盆腔炎讲解王文娜.ppt

疾病概述,女性盆腔生殖器官及其周围的结缔组织,盆腔腹膜发生炎症时，称为盆腔炎,包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎,可一处或几处同时发病，是妇女常见病之一。近年来随着社会环境因素明显变化，盆腔炎发病率明显上升。,据报道25的盆腔炎可再次急性发作，该病反复发作遗留的输卵管炎性粘连或堵塞导致不孕高达40一60，同时使异位妊娠的危险增加8一10倍，或出现持续的慢性盆腔疼痛。,女性生殖道,两侧大阴唇：自然合拢，遮掩阴道、尿道口,阴道自净作用：3.8-4.4（雌激素、糖原、乳杆菌、pH）,阴道：闭合、前后壁紧贴、防止外界污染,子宫颈作用：内口、黏液栓、乳铁蛋白,子宫内膜：周期性脱落、乳铁蛋白 、溶菌酶,输卵管作用：纤毛运动、乳铁蛋白 、溶菌酶,生殖道免疫系统,女性生殖系统自然防御功能,病情回顾,患者孙传芳，48岁，性别女。 入院日期：2013年12月10日. 主诉：LEEP术后两周，反复发热，伴下腹痛一周 现病史：患者平素月经正常，月经规律，一周前，无明显诱因出现发热，体温最高38.5，伴下腹痛，呈持续性，无进行性加重，无放射痛，伴肛门坠胀感，伴恶心、呕吐、胃内容物一次，无头晕头痛，无腹胀腹泻、无尿频尿急尿痛等不适，来我院门诊就诊，消炎、止血，解痉、补液等治疗，今来我院急诊就诊，查B超示：子宫增大，宫内膜回声不均匀，左侧卵巢内囊性团块，42*29mm，盆腔积液，为进一步诊治，门诊拟“腹痛、发热查因：急性盆腔炎”收入我科。 发病来，患者精神差、食纳可，二便如常，体重无明显改变， 初步诊断：1、腹痛、发热，查因：急性盆腔炎？2、左侧附件包块，性质待查。3、LEEP术后,女性生殖道容易发生各种炎症的原因：,1、外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染。,2、外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染。,3、体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病。,病因,引起盆腔炎症的主要病因有以下几种：,1、产后或流产后感染引起盆腔炎。 2、宫腔内手术操作后感染，使细菌上行感染，引起盆腔炎。 3、经期卫生不良，使病原体侵入而引起炎症。 4、邻近器官的炎症如阑尾炎直接蔓延：引起盆腔结缔组织炎。 5、慢性盆腔炎的急性发作等。,病因,病原体：,病原体分为内源性及外源性两种，一些病原体在正常情况下即寄生在阴道内而不致病，当环境改变时，其活跃而产生破坏作用，如表皮葡萄球菌、大肠杆菌。外源性病原体包括细菌、衣原体、寄生虫及流行性腮腺炎病毒等。 盆腔炎常见致病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌及性传播病原体，经淋巴、血行或直接蔓延至盆腔而引起。,病因,感染途径,1、沿生殖道黏膜上行蔓延 2、沿淋巴系统蔓延 3、经血循环传播 4、直接蔓延,感染途径,感染途径,经血循环传播,结核感染的主要途径。,感染途径,盆腔炎临床表现,典型症状是发热，下腹疼痛拒按，白带量多，呈脓性。可伴乏力，腰痛，月经失调。 病情严重者为可见高热、寒战、头痛、食欲不振。 如有腹膜炎则出现恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。 如有脓肿形成，位于前方可出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛；位于后方可出现直肠刺激症状，如里急后重、肛门坠胀、腹泻和排便困难等。 出现脓毒血症时，常伴有其他部位脓肿病灶。,分类,按病程可分为： 1、急性盆腔炎 特点：起病急，症状较重 2、慢性盆腔炎 特点：病程长，症状稍轻 按病原体及病因可分为 ： 1、特异性盆腔炎 2、非特异性盆腔炎,症状,急性盆腔炎： 女性在患上急性盆腔炎后常会出现压痛及反跳痛，伴有心率快、发热、阴道有大量脓性分泌物。病情严重可有高热、头痛、寒战、食欲不振、大量的黄色白带有味、小腹胀痛、压痛、腰部酸痛等； 有腹膜炎时出现恶心、腹胀、呕吐、腹泻等； 有脓肿形成时，可有下腹包块及局部压迫刺激症状，包块位于前方可有排尿困难、尿频、尿痛等；包块位于后方可致腹泻、里急后重感和排便困难。,慢性盆腔炎： 往往是急性期治疗不彻底迁延而来，因其发病时间长，病情较顽固，全身症状多不明显，有时可有低热，易感疲劳。 主要表现为小腹和腰部坠胀性疼痛，有时伴肛门坠胀不适。可伴有尿频、白带量多、月经异常、痛经及不孕等。常在劳累、夫妻生活或排便时及月经前后加重，在身体抵抗力下降时，如工作繁忙、劳累还会出现急性发作。 病程时间较长，部分患者可有神经衰弱症状。当由于其他原因使女性的自然防御功能遭到破坏时，才会导致盆腔炎的发生。 慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，可引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交、月经前后加剧 。如已形成慢性附件炎，则可触及肿块。,症状,1、急性盆腔炎体征,全身检查急性病容，体温升高，心率加快。,腹部检查,下腹压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。肠鸣音减弱或消失。,盆腔检查,阴道：灼热、脓性白带、后穹隆触痛； 宫颈：举痛，宫口可见脓液； 宫体：压痛，活动受限； 二侧：增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块。,体征,2、慢性盆腔炎体征,子宫内膜炎：子宫增大、压痛； 输卵管炎：一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管或不活动的囊性包块、轻压痛； 盆腔结缔组织炎：子宫常呈后倾后屈，活动度受限或粘连固定，宫旁组织增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛。,体征,病理,慢性盆腔炎病理 慢性输卵管炎与输卵管积水。 慢性输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿。 慢性盆腔结缔组织炎。 急性盆腔炎病理 急性子宫内膜炎及子宫肌炎 急性输卵管炎（积脓），主要有化脓菌引起，经淋巴播散到宫旁组织，可引起输卵管充血水肿及脓性渗出，即至粘连，最终卵管堵塞。 急性盆腔结缔组织炎，病原菌经淋巴进入盆腔结缔组织，引起同于卵管的炎症改变。 急性盆腔腹膜炎，感染沿及腹膜引起一系列而引起一系列脓肿及黏连，严重情况可发生败血症。,盆腔炎,诊断,治疗,病案分析,48岁女性患者，反复发热，伴下腹痛一周患者平素月经正常，月经规律，一周前，无明显诱因出现发热，体温最高38.5，伴下腹痛，呈持续性，无进行性加重，无放射痛，伴肛门坠胀感，伴恶心、呕吐、胃内容物一次，无头晕头痛，无腹胀腹泻、无尿频尿急尿痛等不适，来我院门诊就诊，消炎、止血，解痉、补液等治疗，今来我院急诊就诊。 那么：可能的诊断是？,可能的诊断是? 1、急性盆腔炎？ 2、卵巢囊肿蒂扭转？ 3、急性阑尾炎？ 4、异位妊娠? 5、卵巢黄体破裂？,如何鉴别，首先应知道各种疾病的异同点,病案分析,与急性阑尾炎相鉴别,病案分析,与异位妊娠相鉴别,病案分析,与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别,病案分析,与黄体囊肿破裂相鉴别,病案分析,慢性盆腔炎与子宫内膜异位症鉴别,病案分析,进一步的工作是,追问病史 体格检查 相关检查,病案分析,追问病史 体格检查 相关检查,既往史：无特殊 症状的部位及性质：下腹呈持续性疼痛，无进行性加重。 伴随症状（阳性及阴性症状）：伴发热，伴恶心、呕吐、胃内容物一次，无腹胀、腹泻。 问月经情况：患者平素月经正常，月经规律。,病案分析,追问病史 体格检查 相关检查,查体：心肺听诊无异常。腹肌稍紧张，全腹部压痛及反跳痛，移动性浊音（-）。 妇检：阴道内未见活动性出血，举痛（+），子宫大小正常，压痛（+），反跳痛（+），双侧附件压痛（+），未及明显包块。,病案分析,追问病史 体格检查 相关检查,血常规：WBC 10.72x109/L，HGB 93g/L 宫颈分泌物检查：衣原体（-） 妇科B超检查：子宫增大，宫内膜回声不均匀，左侧卵巢内囊性团块，42*29mm，盆腔积液。,病案分析,总结本病史特点,1、月经正常，经后出现下腹部疼痛。 2、主诉：LEEP术后两周，反复发热，伴下腹痛一周 3、症状：下腹呈持续性疼痛，无进行性加重。伴发热，伴恶心、呕吐、胃内容物一次，无腹胀、腹泻。 4、查体：腹肌紧张，下腹部有压痛及反跳痛。 5、妇检：阴道内未见活动性出血，举痛（+），子宫大小正常，压痛（+），反跳痛（+），双侧附件压痛（+），未及明显包块。 6、血常规：血象增高。 7、衣原体（-）。 8、妇B超：子宫增大，宫内膜回声不均匀，左侧卵巢内囊性团块，42*29mm，盆腔积液。,病案分析,诊断,由于盆腔炎的临床表现变异较大，只有临床症状和体征，临床诊断的准确性不高；常常需要进行必要的辅助检查。,（一）辅助检查,1、宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养 2、后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌 3、B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断 4、其他检查：白细胞升高，血沉加速和CA125（1983年由Bast等从上皮性卵巢癌抗原检测出可被单克隆抗体OC125结合的一种糖蛋白）升高， 体温39，血培养等,（二）盆腔炎的诊断标准,诊断,（三）腹腔镜诊断PID的标准,1、输卵管表面明显充血 2、输卵管壁水肿 3、输卵管伞端或浆膜面 有脓性渗出物,诊断,治疗,治疗原则： 早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。 针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。 剂量和疗程要足。,1、支持疗法 2、物理治疗 3、药物治疗 4、手术治疗,注意,手术时机的选择！,1、支持疗法, 卧床休息（半卧位） 清淡饮食，补充液体，注意酸碱平衡,3、药物治疗,抗生素治疗是主要的治疗手段 抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用。 所以，用药之前宫颈分泌物的实验室的检查很重要！ 结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药,治疗,2、物理治疗,中频治疗仪、短波、超短波、离子透入、蜡疗可促进炎症的吸收和消退。,抗生素经验联合用药,喹诺酮类+甲硝唑类,病原体： 需氧菌、厌氧菌 性病病原体,治疗,诺氟沙星，环丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，洛美沙星,青霉素类（或一代头孢类）+甲硝唑类,头孢氨苄，头孢唑林，头孢拉定,三代头孢类+多西环素或阿奇霉素,头孢曲松，头孢他啶，头孢哌酮,3、手术治疗, 药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（48-72h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大。 脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，经积极治疗肿块未消失，但已局限化。 脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高。,手术指征：,治疗,手术范围：原则以清除病灶为主,年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能。 年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。 盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流； 位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流。,治疗,（3）手术方式,近年来，妇科腹腔镜手术发展迅速，已成为许多妇科疾病如良性肿瘤、异位妊娠、子宫肌腺症、盆腔炎等首选的手术方式。妇科腹腔镜的发展改变了传统妇科疾病的诊断和治疗模式，具有较小的手术刨伤、无碍美观的手术切口、术后恢复迅速等特点。,治疗,（4）腹腔镜手术术前准备,1、皮肤准备 脐部为腹腔镜手术的必经之处，要加强脐孔皮肤的清洁处理。因此，术前1 d，要彻底清洁脐孔，可用松节油清除脐内污垢，尽量减轻棉签对脐孔皮肤的刺激，下腹部常规备皮，动作要轻柔，以免损伤皮肤而造成感染影响手术。 2、胃肠道准备 目的是为了刺激肠蠕动、软化和清除粪便，排除肠内积气，便于暴露手术野和保障手术的顺利施行，同时为了减轻术后腹胀不适。因此，术前3 d少食易产气食物如牛奶、豆类等，术前8 h禁食，4 h禁水。术前1 d中午口服复方聚乙二醇电解质散2份+温开水2 000 mL，首次口服600mL，以后每隔1020min口服250mL，直至完毕，一般服后12 h开始排便。急诊手术应于术前4 h禁食、禁水。,治疗,（4）腹腔镜手术术前准备,3、阴道准备 手术要避开月经期，术前3d以碘伏棉球擦洗阴道，每天2次，嘱患者禁止性生活。若阴道有炎症，需积极治疗后方可手术。 4、术前指导 进行入院评估，制定护理计划，对症护理，严密观察病情，进行适应腹腔镜手术的锻炼，指导患者深呼吸，学会有效咳嗽，向患者讲述咳痰的重要性及咳嗽时如何保护伤口。指导患者术后早活动，并讲解早活动的好处，指导床上翻身和下床活动的技巧。,治疗,腹腔镜手术术后护理,1、生命体征的监测 因腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成的。因此术后应对患者进行心电监测及血氧饱和度测定，持续吸氧6h。术后6h内每小时测血压、脉搏、呼吸1次至病情稳定，体温监测每4h 1次，以早期发现腹腔内出血和术后感染。生命体征改变时及时报告医师，采取有效措施。 2、伤口的观察 由于腹部伤口切口小，各种腹腔液如冲洗液、腹腔残留液等易从伤口渗出，影响伤口愈合因此，要注意观察腹腔镜手术部位有无渗血、渗液。注意腹腔引流液的颜色、量，如有出血可用沙袋压迫止血或用止血药，并及时更换敷料，但应注意与术后出血相鉴别。,腹腔镜手术术后护理,3、保持各种管道通畅 若腹部置引流管，须保持引流管及导尿管的通畅，认真检查有无扭曲、堵塞，注意观察引流液、尿液的量和性质，并妥善固定引流管和尿管，以防翻身或活动时牵拉移位。术中伤及肠道、膀胱时，术后可出现浆液性渗血或漏粪、漏尿。一般术后1 d晨拔尿管，有镇痛泵者术后2 d拔除。 4、卧位与饮食 按全麻术后常规护理，麻醉未清醒时去枕平卧6 h，头偏向一侧，密切观察患者的自主呼吸、喉反射、意识等，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，术后6 h取半卧位。腹腔镜手术为微创手术，与传统的开腹手术不同，在不引起胃肠损伤情况下，几乎不影响胃肠功能，无恶心、呕吐不适，术后6 h可进流质。少量多餐，术后第2天即进软食。鼓励早下床活动，一般术后12 h即可下床活动，促进肠蠕动恢复。 5、疼痛护理 腹腔镜术后伤口的疼痛比传统手术轻而短暂，一般不需特殊处理。少数患者因盆腔粘连严重，手术时间长，腹部疼痛较重，必要时可适量应用止痛药物。但腹镜手术也有残端出血或穿刺血管引起腹腔出血致腹膜刺激征可能，故术后应严密观察腹痛情况。,腹腔镜手术并发症的观察及护理,1、术后出血 内出血是腹腔镜术后较严重的并发症。一般出血发生在术后24 h内，若患者出现面色苍白、脉搏加快、呼吸急促、血压持续下降、四肢发冷、出冷汗、腹部疼痛或引流管流出较多的鲜红色液，应考虑有腹腔内出血、休克可能，应及时汇报医师，同时做好备血、剖腹探查的准备。 2、穿刺孔出血 穿刺器穿刺腹壁是在盲视下进行的，术中穿刺鞘压迫血管不会引起出血。穿刺孔出血多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创可贴牵拉不牢致穿刺孔出血。腹腔镜手术患者回病房时，护士必须检查脐孔和耻骨上3点处有无渗血，不能因没有腹壁大切口而忽略对腹部切口的观察。,腹腔镜手术并发症的观察及护理,3、肩背酸胀及腹胀 为腹腔镜术后常见的并发症之一。可能由于术中二氧化碳气体残留积聚膈下刺激膈神经反射所致，可持续数小时或数天。术后认真听取患者主诉并做好解释工作，肩背痛时嘱患者采取膝胸卧位，使二氧化碳气体向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激。腹壁要轻轻加压。多翻身，将二氧化碳气体排出。 4、皮下气肿 是腹腔镜手术特有的并发症。由于腹腔内压力增高。二氧化碳气体从气针处分散于皮下或致气腹时直接灌入皮下所致，可给予被动运动。增加血液循环，一般能自动吸收、消失。无需特殊处理。,护理问题及目标,护理问题 1、体温过高：与急性盆腔炎症有关。 2、疼痛：与盆腔结缔组织炎症有关。 3、知识缺乏：缺乏预防盆腔感染的知识。 护理目标 1、患者症状减轻。 2、了解疾病相关知识，保持外阴部皮肤的清洁，积极配合治疗。,护理措施,一般护理 1、提供良好环境，鼓励患者多卧床休息。取半卧位，有利于脓液聚积在子宫直肠窝，使炎症局限。 2、定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，及时复查血、尿、大便常规，以了解有无感染加重。 3、加强支持护理，教育患者多进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，遵医嘱必要时补液。 4、有阴道流血者注意外阴清洁。 5、评估下腹疼痛的程度，有无压痛及反跳痛。 6、严格执行无菌操作，防止医源性感染。 7、要注意观察白带，白带量多、色黄质稠、有臭秽昧者说明病情较重，如白带由黄转白(或浅黄)，量由多变少，味趋于正常(微酸味)说明病情有所好转。 8、患者要保持大便通畅。若见便带脓或有里急后重感，要立即对症治疗。以防盆腔脓肿溃破，造成急性腹膜炎。,高热、环境及生活护理,高热护理 对于高热患者，要加强对其体征的监护力度，包括呼吸、心率、血压和脉搏等。体温超过39时应进行护理干预。在无感染扩散或全身严重合并症的前提下行物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等。物理降温无效时，遵医嘱及时行药物降温。 环境及生活护理 在护理人员的指导下，要求患者加强会阴部清洁，叮嘱患者勤换洗内裤，保持床铺干燥和卫生，每日清洗会阴部，禁止盆浴。,护理措施,药物、手术护理,药物护理 护理人员对患者用药时，对其首先进行药物敏感性试验，合理使用抗生素类药物，保证用药的安全性，严格控制药物使用剂量和使用时间，对于药敏试验对患者药物进行合理的调整，正确有效的发挥药物性。要嘱咐患者足量、按时吃药，确保在血液中药物的有效浓度，保证疗效最佳。患者盆腔炎症状减轻或者消失后，还要进一步的治疗，对其疗效予以巩固，保证患者能彻底治愈。 手术护理 对于盆腔炎症72小时内药物无效，且体温发热无下降态势的患者，护理人员应立即报告医生，建议采取手术治疗。此种情况多为盆腔内出现脓肿，或输卵管有积脓或脓肿现象。护理人员应辅助患者进行CT、MRI或腹腔镜检查找到病因后，立即实施手术。,护理措施,不适症状护理,当患者出现不适症状。如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等，要及时评估是否需要药物或手术处理，腹胀难忍，予以胃肠减压;恶心、呕吐者，嘱患者头偏向一侧以防误吸;有严重腹泻的患者，去厕所时一定要有医护人员陪同，防止患者跌倒昏厥。如无需处理，则向患者解释不适原因，并给予安慰。,护理措施,饮食护理,嘱患者以清淡、易消化且高营养食物为膳食标准，适当增加饮水，多食用新鲜果蔬，摄取维生素，忌食辛辣、刺激性、高油脂、高脂肪类、油炸类食品，应以摄入清淡、易消化、高营养食物为总原则。遵医嘱补充营养，指导进食易消化饮食，忌生冷刺激食物。,护理措施,心理护理,潘颖丽等对121例盆腔炎病人的心理特征进行了调查分析，发现病人在抑郁、焦虑、人际关系敏感、强迫症状、偏执、躯体化、恐怖方面的分值均高于常模，反映病人的心理健康状况较差。抑郁因子明显高于常模，抑郁是最多见的症状，盆腔炎病人比一般人更容易出现抑郁等心理方面症状，不良的心理反应可以加重病情和复发几率，故需要医护人员给予关注。 因此，护理人员要对患者进行盆腔炎知识宣讲，让女性患者了解盆腔炎，并掌握治疗时注意事项，使患者从心理上做好准备，确定治疗信心。此外，护理人员耐心听取患者的诉求，了解患者的心理动态，解决患者心理需求，解除忧虑、紧张和烦闷的不利情绪。对于患者及其家属，医护人员要给予生活、情绪上的照顾。,护理措施,护理评价,1、患者体温转为正常。 2、疼痛较前缓解。 3、对疾病相关知识有所了解。,健康教育,1、正确认识疾病，急性盆腔炎应积极彻底治疗，防止转为慢性型盆腔 2、注意休息，保证睡眠时间，根据身体情情况选择合适的锻炼项目，增强体质。 3、为病人讲解盆腔炎发病原因及预防复发的相关知识。 4、注意三期卫生（经期、孕期、产褥期），经期勤换经垫及内裤，并用温水清洗外阴，每日2日，经期及月经未净禁性生活、盆浴及游泳，以防感染。 5、注意性生活卫生，以防性传播疾病。 6、保持外阴清洁，勤换