高血压个体化治疗.ppt

高血压的个体化治疗,首都医科大学附属北京安贞医院 李艳芳,中国高血压的现状,高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素 2005年中国高血压防治指南公布的高血压患病人数为1.6亿，成人高血压患病率18.8% 2006年中国心血管病报告指出，全国高血压现患人数2.0亿，每年以1千万的速度在增长。 提高高血压的三率（知晓率、治疗率、控制 率），是摆在我们面前的重要任务,高血压的治疗目标,普通高血压：140/90mmHg 老年高血压（65岁）：150/90mmHg 年轻人、糖尿病、脑血管病、稳定型心绞痛、慢性肾病：140/90mmHg 以上人群如能耐受，可进一步降至120/80mmHg 1-2级高血压的治疗争取在4-12周内达标，并坚持长期达标 若治疗耐受性差或老年人，达标时间可适当延长,所有高血压患者应坚持非药物治疗,减少钠盐摄入 减少膳食脂肪 中等量规律运动，每次30分钟，每周3-5次 控制体重：BMI(kg/m2)24， 腰围：男性85cm，女性80cm 戒烟：宣传吸烟危害，提倡科学戒烟 限制饮酒： 白酒 50ml/d 葡萄酒100ml/d 啤酒 250ml/d 心理平衡：保持乐观情绪，减轻精神压力,低盐饮食带来的降压获益 2009欧洲高血压大会,葡萄牙心脏病学家采取措施抵抗盐摄入 葡萄牙人一般平均一天消耗12克盐，这比其他大多数欧洲人都多。一个高血压专家组的报告提出，“只要向人们介绍简单的措施，即每天的消耗盐减少一克，一年就会-拯救2460条生命。,低盐饮食带来的降压获益 2009欧洲高血压大会,首先，确定了过量盐的来源之一是葡萄牙的优良面包，每公斤面包比包括法国和英国在内的欧洲其他国家的大多数面包含盐要多。 高血压专家着手和食品工厂合作开发最受欢迎的葡萄牙低盐型面包。结果，这种新的低盐型面包和先前的面包一样美味，受到公众欢迎，并降低了高血压的患病率和死亡率。,老年人的降压治疗,2009年统计，我国老龄人口已达1.67亿，占总人口的12.5%，平均预计寿命超过73岁。 我国内地人口的老龄化提速，60岁以上人口从“十一五”的年净增480万提高到“十二五”的800万左右，2015年总量将突破2个亿占总人口的14.8% 预计2050年我国60岁以上老年人将达31%，空巢老人在各大城市平均比例已达30%，个别大中城市甚至已超过50%，已对传统的家庭养老方式提出了严峻挑战,老年人的降压治疗,降压药物应从小剂量开始，根据耐受性逐步增加剂量 需测量用药前后坐立位血压，避免出现体位性低血压 合并心血管病、糖尿病的高血压，常需联合用药 各年龄段的高血压均可应用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB,老年人的降压治疗,80岁以上的高龄老年高血压可从适度降压中获益，目标收缩压150mmHg，降压达标时间适当延长 部分舒张压低的老年收缩期高血压 如舒张压70mmHg收缩压150mmHg，观察； 如收缩压 150mmHg，可小剂量应用利尿剂、 ACEI、CCB； 如舒张压60mmHg ，应引起关注,高血压合并冠心病的降压治疗,稳定型心绞痛首选受体阻滞剂、长效CCB以及长效ACEI 急性冠脉综合症选用受体阻滞剂或ACEI 心肌梗死后选用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 冠状动脉严重狭窄者，舒张压不宜降得过低,高血压合并心力衰竭的降压治疗,症状轻者选用ACEI和受体阻滞剂 症状重者可将ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂联合，或与袢利尿剂合用 受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量 左心衰竭者的目标血压120/80mmHg,高血压合并糖尿病的降压治疗,严格控制血压，首选ACEI或ARB 目标血压130/80mmHg 可联合应用CCB、小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂 同时重视降糖和降压治疗的达标,高血压合并慢性肾脏疾病的降压治疗,目标血压130/80mmHg 尿白蛋白1g/d时血压控制在125/75mmHg 首选降压药物ACEI、ARB 肾功能重度损害者合用袢利尿剂，但须监测肾功能 使用ACEI/ARB后，血肌酐较基础升高30%，可慎用或减量，如升高30%，可考虑停药 血压不达标者联合CCB,高血压合并脑血管病后的降压治疗,急性脑卒中如血压220/120mmHg可适度降压治疗 可选择CCB、ARB、噻嗪类利尿剂，ACEI 降压后头晕加重者，应考虑是否存在颈动脉狭窄 如双侧颈动脉狭窄，需谨慎缓慢降压 双侧颈动脉狭窄70%，收缩压不应低于 150mmHg,高血压合并脑血管病后的降压治疗 2009日本高血压指南,脑血管病超急性期（发病3小时内）到急性期（发病1-2周）， 根据脑血管病的临床类型不同设定不同降压目标值。脑梗死超 急性期接受溶栓的患者，治疗前后血压控制在180/105mmHg 以下；非溶栓治疗的脑梗死患者，收缩压220mmHg，舒张压120mmHg以上开始降压治疗；脑出血患者，收缩压180mmHg、或者平均压130mmHg以上方开始降压治疗。,降压程度 2009日本高血压指南,脑梗死患者降至治疗前值的85-90%，脑出血患者降至基础值的80%。降压药物选择静脉泵注的药物，可以应用尼卡地平、地尔硫卓、硝酸甘油及硝普钠等，应用过程中，应注意有升高颅内压危险。舌下含服硝苯地平可能引起血压下降过速，应避免应用。,妊娠高血压,指妊娠后20周发生的高血压，或血压较孕前或孕早期升高30/15mmHg 妊娠高血压综合征：妊娠高血压同时伴蛋白尿和或水肿 子痫：妊娠高血压综合征的患者发生抽搐 药物选择：甲基多巴、肼屈嗪、拉贝洛尔、硫酸镁等,难治性高血压,应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗数周仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压 药物选择：加用螺内酯可能对部分病人有效，可选择利尿剂+长效CCB +ACEI或ARB联合治疗。具有和双阻滞作用的受 体阻滞剂具有一定的作用,DAR-311临床试验研究 2009欧洲高血压大会,观察达卢生坦治疗顽固性高血压的安全性，有效性和耐受性。在常规服药方案之外，分别服用达卢生坦50 mg/天 、100 mg/天 、300 mg/天 和安慰剂，连续14周。 14周后依据坐位收缩压和坐位舒张压的基线变化作为试验终点。达卢生坦所有剂量组结果与安慰剂组比较均有统计学意义(p0.001)。 14周后与安慰剂组达到目标收缩压的27.3%相比，达卢生坦 50mg， 100 mg 和300 mg剂量组患者达到目标收缩压 的比率为53.1%， 53.1%和48.2%。,DAR-311临床试验研究 2009欧洲高血压大会,数据显示达卢生坦临床效果没有剂量相关性。在50mg剂量时就达到最优效果。 达卢生坦的副作用是贫血，但并未成为主要问题,经导管神经消融 2009欧洲高血压大会,研究入选了联用3种或3种以上降压药物收缩压仍高于160mmHg的61名患者，消融术后该组患者的收缩压平均下降了27mmHg，并且这一效果一直持续至12个月。 该技术旨在通过射频的能量阻断主肾动脉旁的肾交感神经，以改变脑部交感神经活性的调节。此项经皮手术持续时间不足一小时，是安全的，目前没有 出现过肾动脉狭窄,高血压急症,血压急剧升高，收缩压220mmHg和（或） 舒张压130mmHg 急性脑卒中、高血压脑病，要慎重降压 急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等，应立即降至安全范围 可视病情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、乌拉地尔、可乐定、硝苯地平等 有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠、硝酸甘油、艾司洛 尔；或静脉注射尼卡地平、乌拉地尔,高血压急症,可使血压在原血压的基础上下降20%30% 或降至160/100mmHg 慎用或不用舌下含服硝苯地平，不推荐短效二氢吡啶类CCB用于ACS或心力衰竭的治疗,肥胖和代谢综合征合并高血压的治疗 2009欧洲高血压大会,目前，还没有关于肥胖相关性高血压的指南。但应用作用于肾素-血管紧张素系统的药物可能获益，因为肥胖同肾素-血管紧张素之间具有相关性。此外，钙通道阻滞剂也在治疗中具有重要作用。 肥胖相关性高血压需要多种药物联合治疗， 使用单一药物治疗很难达到预期目标。,儿童高血压的治疗 2009欧洲高血压大会,青少年高血压的患病率大约为2-3%。普遍发生在 适度肥胖（5-6%）及显著肥胖的人群（15% ）。 儿童高血压可以掩盖其肾脏疾病，也是发生成人高血 压病的先兆。考虑到超重及肥胖儿童的数目不断增 加，现在应当关注儿童及青少年高血压。,儿童高血压的治疗 2009欧洲高血压大会,减少儿童高血压患病率的首要措施是生活方式的转变，如果为肥胖者首先减肥，但也需要执行药物治疗。 目