尿毒症的诊断与治疗.ppt

PBL（Problem-Based learning）教学法 1.概述 2.PBL（Problem-Based learning）以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教学方式。 3.PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。,教师课前提出问题（如病例）,（提前3-5天）,学生查找与检索资料,（课前）,课堂,分组讨论,教师总结,评叙,PBL教学程序,课堂教学 患者廖某某，男，29岁，因“反复乏力、纳差8月余”来我院内一科就诊。无发热、关节痛、皮疹，无胸闷、气促、心悸，能平卧,尿量约800mL/日,入院查体：血压140/95mmHg，神志清楚，贫血外貌，眼睑无浮肿，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界扩大，心率80次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及肿大，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。 相关问题： 1.此病例包含哪些重要的症状、体征？ 2.可能有哪些疾病导致廖先生出现这些症状？ 3.如果要作出进一步诊断，你认为需要做哪些检查？ 4.有了初步判断，你认为患者还可能有哪些症状？,住院后检查，血生化：Scr1677umol/L、BUN20.69mmol/L、 UA327umol/L,TP56.6g/L、ALB30.7g/L,CHOL4.2mmol/L、TG1.3 mmol/L、GLU6.1mmol/L、CK182U/L、CK-MB6U/L,K5.2mmol/L 、Ca1.93mmol/L、P2.01mmol/L、CO2-cp17.0mmol/L。血常规： HGB75g/L、RBC2.61012/L、HCT23.1%，WBC6.1109/L、 PLT97109/L，MCV88.8fl(83.9-99.1)、MCH28.8pg(27.8- 33.8)、MCHC325g/L(320-355)。尿常规:PRO2+、BLD+,PH5.4, SG1.020，RBC20个/uL。 提问： 1.你认为廖先生还需做哪些检查？ 2.诊断明确后，如何治疗？ 3.相关的并发症及预后如何？,尿毒症的诊断与治疗,慢性肾脏病,伴或不伴有GFR下降的肾脏损害超过3个月, 肾损害指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍, 包括病理损伤(形态学异常)、血液或尿液成分异常, 及肾脏影像学检查异常。 不明原因的GFR下降(GFR60ml/min)超过3 个月，有或无肾脏损害的其他证据。,2001年美国肾脏病基金会(NKF)-肾脏病患者预后及生存质量(K/DOQI)专家组对CKD分期的建议:,MDRD公式： eGFR=186*(血肌酐)-1.154*(年龄)-0.203(女性后面乘以系数0.724) 其中血肌酐单位mg/dL(1mg/dL88.4umol/L)；年龄单位为岁。,指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及 与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,慢性肾衰竭,我国慢性肾衰竭的分期,C-G公式： CCr(140-年龄)*体重(kg)/肌酐(mg/dL)*72 注：(女性后面乘以系数0.85)。,尿毒症是指慢性肾功能衰竭的终末期，即尿毒症期。,诊断要点,一、尿毒症的临床表现： 1.水、电解质和酸碱平衡失调。 2.各系统症状：心血管和肺症状、血液系统表现、神经 肌肉系统症状、胃肠道症状、皮肤表现、矿物质及骨代谢异 常、内分泌失调、免疫功能低下、代谢失调。 二、相关检查结果： 肾功能、血常规、尿常规、影像学检查（超声、CT、 SPE-CT），眼底检查，ANA谱、ANCA、CCP、轻链等。 三、排外急性肾衰竭、慢性肾脏病基础上的急 性加重期,一、尿毒症的临床表现：,1、水、电解质和酸碱平衡失调： 钠水平衡失调：水肿、高血压和心力衰竭。 钾平衡失调：高钾血症。 酸中毒：血阴离子间隙增加、血HCO3-浓度下降，严重时出现呼吸深大、食欲不振、呕吐、虚弱无力，甚至昏迷、心力衰竭、血压下降。 钙和磷平衡失调：血钙降低、血磷升高。 高镁血症：轻度高镁血症（GFR20ml/min），无症状。,2、各系统症状,1）心血管和肺症状：大多数患者合并高血压，少数患者可发生恶性高血压。左心室肥大扩张，心力衰竭常见，部分有心包炎、肺水肿表现。尿毒症肺炎、胸膜炎甚至胸腔积液。 2）血液系统表现：绝大部分伴有贫血。部分患者有出血倾向，皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、消化道出血等。外周血白细胞正常，粒细胞和淋巴细胞减少，血小板功能低下。,2、各系统症状,3）神经、肌肉系统症状：疲乏、失眠、注意力不集中、记忆力减退、判断错误，甚至出现尿毒症脑病（嗜睡、幻觉、抽搐、昏迷等）。周围神经病变（肢体麻木、烧灼感或疼痛感）。肌无力，近端肌受累为主。 4)胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。胃粘膜炎症及溃疡，甚至消化道出血。 5)皮肤表现：皮肤瘙痒，患者面部肤色较深且萎黄，有轻度浮肿感。,2、各系统症状,6)矿物质及骨代谢异常：纤维性骨炎（PTH过高）、骨生成不良（PTH偏低）、骨软化症（脊柱和骨盆）、骨质疏松症。出现骨痛、行走不便和自发性骨折。 7)内分泌失调：A.肾内肾素-血管紧张素II水平升高，1、25-（OH）2D3降低，红细胞生成素降低。B.外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲状旁腺功能亢进。 8）免疫功能低下：易于并发感染，肺部和泌尿道感染、结核、肿瘤。 9）代谢失调：基础代谢率下降：体温低于正常人约1。糖代谢异常：低血糖、脂质代谢异常。,二、相关检查结果：,1.肾功能：血肌酐707umol/L或8.0mg/dl； 肌酐清除率(Ccr)10ml/min。 2.血常规：血红蛋白及红细胞比容降低。 3.尿常规：蛋白尿和(或)血尿。,4.影像学检查：肾脏B超和CT示双肾萎缩或皮质回声增强或结构紊乱。双肾体积小于(9-11)*(5-6)*(4-5)cm，皮质厚度小于8-12mm。,诊断要求：,1.基础疾病的诊断： 原发性肾小球肾炎、糖尿病性肾病、高血压性肾病 继发性肾小球肾炎(狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎) 肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病、慢性间质性肾炎） 遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎） 肾血管病变,2.肾脏影像学检查和肾活检：彩超、CT检查双肾萎缩、皮质变薄。,3.寻找促使肾衰竭恶化的因素： 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 低钙血症、高磷血症或转移性钙化。,治疗要点,一、饮食治疗 二、多休息，避免体力劳动和时间过长的锻炼 三、药物治疗 四、肾脏替代治疗,1.饮食治疗,尽量避免摄入含植物蛋白较高的食物,尽可能进食高生物价值的优质蛋白。其摄入量应根据GFR作适当调整,GFR为1020 ml/min时,予以低蛋白饮食(LPP),蛋白量0.6g(d),可基本满足生理需要,并能减轻尿毒症症状,延缓肾功能不全的进展。GFR5ml/min者,蛋白量应控制在20g/d左右。,尿毒症的饮食治疗具体概括为以下几点内容： 合理的低蛋白饮食；充分的热量摄入； 必须氨基酸、a-酮酸的合理摄入； 各种营养素摄入的综合平衡和某些特殊营养素（如铁、锌等微量元素，L-肉碱等）的额外补充； 改善食欲，以保证营养素的足量摄入； 改善机体内环境，纠正各种营养素的代谢至基本正常，或恢复正常。,2应多休息，避免体力劳动和时间过长的锻炼。,3药物治疗：,1)纠正代谢性酸中毒:主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3),必要时静脉输入。 2)高钾血症的防治:首先应积极预防高钾血症的发生。在限制钾摄入的同时，还必须注意及时纠正酸中毒，以防止细胞内钾向细胞外转移；部分病人可适当应用利尿药(呋噻米，布美他尼等)，增加尿钾排出，口服降钾树酯(聚磺苯乙烯 )增加肠道钾排出，以更有效的防治高钾血症发生。,3)低钾血症的防治:由于摄入的不足，胃肠道丢失（呕吐，腹泻），补碱过多，利尿过度等原因，患者发生低钾血症并不少见。部分透析患者因透析液中失钾过多，且未能及时补充者，也易发生低钾血症。可给与口服补钾，或根据需要考虑并予以静脉滴入葡萄糖氯化钾溶液。 4)纠正肾性贫血:临床上提倡EPO小剂量每周每千克体重150u皮下注射,使血红蛋白逐渐上升,并维持在1012g/dl水平。使用过程中80%90%患者需补充铁剂,叶酸等造血原料。,5)矿物质和骨代谢异常的治疗:首先积极减少磷储备，包括限制磷摄入，应用磷结核剂，待血磷降至1.78mmol/L以下后，再补钙以及补充活性维生素D3治疗。对于高钙血症者应停用钙剂及含钙药物，减量或暂停活性维生素D3，防止钙磷乘积70mg2/dL2。 目标值： Ca2.1-2.37mmol/L(8.4-9.5mg/dL) P1.13-1.78mmoL/L(3.5-5.5mg/dL) iPTH150-300pg/mL Ca.P50mg2/dL2,6)透析者应使用低钙透析液（血清钙为1.251.5mmol/L）。 7）吸附剂治疗 吸附剂是指能结合肠道内氮质产物，肌酐等，使之随粪便派出，从而降低血尿素氮或肌酐的药物，主要适用于透析患者透析不充分时的辅助治疗。利用肾外途径增加各种代谢产物的派出，减轻尿毒症毒素的蓄积。应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。,4.肾脏替代治疗：,1）血液透析:是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧作反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度，渗透梯度和水压梯度，通过扩散，对流，吸附以清除溶质中的毒素；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；同时补充身体需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡的紊乱。 血液透析前数周，可预先制作动静脉内瘘，为患者提供长期血管通路。血液透析一般每周做23次，每次45小时。每次透析时间长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。,2）腹膜透析:利用腹膜作为半透膜，通过腹膜透析导管（国内常用Tenckhoff导管），向腹腔内注入透析液，借助膜两侧的毛细血管内血浆和腹腔内的透析液中的溶质浓度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物，毒物和过多的水分（随废旧透析液排除体外），纠正电解质紊乱。 持续性不卧床腹膜透析（CAPD）：每日换透析液4次，每次2升，透析周期为46小时。晚上透析液在腹腔停留810小时，由于CAPD为24小时持续低流量透析，符合生理要求，每周累计透析效能最高，是目前临床应用最广泛的一种腹膜透析方法。,答：,腹膜透析室（中心）结构布局,适应证,急性肾衰竭或急性肾损伤（ARF 或AKI） 终末期肾脏病（ESRD） 急性药物与毒物中毒 水电解质和酸碱平衡失调 其它内科或药物治疗难以纠正的下列情况：（1）充血性心力衰竭（2）急性重症胰腺炎（3）严重高胆红素血症（4）高尿酸血症等.,禁忌证(绝对),腹膜广泛粘连或纤维化 腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损 外科无法修补的疝,禁忌证(相对),腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。 腹腔有局限性炎性病灶。 肠梗阻。 腹部疝未修补。 严重炎症性或缺血性肠病。 晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。 严重肺功能不全。 严重腹部皮肤感染。 长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。 严重高分解代谢者。 硬化性腹膜炎。 不合作或精神病患者。 过度肥胖。,腹膜透析导管选择,慢性腹膜透析导管:两个或以上涤纶套 急性腹膜透析导管:单涤纶套,腹膜透析导管的植入,手术法 穿刺法 腹腔镜法,手术法植管(术前准备),评估了解患者有无腹膜透析禁忌证。 凝血功能检查。 常规备皮。 肠道准备患者应自行大便或灌肠，排空膀胱。 术前一般无需常规预防性使用抗生素。 定位,手术切口定位,手术法植管(操作步骤),切开皮肤； 切开腹直肌前鞘，分离腹直肌； 切开腹膜,作荷包，注意不损伤肠管； 植管，收荷包并结扎，缝合腹直肌前鞘； 皮下隧道； 缝合皮肤。,切开腹膜,置入腹透管,腹透管位置示意图,植管后开始腹膜透析时机,植管后应适量腹膜透析液进行冲洗腹腔，每次灌入腹透液500mL 直至引流液清亮后肝素封管。 建议在植管2 周后进行腹膜透析。 若需立即进行透析，建议在卧位或半卧位下或用腹膜透析机进行，每次灌入量5001000ml，根据患者耐受情况逐步加至2000ml。,皮下隧道和出口处护理,连接管道系统组成,常见并发症,导管出口处及隧道感染 腹膜透析相关感染性腹膜炎 腹膜透析导管功能障碍 透析液渗漏 疝 出血性并发症 腹膜衰竭 蛋白质能量营养不良,腹膜透析相关感染性腹膜炎（一）,常见原因 接触污染：包括透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。 皮肤出口处和隧道感染。 腹泻或接受肠镜检查。 其他原因：如牙科手术、静脉留置针、腹膜透析内导管生物膜形成、子宫手术等。,腹膜透析相关感染性腹膜炎（二）,危险因素 高龄、糖尿病、残余肾功能减退、低白蛋白血症及营养不良长期使用肾上腺糖皮质激素以及使用生物不相容性透析液等均为腹膜透析相关感染性腹膜炎的危险因素。 病原菌 最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄糖球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌，革兰氏阴性菌有逐渐增多的趋势。真菌性腹膜炎和分支杆菌腹膜炎临床相对少见。 不同感染途径病原菌不同。,腹膜透析相关感染性腹膜炎（三）,临床表现及诊断： 透出液浑浊伴或不伴腹痛。 透出液常规WBC 100/l; 多核细胞50%。 病原微生物阳性