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锁骨骨折病人的护理 宣城中心医院 马银平,一、锁骨的解剖结构,锁骨位于胸廓的顶部前方，为一长管状骨，桥架于肩胛骨与躯干之间。是肩胛带与躯干惟一的骨性连接支撑结构。借助于肌肉和韧带的附力，可以加强上肢带的稳定作用。尤其在上肢支撑和向上举重物时更为重要。,锁骨的解剖结构,锁骨呈“S“型，内侧2/3前凸，呈圆柱和梭柱状；外侧1/3后凸，为扁平状。锁骨骨折好发于中1/3，该处时梭柱向扁平的转化区，骨骼较细。 锁骨骨折占上肢骨折的17.02%，在全身骨折中占5.98%，各年龄组均有发生，但以儿童和青壮年为多见。 锁骨后下方有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过，严重的锁骨骨折可并发血管、神经的损伤。,锁 骨,内侧2/3凸向前，呈三棱棒形； 外侧1/3凸向后，呈扁平形。,覆盖在锁骨表面， 其为皮肌， 起自胸大肌和三角肌表面筋膜。,颈阔肌：,斜方肌 三角肌 锁乳突肌 胸大肌 锁骨下肌：,斜方肌,胸锁乳突肌,内连第一肋软骨，外连锁骨远端下面。,肌肉附着：,外侧,内侧,韧带附着：,锁骨骨折是常见上肢骨折之一。锁骨细长，部位表浅，易受暴力而发生骨折，又由于其解剖上的特点，以及不同横切面的不同形态，因此在两个弯曲处的中13极易发生骨折，故在临床上常多见该类型的骨折，而幼年患者尤为多见。,胸骨（内侧）端,肩 峰（外 侧）端,内1/3,中1/3,外1/3,二、病因病理,间接暴力或直接暴力均可引起锁骨骨折，但以间接暴力较多见。 间接暴力引起的骨折多发生于中外1/3处，骨折呈斜形或横断形，近端向后上方移位，远端向下移位，两骨折端重迭。,锁骨骨折的典型X线表现,3.幼儿骨质柔韧，多为青枝骨折，骨膜仍保持联系。由于胸锁乳突肌的牵拉，骨折端往往向上成角，状如弩弓（如右图）。,4.骨折片向下向后移位时，可压迫或刺伤锁骨下的重要组织，造成血管、神经损伤或血、气胸。,5.锁骨内1/3骨折少见，多为直接暴力造成，骨折端很移位。,摔伤是锁骨骨折的主要原因。以儿童最为多见，大约50%的锁骨骨折发生于7岁以下的儿童。直接外力，如从前方打击、撞击锁骨，或摔倒时肩部直接着地，均可造成锁骨骨折。摔倒时手掌着地，外力通过前臂、上臂传导至肩，再传至锁骨，遭受间接外力和剪切应力也可造成骨折。,骨折分型,青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的FOU型 横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近段向后上方移位，远端向前下方移位。 粉碎性骨折：多为直接暴力引起，常于中1/3处有小骨片垂直移位。,骨 折 端 移 位 情 况,近折端胸锁乳突肌向上 远折端三角肌向下 两 端锁骨下肌短缩,三、诊断要点,外伤史； 伤后局部肿胀，疼痛，或有瘀斑，肩关节活动受限； 3.骨折处异常隆起； 4.移位骨折有畸形、骨擦音、异常活动等特有体征。,5.伤后特殊姿势 患肩下垂并向前、内倾斜，用健手托住患肘部，以减轻因上肢重量牵拉而引起的疼痛；头部向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。,锁骨骨折特殊姿势,6.患侧锁骨的X线正位片可明确骨折的部位、类型和移位方向。必要时加照健X线片，以资对比。,7.幼儿锁骨骨折常为青枝骨折，容易漏诊； 8.需及时注意检查有无神经、血管的损伤。,X线示骨折类型、移位方向,诊断与鉴别诊断,（一）诊断依据 .病史 有局部直接暴力或间接暴力外伤史。 .体检和辅助检查 .局部有肿胀，压痛，患肩活动受限，有时可扪及骨擦感或有骨擦音 .线片可明确骨折的部位、性质及其它合并情况 （二）鉴别诊断 锁骨骨折诊断容易，但需要鉴别是创伤性或是病理性骨折，是否伴有肩锁关节脱位、血气胸、锁骨下血管神经损伤等合并症。,四、临床表现,.症状和体征：局部畸形压痛及肿胀，尤以骨折移位严重者特别明显。锁骨上、下窝变浅或消失，甚至有皮下瘀斑，骨折处异常隆起，活动功能障碍。幼儿多为青枝骨折，局部畸形及肿胀不明显，但活动上肢及压迫锁骨时，常可引起患儿疼痛及哭闹。骨折端可隆起于皮下，压痛明显。严重的骨折移位可导致软组织撕裂，出现皮下瘀斑，患侧上肢不能自主用力上举和后伸。 .典型体征：头偏向患侧以缓解胸锁乳突肌的牵拉作用，同时用健侧手托住前臂及肘部，以减少患肢重量牵拉引起骨折端移位的疼痛。,五、治疗,原则： （一）保守治疗： 1.手法复位：按暴力作用的反方向进行。 2.外固定：关节部位石膏外固定。 （二）手术治疗： 1.切开复位+钢板螺钉内固定术 2.闭合复位+经皮克氏针内固定术 3.其他固定方法：可吸收钉，中空拉力螺钉,五、治疗,方法： 治疗思路 锁骨骨折的复位不必强求解剖复位。大多经非手术治疗可以治愈，很少需要手术治疗。 治疗方法 1.无移位或小儿青枝骨折用三角巾悬吊13周。 2.有移位骨折应行手法复位、外固定。,整复方法 体位 患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰；,扳提 术者以膝部顶住患者 背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位可改善，如有侧方移位，可用捺正手法矫正。,固定方法 横“8”字绷带固定法： 腋下垫以棉垫，用绷带从伤侧背部经肩上、前方绕过腋下至肩后，横过背部，经对侧肩上、前方绕过腋下，横回背部至患侧肩上、前方，如此包绕812层。,横“8”字绷带固定法,挤按 侧方移位用挤按手法。,斜“8”字绷带固定法 固定时两腋垫以棉垫，用绷带从患者伤侧肩上经肩前方绕过腋下至肩后，回至肩上方，横过胸前，绕过对侧腋下，横过背部，绕回至患侧肩上、前方，如此反复包绕812层。,斜“8”字绷带固定法,双圈固定法,双圈固定法 将事先准备好的2个固定圈分别套在两侧肩部，从背后拉紧固定圈，用短布带将两固定圈的后下部紧紧扎住。用另一短布带松松扎住两圈后上部，用一长布带在胸前扎住两圈前方。,前面,后面,术前准备,禁食禁水： 次日上午手术的患者，术前一天晚上10点开始禁食禁水。 次日下午手术患者，手术当天10点前可少量进食，10点以后禁食禁水。 术前用药： 无论安排何时手术，长期服用的高血压、心脏病类药均可在手术前用少量温开水按时吞服，糖尿病药根据护士指导。 服装： 手术当天患者更换宽松的衣裤，取下随身的所有首饰，包括首饰、发夹、隐形眼镜和活动假牙。,术后指导,卧位： 全麻术后平卧6小时，神经阻滞麻醉平卧4小时后可换半卧位，患肢抬高20-30厘米。 饮食： 全麻术后6小时、神经阻滞麻醉术后4小时内禁食禁水，之后可进少量半流质或软食，若无恶心、呕吐症状者可正常饮食，避免辛辣刺激性食物。,六、并发症,1.锁骨下血管损伤 2.臂丛神经损伤 3.骨折延迟愈合或不愈合 4.内固定松脱或断裂 5.肩关节功能受限 6.创伤性肩锁关节炎 7.胸膜尖损伤致血气胸 8.伤口感染,七、护理诊断,主要护理诊断： 1.自理能力缺陷综合征-与骨折肢体固定后活动或功能受限有关。 2.疼痛-与创伤有关。 3.知识缺乏-缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相关知识。 4.焦虑 5.肢体肿胀 6.有周围血管神经功能障碍的危险 7.感染的危险,护理措施,一.心理护理 ：讲述疾病相关知识及介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。 二.卧倒时应选择仰卧、免枕、肩胛间区垫枕以使两肩后伸。 三.固定后，注意观察双手和前臂的皮肤颜色是否有发白或青紫，有麻木感，是否有桡动脉搏动减弱或消失，如果有以上症状，表示有腋部神经血管受压，应指导患者双手叉腰，使双肩尽量外展，后伸，如症状没有缓解，立即报告值班医生调整固定的松紧度，直至症状解除为止。,护理措施,四.缓解疼痛的方法：运用放松技术，转移注意力，听听音乐，看看书或是和好朋友聊天。 五.平卧时，患肢与心脏平行，坐或行走时，用三角巾悬吊患侧上肢屈肘成90度直角，有利于静脉回流，减轻疼痛，减轻肿胀。 六.密切观察生命体征以及伤口渗血情况。,康复锻炼,由于部位、严重程度、固定方法以及患者的骨质情况不同，锻炼的方法也不同，骨折在坚强内固定的条件下，可尽早开始全面的功能锻炼，若同时伴有软组织损伤，一般需在软组织初步修复后约3周，才能全面开始。 愈合期（1-4）周： （1）保健体操，包括深呼吸、躯干和下肢运动 （2）握拳，伸指，分指，腕屈伸、前臂内外旋等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加用力程度。第二周增加捏小球，抗阻腕屈伸运动等，被动或助力的肩外展、旋转运动。第三周加抗阻的肘屈伸与前臂内外旋，仰卧位，头与肘支撑做挺胸练习。,康复锻炼,恢复期（4-8）周：骨质愈合，去除外固定后进入恢复期。 （1）第1-2天，患肢用颈腕悬吊带挂胸前，除上述练习外增加以下练习：站立位上体向患侧侧屈，做肩前后摆动; 上体向患侧侧屈并略前倾，做肩内外摆动，努力增大外展与后伸的运动幅度。 （2）第3-4天，开始做肩关节各方向和轴位的主动运动，助力运动和肩带肌的抗阻练习。 （3）第2周，增加肩外展和后