呼吸科肺部查体.ppt

1,北京大学第三医院 呼吸科 韩翔,胸 部 检 查,2,授 课 内 容,叩诊 检查方法 正常及异常体征的识别 常见体征的临床意义 听诊 检查方法 正常及异常体征的识别 常见体征的临床意义 呼吸系统常见疾病的症状和体征,3,叩诊 (Percussion),4,叩诊 (Percussion) 叩诊方法,间接叩诊（indirect percussion) 检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上 另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直方向叩击于板指上 直接叩诊（direct percussion）,5,肺部的叩诊： Up to down, anterior to posterior 肺界的叩诊： 肺上界 肺下界 肺下界移动度,叩诊 (Percussion) 叩诊顺序,6,叩诊 (Percussion) 叩 诊 要 点,前胸部 侧胸部 背部 左右、上下、内外对比 点对点对称 板指与叩诊指的方向,7,叩诊部位：前16后12,叩诊体位、部位及方法,8,叩诊体位、部位及方法,9,影响叩诊音响的主要因素 胸壁增厚 胸壁骨骼大加强共鸣 胸腔积液 肺内含气量，肺泡的张力弹性,10,辨 别 叩 诊 音,清音 resonance （肺野） 浊音 dullness （肺野与实性器 官重叠区） 实音 flatness （实性器官区） 过清音 hyperresonance(肺气肿) 鼓音 tympany,11,叩诊音分类,12,正常胸部叩诊音响及其生理变异 正常肺部叩诊音响-清音 正常肺部叩诊音生理变异 上比下浊； 左侧心缘处较右浊； 右上比左上浊； 背较前浊； 右下近肝处浊； 左前下近胃泡处鼓。,13,正常叩诊区,清音,14,正常叩诊区,15,正常叩诊区,16,肺部的异常叩诊音及其临床意义 正常清音区 病理性 浊音.实音.鼓音.过清音 小、深不易发现 大、浅易发现,17,肺部的异常叩诊音及其临床意义 浊音或实音 肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞 肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破 胸腔病变：积液、胸膜肥厚 胸壁病变：水肿、胸瘤,18,肺部的异常叩诊音及其临床意义 鼓音：气胸、浅而大的空洞 过清音： 意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小,19,肺部的异常叩诊音及其临床意义 空瓮音 意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或 张力性气胸 机理：鼓声+金属性回声 浊鼓音 意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、 肺水肿 机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少,20,异常叩诊音： 实音(flatness) 过清音(hyperresonance) ( 胸水) ( 肺气肿 ) 清音 resonance 浊音(dullness) 鼓音(tympany) ( 大叶肺炎 ) (气胸) 浊鼓音 (肺水肿),21,正常范围：左右 右肺尖稍低； 肩胛带肌肉发达 意义 变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化 变清或增宽：肺气肿,正常肺界叩诊及其变化的临床意义,22,肺前界： 相当与心脏的绝对浊音界。 前界间浊音区扩大意义： 心脏扩大、心包积液、 主动脉瘤、肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿,正常肺界叩诊及其变化的临床意义,23,肺下界：两侧大致相同 正常范围 （平静，清音变实音） 锁骨中线 6肋间隙 腋中线 8肋间隙 肩胛下线 10肋间隙 体形影响 矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙 病理因素 肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂 肺下界上升：肺不张、腹腔内压升高,正常肺界叩诊及其变化的临床意义,24,肺下界 inferior,（6th),(8th),25,(10th),26,肺下界移动度,检查部位：肩胛线 方法：1次深呼吸动作完成,肺下界的移动范围 表示膈肌移动范围 正常范围：6 - 8cm,27,28,肺下界的叩诊,肺下界的移动范围,Decreased: emphysema, atelactasis, fibrosis, pulmo. edema, pneumonia Detected impossibly: pleura adhesion, massive hydrothorax, pneumothorax, diaphragmatic paralysis,29,肺下界移动度减弱： 4cm 肺组织弹性减退: 肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹,30,听诊（Auscultation）,31,听诊（Auscultation）,呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。,32,肺 部 听 诊 音 的 内 容 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 罗音: 湿罗音、干罗音 听觉语音 胸膜摩擦音,33,呼吸系统-肺,听诊（Auscultation）,注意事项 环境温暖，充分暴露 安静 直接将听诊器胸端放在皮肤上听诊 皮肤汗液多时应擦净 左右、上下、内外对比，对称 每处听诊12个呼吸周期 记录详尽,34,呼吸系统-肺,听诊（Auscultation）,听诊顺序： 肺尖 - 肺底 前胸部、侧胸部和背部 上下、左右对称部位进行对比 体位 坐位或卧位 患者： 微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽数声后立即听诊,35,呼吸系统-肺,听诊部位：前16后12,听诊（Auscultation）,36,呼吸系统-肺,听诊（Auscultation）,37,呼吸系统-肺,气管呼吸音(Tracheal breath sounds) 支气管呼吸音(Bronchial breath sounds) 支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicular breath sounds) 肺泡呼吸音（Vesicular breath sounds),正 常 呼 吸 音,38,气 管 呼 吸 音,空气进出气管发出的声音,39,支 气 管 呼 吸 音 (Bronchial breath sounds) 机理:支气管湍流 特点:呼气强高长 部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7T1、2,40,机理:兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音 特点: 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同 部位 胸骨旁1、2肋间 肩胛间区3、4胸椎,支气管肺泡呼吸音 （bronchoresicular breath sound）,41,肺 泡 呼 吸 音（Vesicular breath sounds) 机理:肺泡弹性的变化 气流的变化 特点:吸气长强高 部位:大部分肺野,42,影响肺泡呼吸音的因素： 呼吸深浅 肺组织的弹性 胸壁的厚薄 年龄 性别,43,正 常 呼 吸 音,44,正 常 呼 吸 音,45,肺泡呼吸音异常性质变化 肺泡呼吸音减弱或消失： 肺泡呼吸音增强： 呼气音延长： 断续性呼吸音： 粗糙性呼吸音：,异常呼吸音（病理性呼吸音）,46,胸廓活动受限： 呼吸肌疾病： 支气管阻塞： 肺部疾病： 胸膜疾病： 腹腔疾病：,呼吸运动 通气量 肺泡弹性,肺 泡 呼 吸 音 减 弱 或 消 失,47,运动后 代谢亢进 严重贫血 酸中毒 部分肺疾患,呼吸运动 通气量 肺泡弹 、,肺 泡 呼 吸 音 增 强,48,机理 :肺泡弹性降低 小气道狭窄 意义：哮喘、肺气肿,呼 气 音 延 长,49,断续性呼吸音（齿轮呼吸音） 机理：小的炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现象。 意义：肺炎、肺尖结核 （注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）,50,粗 糙 性 呼 吸 音 机理：支气管不光滑或狭窄 气流进出不畅 一种杂乱或不清晰 意义：支气管炎、肺炎的早期,51,正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音（又称管状呼吸音） 支气管与病变部位相通 。,异 常 支 气 管 呼 吸 音,52,肺组织实变: 支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表 易于听到（强弱与病变大小、部位、深浅有关） 意义：大叶性肺炎实变期、肺结核 肺内大空腔 意义：肺脓肿，肺结核空洞 压迫性肺不张 意义：大量胸腔积液的上部 伊瓦氏征左肩胛下角叩浊，语颤增强。,管 状 呼 吸 音,53,异 常 支 气 管 肺 泡 呼 吸 机理：实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖 意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张,54,呼吸系统-肺,湿罗音 (moist crackles) 粗湿罗音 中湿罗音 细湿罗音 捻发音,罗 音 （rales） 呼吸音以外的附加音,干罗音 (rhonchi) 哨鸣音 哮鸣音 鼾音,55,机理: 吸气时气体通过呼吸道内的分泌物、痰液、血液和脓液，形成的水泡破裂产生的声音。 小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音,湿罗音（水泡音bubble sound）,56,湿罗音（水泡音bubble sound）,特点： 持续时间较短，且断续 一次连续出现多个 多在吸气相出现，吸末清楚 部位性质不易变换 中、小可同时存在 咳嗽后可消失或出现,57,湿啰音分类,According to intensity of the sound 响亮性 moist crackles-啰音响亮，实变或空洞，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核 非响亮性 moist crackles-声音较低，病变周围有较多的正常肺泡组织,58,湿啰音分类,按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡 Coarse: trachea, main bronchi, or cavity Bronchiectasis, pulmo. edema, TB, lung abscess, coma (wheezy phlegm, 痰鸣) Medium: bronchi bronchitis, bronchopneumonia,59,Fine: bronchioli 细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死 Velcro 啰音: Interstitial lung disease Crepitus: 细支气管炎和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或长期卧床患者肺底可听及,湿啰音分类,60,coarse,medium,fine,crepiti,61,湿 罗 音 的 意 义 局限：肺炎、肺结核、支扩 双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎 双肺底：肺淤血心功能不全，支气管肺炎,62,捻 发 音（crepitus）,机理： 特点：常在吸气末听到 意义： 早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎 老年人或长期卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.,63,机制：狭窄、部分阻塞,干 罗 音 （rhonchi）,炎症、痉挛、 肿瘤、异物,64,持续时间较长 音调较高 吸、呼均可听到，以呼气为著 性质、强度、部位及数量易变换,干 罗 音 的 听 诊 特 点,65,干 罗 音 的 分 类,鼾音（sonorus）：低调干啰音 哨笛音（sibilant）：高调干啰音,66,sonorous,sibilant,67,双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。 局限： 支气管内膜结核， 肿瘤。,干 罗 音 的 意 义,68,定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。 方法：患者用对话声音重复说“一、一”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。,语 音 共 振,69,70,呼吸系统-肺,语 音 共 振 检 查 部 位,71,呼吸系统-肺,语 音 共 振 检 查 部 位,72,增强：肺实变、肺内空腔、压迫 肺不张 减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿,语 音 共 振 的 意 义,73,语 音 共 振 的 意 义,74,定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音。 特点： 呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显； 呼吸运动屏气消失。与心包积液鉴别。 深呼吸或听诊器胸件加压更明显。(与心包积液鉴别),胸 膜 摩 擦 音,75,急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡 胸膜肿瘤：继发、原发 尿毒症：尿素渗出 胸膜高度干燥：严重脱水病人 肺梗塞,胸 膜 摩 擦 音 的 意 义,76,肺与胸膜常见疾病的体