缺血性卒中患者全程管理进展与临床启示.ppt

,主要内容,长期管理最新进展,2,急性期管理最新进展,1,抗栓治疗 TARDIS研究 SOCRATES亚组研究 PRINCE研究 降脂治疗 ASSORT研究,2017 ISC：TARDIS研究 AIS/TIA三联方案 vs 指南抗血小板方案,研究目的：比较两种抗血小板策略的疗效及安全性。 研究设计：国际多中心、平行分组、前瞻性、随机、开放标签研究。 治疗方案：48小时非心源性AIS/TIA，阿司匹林+氯吡格雷+双嘧达膜 vs 单用阿司匹林/氯吡格雷+双嘧哒莫1个月，评价3个月的临床预后,LBCT,TARDIS研究结果和结论,主要疗效终点无差异,三联方案的出血率更高，程度更严重,结论：三联抗血小板并未减少TIA/IS的复发风险，主要出血事件增加，因此不推荐三联方案抗血小板治疗。,2017 ISC：SOCRATES研究,Poster,主要研究,安全性随访,发病24小时内的急性缺血性卒中/高危TIA (n=13.199),BRILINTA 90 mg BID (n=6600),主要终点： 90 天时全因死亡/心梗/卒中 次要终点：90天时缺血性卒中；净临床结局 （卒中/心梗/全因死亡/威胁生命的出血）;因出血导致的停药;缺血性卒中/心梗/心血管死亡,ASA100 mg QD (n=6600),研究者选择的标准治疗 (n=13.199),120天时的安全性分析：至首次主要出血事件的时间 （PLATO定义）,*急性缺血性卒中: NIHSS = 4,负荷剂量用药时间与主要终点,负荷剂量用药时间12h：替格瑞洛组主要终点事件发生率是6.7%，阿司匹林组是8.3%（HR 0.79，P=0.035）。负荷剂量用药时间12-24h：替格瑞洛组（6.7%）和阿司匹林组（7.0%）的主要终点事件发生率无显著差异（HR 0.95，P=0.55）。,负荷剂量用药时间与主要出血事件,负荷剂量用药时间12h：替格瑞洛组和阿司匹林组的主要出血事件发生率是0.4%和0.8%（P=0.25）；负荷剂量用药时间12-24h：替格瑞洛组和阿司匹林组的主要出血事件发生率是0.5%和0.5%（P=0.94），均无显著差异。,2017 ISC：PRINCE研究中期分析,LBCT,PRINCE研究中期分析替格瑞洛与阿司匹林联合治疗轻型卒中或TIA患者的安全性和可行性,PRINCE研究结果：PRU或HOPR,PRU：P2Y12反应单位；HOPR：治疗中高血小板活性。,在90天时，替格瑞洛/阿司匹林相较于氯吡格雷/阿司匹林可进一步降低TIA或轻型卒中高危患者中HOPR的人数比例。,PRINCE研究结果：90天时的临床疗效,随机分组后的天数,替格瑞洛/阿司匹林相较于氯吡格雷/阿司匹林，呈现卒中风险降低的趋势（尚未到达统计学显著性）。,PRINCE研究结果：安全性,替格瑞洛/阿司匹林除了微量出血事件显著增加，其他出血事件发生率与氯吡格雷/阿司匹林相似。,启动他汀治疗,启动他汀治疗,早期他汀治疗组,延迟他汀治疗组,入院,分组,第0天,第1天,第7天,第21天,第90天,2017 ISC：ASSORT研究,LBCT,研究目的：在急性缺血性卒中患者中，对比第1天与第7天启动他汀治疗的效果差异。 研究设计：多中心、开放标签、随机对照研究。 治疗方案：早期治疗组入院24小时内开始他汀治疗，延迟治疗组至第7天开始使用。,共入组270例患者,ASSORT研究90天时各项终点事件均无显著差异,早期他汀治疗组,延迟他汀治疗组,校正OR=0.84，P=0.46,主要终点：第90天的mRS无显著差异,第90天各项终点事件均无显著差异,结论和启示,在急性缺血性卒中患者中，第1天或第7天启动他汀治疗对90天时的临床转归无显著影响。,为什么指南推荐尽早启动他汀治疗？ 从他汀降脂获益的机制来看，需要相对较长期的过程： 启动降LDL-C相差7天，并不会导致显著的疗效差异； 越早启动他汀治疗，越早控制LDL-C水平，越有利于改善远期预后，延长生存时间。 所有相关指南均强调降脂治疗“应尽早启动，长期持续治疗”,他汀降脂治疗应放眼长远，坚持治疗，终生获益,1998年LIPID研究,1994年4S研究,短期研究随访无法明确他汀降脂治疗对临床累积生存率的效应； 随着长期、持续他汀降脂治疗，临床获益随着时间推移将逐步累积、放大。,Chang SC, et al. Future Cardiol. 2016 Sep;12(5):539-44.,主要内容,长期管理最新进展,2,急性期管理最新进展,1,他汀长期治疗稳定或逆转斑块 J-STARS研究 REACH亚组研究 他汀长期治疗降低临床事件风险 J-STARS研究 真实临床大规模观察性研究,2017 ISC：日本J-STARS研究,研究目的：评估普伐他汀 10mg/d长期治疗对日本非心源性、缺血性卒中患者颈动脉IMT的效应。 研究设计：多中心、随机、开放标签、平行分组研究。 主要结果：超过5年观察随访，检测患者IMT在此期间的变化情况。,WP421,他汀长期治疗有助于稳定控制血脂水平,WP421,他汀治疗5年始终维持总胆固醇水平显著低于对照组（10%）,他汀治疗5年始终维持总胆固醇水平显著低于对照组（10%）,他汀长期治疗有效延缓IMT进展,他汀治疗5年后有效延缓IMT进展，均值显著低于对照组（10%）,结论和启示,他汀长期治疗有助于稳定LDL-C水平，有效延缓IMT进展。,J-STARS研究采用低强度他汀（普伐他汀 10mg/d），患者维持的LDL-C水平在2.53.0 mmol/L，提示该方案虽能延缓IMT进展，但降脂强度可能无法达到逆转斑块的效力。,中国REACH研究也证明： 瑞舒伐他汀长期治疗对改善斑块的重要意义,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83,研究设计：一项前瞻性研究 主要终点：颈动脉斑块脂质成分 （MRI检测的LRNC体积和%LNRC） 次要终点：斑块负荷 (PWV),*评估时间点：基线、治疗后第3个月、第12个月、第24个月,无症状颈动脉粥样硬化患者 (N=43) 18-75岁 100mg/dL空腹LDL-C250mg/dL 16%-69%颈动脉狭窄 最大管壁厚度 3 mm, 纤维帽完整 甘油三脂 353 mg/dl 既往未使用他汀治疗,瑞舒伐他汀5-20mg/d使LDL-C80mg/dL (平均11mg/d),评估指标 脂质水平* 颈动脉MRI* 斑块体积变化 LRNC和%LNRC变化 PWV,LRNC = 富含脂质的坏死核； % LRNC = 相对于管壁面积LRNC的百分比；PWV=管壁体积百分比,2014年瑞舒伐他汀治疗2年结果： 有效达标，维持LDL-C处于低水平,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83,* 与基线相比 p 0.001,LDL-C (mg/dl),2014年瑞舒伐他汀治疗2年结果： 显著缩小LRNC和LRNC%,在第3个月时，LRNC体积和LRNC%显著降低，随后在第12个月和24个月时维持小幅下降,LRNC%,LRNC体积,* 与基线相比，p 0.05,LRNC = 富含脂质的坏死核； % LRNC = 相对于管壁面积LRNC的百分比；PWV=管壁体积百分比,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83,2016年 REACH研究随访4年： 瑞舒伐他汀继续治疗组进一步显著降低LRNC,REACH研究完成瑞舒伐他汀24个月治疗后进入随访期，其中15例继续他汀治疗、17例终止治疗，随访至48个月。,基线,24个月,48个月,持续他汀治疗组 LRNC 终止他汀治疗组 LRNC,持续他汀治疗组 %LRNC 终止他汀治疗组 %LRNC,Du R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.,LRNC = 富含脂质的坏死核； % LRNC = 相对于管壁面积LRNC的百分比,LRNC（mm3）,LRNC %,瑞舒伐他汀持续治疗组斑块进一步逆转； 终止治疗组开始出现反弹，并与持续治疗组出现显著差异。,*与24个月的数值相比； 他汀持续治疗与终止治疗相比,2016年 REACH研究随访4年： 瑞舒伐他汀继续治疗与终止治疗的影像学对比,Du R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.,瑞舒伐他汀继续治疗：,瑞舒伐他汀终止治疗：,管腔为红色，外壁为蓝色，脂质内容物为黄色,2016年 REACH研究随访4年： 瑞舒伐他汀继续治疗可显著增加纤维组织成分,Du R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.,基线,24个月,48个月,持续他汀治疗组 FT 终止他汀治疗组 FT,持续他汀治疗组 %FT 终止他汀治疗组 %FT,*与24个月的数值相比； 他汀持续治疗与终止治疗相比,瑞舒伐他汀持续治疗组可显著增加纤维组织成分，进一步改善斑块稳定性； 终止治疗组基本维持不变，并与持续治疗组出现显著差异。,REACH研究完成瑞舒伐他汀24个月治疗后进入随访期，其中15例继续他汀治疗、17例终止治疗，随访至48个月。,FT = 纤维组织,2017 ISC：日本J-STARS研究 长期降LDL-C治疗可有效预防卒中复发,WP415 2017,LDL-C降幅与卒中/TIA复合风险有显著相关性,日本非心源性、缺血性卒中患者，接受他汀长期治疗，他汀组793例，对照组785例。,根据年龄、BMI、高血压、糖尿病、他汀使用情况、卒中事件发作事件进行校正,基线,均值,均值基线值,2017 ISC：日本J-STARS研究 长期降LDL-C治疗未造成出血风险,WP415 2017,LDL-C降幅与颅内出血风险无相关性,根据年龄、BMI、高血压、糖尿病、他汀使用情况、卒中事件发作事件进行校正,基线,均值,均值基线值,2016年荟萃分析明确： 降脂治疗效果与总体卒中风险下降幅度呈线性相关,总体卒中相对风险的对数值,胆固醇下降比例（%）,P = 0.0017,当胆固醇降低8%时，即可获得卒中风险的显著获益 无论采用何种方式干预，胆固醇每降低1%，卒中相对风险下降0.8%,De Caterina R, et al. Atherosclerosis. 2016 May;248:216-8.,无论是否伴房颤， 高依从性患者在长期治疗后均可实现显著获益,TMP100 2017,他汀用药依从性均值以用药天数的百分比（PDC）来计算。,他汀用药依从性对预防