胃纳差 有关 电解质紊乱 与高血压引起的呕吐、恶心、胃纳差有关 睡眠状态紊乱 与高血压导致的腹痛及术口疼痛有关 活动无耐力 与高血压导致的乏力及长期卧床有关 有跌倒的风险 与高血压及长期卧床致下肢乏力有关 知识缺乏 与自身文化程度低及了解相关知识欠缺 焦虑 与担心起搏器运作和术后愈合情况有关 皮肤完整性受损 与长期卧床导致皮肤受压有关 潜在并发症 囊袋血肿、感染、电极脱落、起搏器综合征等,护理计划与措施,1、营养失调 低于机体需要量 ：给予高蛋白、高维生素、粗纤维、易消化的低盐低脂饮食，使病人术后能得到充分营养，防止便秘。日常大便干燥的病人可适当给予缓泻剂；另外静脉输液辅助补充营养； 2、电解质紊乱：主要是低钾，遵医嘱口服补钾，多吃含钾高的食物：香蕉、橙子，新鲜果汁、香菇、瘦肉等； 3、睡眠状态紊乱 ：减少白天睡觉时间；针对性止痛，或遵医嘱予止痛药；适当时遵医嘱予安眠药助睡眠。,护理计划与措施,4、活动无耐力 ： （1）休息和活动：术后病人保持平卧位或左侧卧位48小时，避免右侧卧位；如病人平卧不适，可抬高床头30-60度；术侧肢体不宜过度活动或屈曲； （2）卧床期间，做好生活护理，术后第一次活动应动作缓慢，防止跌倒。,护理计划与措施,5、有跌倒的风险： （1）患者现在以卧床为主，步态微弱，少下床，大小便尽量在床上解决，注意上床栏，防坠床； （2）适量下床时，要陪人搀扶，慢步移动，注意防滑防跌倒，穿有防滑的拖鞋。,护理计划与措施,6、知识缺乏及焦虑： 适当普及相关知识，鼓励病人人及家属学习相关疾病及起搏器的专业知识，减轻焦虑，还可以通过心理护理和社会支持来增强患者的信心，由被动态度变成主动态度来面对疾病，较大程度的减轻焦虑。 7、皮肤完整性受损： 勤翻身、勤拍背、勤清洁、勤换衣物、勤擦拭、勤按摩、；卧床时，严格2小时翻身拍背，减少皮肤的压迫。,护理计划与措施,8、并发症的预防： (1) 囊袋血肿: 术后伤口予沙袋局部加压6h，且每隔2h解除 压迫5min。更期更换敷料，一般术后7天拆线； 注意观察起搏器囊袋有无出血和血肿，伤口有无渗血、红、肿，病人有无局部疼痛、皮肤变暗发紫、波动感等及时发现出血、血肿等并发症，及时告诉医生，对症处理； 密切监测体温变化，常规应用抗生素预防感染。禁用活血化瘀的药物，防止皮下淤血。,护理计划与措施,（2）感染： 严格遵守无菌操作原则 术后遵医嘱常规使用抗生素 每日及时换药，密切观察切口有无红、肿、热、痛、渗 血等情况，必要时行切开引流，禁止挤压 注意保暖，避免发烧，每4h监测体温1次，如果体温超过38度，且持续不退，应及时报告医生，对症处理,护理计划与措施,(3) 电极脱落： 术后勿用力咳嗽，以防电极脱落，若出现咳嗽，尽早应用镇咳药； 术后保持平卧或左侧卧位48h，避免右侧卧位；禁止左上肢大范围活动，减少电极移位或脱落； 术后描记12导联心电图，给予心监，监测起搏和感知功能。观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现：监测生命体征及病人自觉症状，及时发现有无电极导线移位或电极移位，立即告诉医生并及时处理；,护理计划与措施,（4）起搏器综合征： 密切观察病人有无心悸、头涨、头晕、疲劳、活动耐力下降等症状，及时发现并告知医生，做出相应的处理。,三、术后健康宣教,1、休息与活动：术后病人保持平卧位或左侧卧位48小时，避免右侧卧位；如病人平卧不适，可抬高床头30-60度；术侧肢体不宜过度活动或屈曲；卧床期间，做好生活护理，术后第一次活动应动作缓慢，防止跌倒。 2、伤口情况：叮嘱患者不要抚弄起搏器部位，若自觉发现伤口有红、肿、热、痛、皮肤变暗发紫、波动感等及时发现出血、血肿等症状，及时告诉护士或医生；,三、术后健康宣教,3、使用知识宣教：指导患者妥善保管好起搏器卡，外出时要随身携带，便于意外时为诊治提供信息； 4、使用注意事项：告知患者应避免强磁场和高电压的场所。平时的移动电话放置在距离起搏器至少15cm得口袋处，拨打或接听电话时采用对侧； 5、病情监测指导：教会患者每天自测脉搏2次，出现脉搏比设置频率低10%应及时告知护士或医生；,护理评价及效果,1.患者术后的伤口破溃有所改善 2.有效预防术口出血、感染及电极脱落 3.术周的瘀斑较前消退，术口愈合较好 4.患者的焦虑感减轻 5.提高患者术后的自我管理 6.对起搏器专业知识的了解有所提高,出院护理及延续护理,1、饮食和活动指导： 1）选择低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食 2）忌烟酒及刺激性食物，避免饱餐，保持大便通畅 3）合理安排活动，胸痛发作频繁时，需卧床休息，尽量减少体力活动 4）稳定期可适当参加体力劳动和体能锻炼，以提高活动耐力 5）绝对不要搬抬过重的物品,出院护理及延续护理,2、用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增加减药物的剂量，了解药物的副作用；定时复测血压，有效的控制血压情况 3、起搏器使用指导： （1）使用知识指导：告知病人起搏器的设置频率及平均使用年限，指导患者妥善保管好起搏器卡，外出时要随身携带，便于意外时为诊治提供信息 （2）使用注意事项：告知患者应避免强磁场和高电压的场所。平时的移动电话放置在距离起搏器至少15cm得口袋处，拨打或接听电话时采用对侧,出院护理及延续护理,（3）病情监测指导：叮嘱患者不要抚弄起搏器部位，若自觉发现伤口有红、肿、热、痛、皮肤变暗发紫、波动感等及时发现出血、血肿等症状，及时去医院就治；教会患者每天自测脉搏2次，出现脉搏比设置频率低10%应及时告知护士或医生 （4）运动指导：避免剧烈运动，装有起搏器一侧上肢避免做用力过度或幅度过大的动作（如打网球、举重物），以免影响起搏器功能或电极脱落 （5）起搏器监测指导：一般植入后1、3、6个月各随访一次，以后每3个月至半年随访1次。