精神分裂症全病程干预全面降复发：指南解读2.0.ppt

指南解读：全病程干预 全面降复发,复发是精神分裂症的本质特点,Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(suppl 11): 68-71. Birchwood M, et al. Br J Psychiatry. 1998; 172(suppl 33): 53-59.,目前主要的精神分裂症治疗指南,NICE指南,英国精神药理学会指南,APA指南,PORT共识,美国长效抗精神病药物治疗指南,指南有哪些共同理念？,预防复发需要长期维持治疗 预防复发从首次发作做起 预防复发药物的优势选择 长效针剂问与答,指南有哪些观点值得推敲？,提纲：指南关于预防复发的几个重要问题,指南为什么这样认为？,首次发作的患者需要维持治疗多久？,Robinson DG, Predictors of treatment response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 1999; 156: 5449,抗精神病药物长期维持治疗的疗程曾经一直有争议，尤其是仅发作过1次的患者 Robinson报道：18%首次发作患者停药后随访5年未出现复发 权衡风险与收益,复发：不能承受之重,即使我们承认部分患者不用药物也不会复发，但我们无法分辨出这样的患者 而复发的后果是我们不能接受的,Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry 1996;57(Suppl. 9):6871,案例,姚某在20岁上大学那年首次发作精神分裂症 她离开学校，住院治疗了4周，然后在门诊治疗了6个月 随后她找到了一个办公室文员的工作，工作8个月后重返学校 那时她确定她已经完全恢复了，不再需要药物 7个月后复发，住院治疗，并再也没有返回过课堂,在疾病的初始阶段，1-2次的复发会对患者造成严重打击，葬送了他们上学、工作、重返社会的机会,各国指南对维持期疗程的表述,各国指南对维持期治疗的建议过于保守或者不清晰，尤其对于首次发作的患者 原因可能是大部分临床证据随访期不超过2年 精神分裂症患者维持期应当强调长期治疗，即使是首次发作患者。对于多次发作患者，甚至可以考虑终身用药,John M. Kane The Zucker Hillside Hospital,John Kane The British Journal of Psychiatry 2009 195: 63-67,对首次发作患者的5年随访研究,104例首次发作患者 目的：了解首发患者的复发情况和影响因素,Robinson D，Am J Psychiatry 156:4, April 1999,对首次发作患者的5年随访研究,5年随访研究显示，不持续治疗是复发唯一的、强烈的预测因素！ 中断治疗患者的首次和第二次复发风险是维持治疗者的5倍 精神分裂症患者应坚持长期维持治疗！,Robinson D，Am J Psychiatry 156:4, April 1999,指南有哪些共同理念？,预防复发需要长期维持治疗 预防复发从首次发作做起 预防复发药物的优势选择 长效针剂问与答,指南有哪些观点值得推敲？,提纲：指南关于预防复发的几个重要问题,指南为什么这样认为？,案例,丁某，女性，23岁时首发精神分裂症，住院治疗2周，对药物反应良好 出院4个月后中止了药物治疗，5个月后复发 再次住院3周后出院，随后又自行停药 这个过程重复了3回 再次住院时医生建议使用长效针剂，此时患者社会功能已严重丧失,这是一个非常常见的住院-停药-再住院的病例，每天在门诊都可以遇到。往往在复发多次后才考虑长效针剂治疗。,预防复发要从首次发作做起,在首次发作的急性期时，就要为患者计划未来预防复发的维持期治疗！,John Kane The British Journal of Psychiatry 2009 195: 63-67,大多数首发患者在正规治疗6-12月后均可达到病情的较好缓解，但与此同时，越是治疗效果好的患者越无法承受复发的痛苦！,The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT)指南,许多患者在首次发作后经历了误诊、治疗的拖延，造成不必要的长期残疾 为了提升这些患者的预后，应当为新近发作的患者建立有效的组合措施： 药物治疗 家庭干预 工疗,Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 4870, 2010,PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Schizophrenia(APA指南),急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及制定长期的维持治疗计划,PORT指南：急性期药物选择的考虑,急性期用药时需要考虑： 之前的治疗反应 此前经历的药物副作用 依从性 个人对用药的偏好 长期维持治疗计划,Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 4870, 2010,计划长期维持治疗时需要考虑的问题,指南有哪些共同理念？,预防复发需要长期维持治疗 预防复发从首次发作做起 预防复发药物的优势选择 长效针剂问与答,指南有哪些观点值得推敲？,提纲：指南关于预防复发的几个重要问题,指南为什么这样认为？,CATIE研究： 非典型抗精神病药物的治疗有效性,Lieberman, J. A. et al. (2005). N Engl J Med, 353(12), 1209-1223.,18个月平均治疗中断率：74%,CATIE研究：不同非典型药物的中断率,Lieberman, J. A. et al. (2005). N Engl J Med, 353(12), 1209-1223.,奥氮平 喹硫平 利培酮 奋乃静 齐哌西酮,CATIE研究说明，口服非典型抗精神病药物的治疗中断率均很高，中断意味着复发，复发意味着不良的预后。,维持治疗预防复发该选择什么样的药物？,长效针剂对维持治疗期预防复发的优势,长效针剂稳定的血药浓度和波动,长效针剂的特点： 长期用药过程中血药浓度水平保持稳定 血药浓度水平与剂量成正比 规律给药，血药浓度6周左右达到稳态,William H. Wilson. Journal of PsychiatriccPractice 2004;10:393-401,达到稳态,Active moity:risperdone+9-hydroxy-risperidone,长效针剂停药后的延迟效应,有效血药浓度在停止注射后仍可维持6周左右，为依从性提供最大的保护,25mg/2W中断治疗的血药浓度水平： 最后1次注射时间为第4周,William H. Wilson. Journal of PsychiatriccPractice 2004;10:393-401,4w,4w,从第4+6周开始影响整体血药浓度,停药,长效针剂为漏药提供宽容度,偶尔一次漏药不会影响患者的长期疗效，血药谷浓度在漏药34周后才会低于治疗水平,在25mg/2W注射治疗中在第12周漏注射1次,William H. Wilson. Journal of PsychiatriccPractice 2004;10:393-401,Active moity:risperdone+9-hydroxy-risperidone,10w,14w,漏服,提前用药,偶尔一次提前用药也不会影响患者整体血药浓度水平的稳定,在25mg/2W注射治疗中在第11周提前1周注射,William H. Wilson. Journal of PsychiatriccPractice 2004;10:393-401,Active moity:risperdone+9-hydroxy-risperidone,提前给药,11w,11w,提前1周给药，其后又间隔2周给药，影响14-16w波峰及17-18w波谷明显。,长效针剂血药浓度处于下限，最少不良反应,时间（周）,活性药物血浆浓度(ng/mL)*,60 50 40 30 20 10 0,0 2 4 6 8 10 12 14 16,有效血浆浓度,口服利培酮 峰谷比值：3.53.6 长效利培酮微球 峰谷比值：1.72.1,Eerdekens M, et al. Schizphr. Res.2004, 70:91-100. Mannaert et al. psychopharmacologie. 2005 31:609-15.,平均血浆浓度处于下限时，5HT是D2拮抗强度的100倍,长效针剂带来更低的复发率,Robinson D, et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241247. Rossella Medori. Relapse Prevention and Effectiveness in Schizophrenia with risperidone Long-acting Versus Quetiapine. Presented at: The annual meeting of the American Psychiatric Association. Washington, DC, USA, 3-8 May, 2008 .,天数,一项比较长效利培酮与口服喹硫平治疗精神分裂症疗效的2年多中心试验,长效利培酮针剂：16.5%,喹硫平：31.3%,指南有哪些共同理念？,预防复发需要长期维持治疗 预防复发从首次发作做起 预防复发药物的优势选择 长效针剂问与答,指南有哪些观点值得推敲？,提纲：指南关于预防复发的几个重要问题,指南为什么这样认为？,1.患者对针剂的接受度,如APA指南所示，许多指南都建议，在表达偏好和意向的患者中使用长效针剂。 临床工作中，许多患者对针剂不接受。,患者对长效针剂接受度的系统分析,患者对长效针剂的接受度随使用经历而增加。 态度最积极的患者是使用过的患者！,对于首发患者呢？,74例首发患者进行的针剂和口服药物对照研究 随机到长效针剂组的患者中73%可接受针剂治疗 由第三方进行的调查显示，长效针剂组和口服组对治疗的态度没有统计学差异。 治疗依从性长效针剂组显著好于口服组,长效针剂治疗的阻碍往往不是患者而是医生假设患者会抵制该治疗！,2.长效针剂治疗的适用人群,首发患者的长期维持治疗，使复发率降至最低 具有复发高风险，需要长期维持治疗者 有过多次复发和反复住院史的治疗不依从者 足量、足疗程口服药物治疗，疗效仍不好者，可能存在首过效应或其他代谢差异者 症状控制但对原治疗不耐受者，长效针剂的血药峰-谷浓度平和，有力于减少种种不良反应； 难治性精神分裂症患者，一般不推荐长效针剂治疗,John M. Kane, et al.The Journal of Clinical Psychiatry 2003; 64(suppl 12): 1-100.,John Kane指南： 非典型长效针剂是依从性差患者一线首选,3.长效针剂的使用时机,住院患者：急性期患者病情一旦稳定即可开始非典型长效针剂的使用。 住院患者尽量在出院前开始使用 可以密切观察患者首次注射的反应 方便进行宣教，有利于维持治疗 门诊患者：病情稳定可开始非典型长效针剂的使用,Kane Clin J Psychiatry， 2004 65， 120131,4. 使用长效针剂急性期的选药,A