心力衰竭的诊断和治疗.ppt

心力衰竭的诊断和治疗,镇原县第一人民医院 贾文侠,CAMS & PUMC,慢性心力衰竭挑战新世纪,国际著名的心脏病学教授Braunwald预言，在新千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战： 充血性心力衰竭 （ Congestive Heart Failure , CHF） 心房颤动 （Atrial Fibrillation , AF）,CAMS & PUMC,心力衰竭的流行病学概况-1,国外的研究资料： 2001年美国有490万CHF患者，而且每年新增40-70万患者，人群中CHF的患病率约为1.5%-2.0%，而65岁以上的人群患病率可高达6%-10%。 在过去的40年中，由于CHF导致的死亡增加了6倍，CHF是主要心血管病中发病率显著增加的唯一的病症。 发达国家的卫生行政统计表明，CHF诊疗的支出占整个卫生支出总量的1% - 2%，其住院费用是肿瘤的2倍，已成为社会和家庭的沉重经济负担。,CAMS & PUMC,心力衰竭的流行病学概况-2,国外的研究资料： 随着人口老龄化进程的加速，高血压、冠心病等常见心血管疾病发病率的升高，CHF已经成为危害人类健康的重要问题，CHF病人的死亡率是同年龄普通人群的4-8倍。 Framingham研究显示，在45岁以上年龄段，年龄每增加10岁，CHF的发病率增加一倍。在CHF的不同阶段，患者的生活质量逐渐下降，随着病情的进展，患者因CHF导致的死亡率则显著增加，生存期明显缩短。,CAMS & PUMC,心力衰竭的流行病学概况-3,国内的研究资料 近年，我国学者抽样调查了15518例城乡公民，结果表明CHF的人群患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%，按人口基数计算，我国目前35-74岁成年人中约有400万CHF患者。 同时，由于我国国民生活方式的改变、生活水平的提高、生活节奏和压力的增加，我国冠心病、高血压发病仍呈现上升趋势，特别是人口老龄化趋势亦同发达国家一样，所以预计我国CHF会呈现明显升高趋势，人群中CHF患病率将不断增加。,CAMS & PUMC,心力衰竭的流行病学概况-4,国内的研究资料 病因调查显示，2000年，我国慢性心衰的病因第一是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病)，占55.7%，第二是高血压，占13.9%，第三是风湿性心脏瓣膜病，占8.9%，与二十年前相比，当时风湿性心脏瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了显著的变化。 CHF预后不良，据我国50家医院住院病例调查，CHF住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占40。,如何定义心力衰竭？,心力衰竭的定义-1,血液动力学变化： 各种原因造成的心脏收缩和/或舒张功能失常，心脏泵血不能或仅在提高充盈压后才能满足组织、器官的需求，从而导致的复杂病生理过程和临床征候群。,CAMS & PUMC,心力衰竭的定义-2,神经内分泌改变： 产生的各种神经体液、自分泌和旁分泌调节障碍，如：交感神经激活，循环去甲肾上腺素升高，心脏去甲肾上腺素耗竭； 肾上腺素能受体密度、对激动剂的反应均减弱；肾素血管紧张素醛固酮系统的激活；利钠肽类，如： BNP；内皮素、细胞因子变化等等。,CAMS & PUMC,心力衰竭的定义-3,心脏的生物学改变： 长期慢性心衰引发了一系列复杂的分子和细胞机制的变化，导致心肌从结构、功能和表型的改变，既心肌重塑： 1. 组织形态学重塑: 心肌细胞肥大、凋亡，间质增生。 2. 大体形态学重塑: 心肌质量、容量增加，心脏球样变形。 3. 基因和蛋白质改变: 胚胎基因和胚胎蛋白质的再表达。,：,CAMS & PUMC,慢性心力衰竭的病因-1,任何原因导致的初始心肌损伤（如：心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症等），引起心肌的结构和功能变化，最后导致心室泵血功能低下，结果发生心力衰竭；而且，这一过程是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定状态，仍可自身不断发展。,慢性心力衰竭的病因-2,心衰发生发展的基本机制是心肌重塑。重塑指由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的改变。包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。结果心肌质量、容量增加，心脏球样变形。,如何诊断心力衰竭？,心力衰竭的临床评价,临床特点：病史、症状和体格检查 心电图：左心肥厚、心律失常、心肌梗死； 超声心动图：LVEF 40%、LVEDV增加等 X线胸片：心脏大、肺淤血、肺水肿和原发肺疾病 冠状动脉和左心室造影： 同位素心血池显像和核素心肌灌注显像:左室容量和EF、室壁运动; 心肌缺血和心肌梗死 存活心肌评估：超声小剂量多巴酚丁胺负荷实验； 心肌活检：心肌炎、浸润性心肌病等,心力衰竭的诊断和程度判断,症状和体征： 劳力性呼吸困难； 端坐呼吸； 夜间阵发性呼吸困难； 体力下降；乏力和虚弱； 早期夜尿增多，晚期尿少； 记忆力减退、焦虑、失眠等； 右心衰竭的主要症状： 体液潴留：肝脏肿大、水肿、颈静脉怒张、腹水；胃肠道淤血、恶心、厌食等；心率快、舒张期奔马率、肺部罗音、外周水肿等,对症状的理解,失代偿性心力衰竭是否都需要有肺部罗音？ 例1、男性、64岁，冠心病、不稳定性AP，LVEF 40%，胸片无特殊。入院第三天突然出现胸痛、胸闷，ST V1-6 压低0.5-1.0 mv，呼吸困难，端坐位，双肺呼吸音清晰，没有干湿性罗音。当时考虑AP、HF，给予吗啡、利尿、扩血管（硝普钠、硝酸甘油）等，30分钟后患者完全缓解，可平卧，当时查胸片：严重肺淤血，次日片示肺淤血较前明显减轻。 一例严重缺血导致的急性心力衰竭。 平卧、咳嗽、出汗、干罗音、肺淤血 心力衰竭,充血性HF的传统诊断方法：Framingham诊断标准,主要标准： 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 颈静脉怒张 肺部啰音 心脏扩大 急性肺水肿 S3期奔马律 静脉压增高0.399KPa(16cmH20) 循环时间25秒 肝颈返流征阳性,次要标准: 踝部水肿 夜间咳嗽 劳力时呼吸困难 肝脏肿大 胸膜腔积液 肺活量减至最大的1/3 心动过速(心率120次/分) 主要或次要标准: 对治疗的反应，5天内体重下降4.5kg,心力衰竭的NYHA分级,NYHA（纽约心脏病学会）分级：让病人做运动，然后根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级 级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛） 级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心率不齐、呼吸短促、胸痛 级：休息时无症状，轻微的体力活动时有症状。 级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状,对NYHA分级的理解,例2、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能IV级。通常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%。患者仅在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿的症状。 NYHA分级 - UCG LVEF 临床表现,心力衰竭的对策,防治心力衰竭应着重在于以下环节： 1）预防心脏初始损伤：主要是预防冠心 病和高血压，措施是控制危险因素 2）积极纠正血液动力学、神经内分泌异 常，同时，干预左心室重构 3）预防慢性心力衰竭反复的急性加重,一、体位和吸氧,在急性心力衰竭发生或慢性心力衰竭急性加重时，合适的体位，及时的氧供对于缓解患者的症状有着重要的作用。 体位：半坐位-坐位，双腿下垂，物理减少回心 血量 吸氧：鼻导管吸氧 开放面罩吸氧 无创通气供氧：麻醉机、CPAP、BiPAP 有创呼吸机供氧 50%酒精、二氧化硅消泡剂,无创通气的临床应用,例3、女性，48岁，慢性风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣、二尖瓣置换术后（12年），心脏扩大，心律失常-心房颤动，心功能IV级，肺部感染。患者慢性心衰急性加重，端坐位，严重呼吸困难，咳多量白色泡沫痰，恶液质。PO245mmHg，PCO270mmHg，PH7.35，PSaO2 69%。给予鼻导管、面罩吸氧等缺氧不能改善，随改用BiPAP，患者PSaO2 91%， 30分钟后血气分析改善PO278mmHg，PCO2 50 mmHg,二、镇静和制动,吗啡：首选，3-5mg/次，可重复；严重 呼吸道疾患者、昏迷者不用。 度冷丁： 安定： 其他：,三、血管扩张剂的使用-1,1、硝普钠：对以心排量减低、左心室充盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人尤为有效。 推荐剂量： 开始：0.3ug/kg.min，然后根据血液动力学反应，缓慢向上调整剂量，长期、大量（1.5ug/kg.min ）使用有可能导致氰化物和/或硫氰酸盐过多蓄积。 剂量 疗效 安全性 中毒 低血压,三、血管扩张剂的使用-2,2、硝酸甘油： 推荐剂量： 开始：10 ug/min，然后根据血液动力学反应，缓慢向上调整剂量。 主要副作用：血管搏动性头痛、头晕、皮肤潮红，大量使用可引起高铁血红蛋白血症。,三、血管扩张剂的使用-3,其他静脉用血管扩张剂 1、乌拉地尔：作用于a1受体，扩张血管，降低外周阻力，具有外周和中枢双重降压作用。 推荐剂量：12.5 mg/次缓慢静脉推注，然后按 2-4 ug/min的速度持续静脉点滴。 2、酚妥拉明：a1受体阻滞剂，反射性增加心率，加重心肌耗氧量,三、血管扩张剂的使用-4,口服血管扩张剂： 1、二硝酸异山梨酯 120-160 mg/天。 2、肼苯哒秦 200-300 mg/天（尚无最佳推荐剂量） 3、ACEI：卡托普利 Hy-C研究比较肼苯哒秦与卡托普利对晚期心力衰竭死亡率的影响，结果表明后者对病人有更好的成活率优势，8个月时卡托普利组的死亡率23%，肼苯哒秦组为43%。 肼苯哒秦与二硝酸异山梨酯 合用，可能有更好的血液动力学效应，有益于患者的成活率，但没有见到比ACEI更大的优势,四、利尿剂-1,一、利尿剂的分类 1、分子结构：如塞嗪类利尿剂 2、作用机制：如排钾或潴钾利尿剂 3、作用部位：如襻利尿剂 4、作用效力：如高效利尿剂,四、利尿剂-2,1、渗透性利尿剂和碳酸苷酶抑制剂 甘露醇是不起化学作用的渗透性利尿剂，能够增加细胞外液的容量，所以，此药在失代偿性充血性心力衰竭患者中是禁忌的。 碳酸苷酶抑制剂可引起代谢性酸中毒，对于长期应用襻利尿剂，出现低氯性代谢性碱中毒的水肿性病人可以试用，尤其是当这些病人并发高碳酸血症时。,四、利尿剂-3,2、 Na+-K+-2Cl- 转运抑制剂 (襻或高效力尿剂) 包括呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(丁尿胺)、托拉噻咪。 作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-转运，引起Na+和Cl- 的排出明显增加，间接引起Ca2+和Mg2+的排出增加；通过抑制髓质内溶质浓度，降低集合管内水重吸收，最终引起尿的生成。,四、利尿剂-4,用途：用于严重水钠潴留的充血性心力衰竭的患者。 用法：严重患者用量依据患者的尿量决定。 Na+-K+-2Cl-转运抑制剂对心内压和全身血流动力学也有几个特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭症状的患者或者瓣膜性心脏病患者中已证实，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)几分钟后可见静脉容量增加和肺毛细血管压下降。,四、利尿剂-5,3、Na+-Cl-转运抑制剂(噻嗪类利尿剂) 噻嗪类利尿剂的作用部位明确为远曲小管的Na+-Cl-转运器。通过阻断远曲小管中溶质的摄取，此类药物可防止尿的最大稀释。 噻嗪类利尿剂增加肾单位远端Ca2+重吸收，偶尔会引起血清Ca2+浓度的轻微增加。相反，Mg2+重吸收减少，使用时间较长可发生低镁血症。 NaCl和液体输送到集合管增加，直接加强这一段肾单位分泌K+和H+，从而可能导致临床上出现明显的低钾血症。,四、利尿剂-6,用法：口服氢氯噻嗪 用量：初始 25 mg/天，可增加至100 mg/天。 氢氯噻嗪100 mg/天已经达到其最大利尿效应，量-效曲线，已达平台期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。 对于有严重水钠潴留或者肾功能不全的患者，以及有严重代谢紊乱的患者不宜选用噻嗪类利尿剂。,四、利尿剂-7,4、上皮钠通道抑制剂(保钾利尿剂) I型盐皮质激素/糖皮质激素受体抑制剂： 安体舒通结合到胞浆内类固醇受体蛋白超家族的细胞受体上，可与特异性的DNA序列结合，调节许多基因产物，包括管腔膜Na+通道、H+-K+-ATP酶等的转录和合成。 安体舒通-受体复合物可减少这部分肾单位K+和H+分泌，尤其对于高血浆醛固酮的患者，有明确的拮抗醛固酮的作用，有益于心力衰竭时的内分泌失调。 用量：20-60 mg/天。,四、利尿剂-8,5、加压素拮抗剂 在晚期心力衰竭患者，循环精氨酸加压素水平增高可引起全身血管阻力增加以及溶质和水的正平衡。口服具有生物活性的V2选择性受体拮抗剂，在人能够引起游离水清除的明显增加，以及Na+、Cl+和尿素的清除轻度增加，但不改变K+的分泌。,BNP的药理作用,Pharmacokinetics of Nesiritide,IR-hBNP (nmol/L),0,5,10,15,20,25,30,35,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,Time (min),Intravenous,Subcutaneous,Clemens LE, et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71,Adverse Cardiovascular Events,Percent of Patients,Standard,Therapy,(n=102),Nesiritide,0.015,g/kg/min,(n=103),Nesiritide,0.030,g/kg/min,(n=103),P value,Hypotension,Symptomatic,Asymptomatic,4,7,11,12,17,24,0.008,0.002,Ventricular,extrasystole,4,3,2,.85,Ventricular,tachycardia,Sustained,Nonsustained,1,8,0,10,0,1,.66,0.02,Cardiac arrest,1,0,0,.66,Bradycardia,0,5,4,.07,* p values are for comparisons among all three groups,Colucci WS. et al. N Engl J Med 2000:343:246-53,Effect of Nesiritide on PCWP,-9.6,2.0,-6.0,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,Change in Pulmonary Capillary Wedge Pressure (mmHg),Nesiritide 0.015 g/kg/min (n=43),Nesiritide 0.030 g/kg/min (n=42),Placebo (n=42),P0.001,Colucci WS. for the Nesiritide Study Group N Engl J Med 2000;343:246-53,6 Hours,Added to standard therapy,* P0.05 pooled nesiritide compared to nitroglycerin,VMAC: PCWP Through 48 Hours,Young JB et al. AHA Meeting 2000 Late Breaking Trials Session,-11,-10,-9,-8,-7,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,Time,*,*,*,*,*,*,*,NTG,Nesiritide,* p 0.05 versus NTG,*,应用3个剂量组的重组-BNP治疗失代偿性慢性充血性心力衰竭 16例参加研究的患者，临床症状和体征都有所改善，如呼吸困难减轻。 患者的肺动脉楔压显著降低。 没有发生低血压等不良反应。,阜外医院应用 rh-BNP治疗 慢性心力衰竭的临床预研究,RH,应用BNP治疗后PCWP的改善情况,在治疗过程中，不同剂量组的患者肺动脉楔压均有显著的下降，患者的病情明显好转。,五、正性肌力药物-1,1、洋地黄类正性肌力药物： 强心苷类药物，增加心肌收缩力，从而增加心搏出量，促进利尿作用，降低衰竭心室的充盈压，降低肺充血和中心静脉压。同时，研究表明，地高辛能够降低心衰患者的血浆去甲肾上腺素浓度，延缓症状的恶化，改善了患者的生存质量。 临床试验推荐的治疗浓度为：0.7-2.0 ng/天。,五、正性肌力药物-2,洋地黄类药物使用注意事项： 1、电解质和酸碱紊乱： 血清钾浓度的影响 - 酸碱平衡紊乱、低钾 血清镁浓度的影响 - 长期利尿、高醛固酮 2、基础心脏病类型和严重性： 冠心病-洋地黄-心肌耗氧量增加 肾功能衰竭-肾小球滤过率下降-地高辛浓度增加 肺疾病-患者对洋地黄敏感性增加 甲状腺疾病-洋地黄分布改变-地高辛浓度“降低” 洋地黄中毒,五、正性肌力药物-3,静脉应用的拟交感胺药物 1、多巴胺：在心力衰竭的治疗中，长期使用多巴胺， 取得了良好的疗效，该药有良好的正 性肌力作用、利尿作用。 2-5 ug/kg.min维持。 2、多巴酚丁胺： 2-3 ug/kg.min开始，一般不用负荷 量。在严重心力衰竭的患者，用量可增加到10 ug/kg.min。可间断使用该药，能够减少药物耐 受性。产生了耐受性的患者，可用米力农几天， 然后再用此药。,五、正性肌力药物-4,磷酸二酯酶抑制剂： 米力农：PROMISE试验表明，接受米力农治疗的NYHA IV级的患者，死亡率增加了53%，故临床不作为常规使用。 静脉使用：50 ug/kg.min负荷后， 0.25-1.0 ug/kg.min持续静脉输注。可增加心肌收缩力，降低体循环阻力，作用比安力农强10倍，相关的血小板减少危险也小。 维纳啉酮：口服60-120 mg/天，可改善心衰患者的症状，大剂量增加死亡率。正在研究中。,五、倍他受体阻滞剂-1,MERIT-HF试验： 入选3991例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级II-IV，平均随访时间18个月。 1、药品：美托洛尔 2、总死亡率下降：34%； 3、心血管病死亡率下降：38%； 4、心力衰竭死亡率下降：49%； 5、猝死降低：45%。,五、倍他受体阻滞剂-2,CIBIS II试验： 入选2647例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级III-IV，平均随访时间16个月。 1、药品：比索洛尔 2、总死亡率下降：34%； 3、住院率下降：20%； 4、心力衰竭恶化住院率下降：36%； 5、猝死降低：44%。,五、倍他受体阻滞剂-3,US卡维地洛尔试验： 入选1094例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级III-IV。 1、药品：卡维地洛尔 2、总死亡率下降：65%；,五、倍他受体阻滞剂-4,倍他受体阻滞剂用量 1、从小剂量开始：美托洛尔12.5mg/天；比索洛尔 1.25mg/天；卡维地洛尔3.125mg/天； 2、每2-4周增加一次剂量； 3、达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反 应来定剂量。,病案讨论,应用倍他受体阻滞剂抢救 缺血性心脏病慢性心衰急性加重,女性、67岁，冠心病、心绞痛、心脏扩大、心功能IV级，急性左心衰竭，LV60mm，