从指南更新看非典型病原体地位董文.ppt

从指南更新看非典型病原体的地位,海南省人民医院呼吸内科 董 文,L.CN.MKT.GM.04.2016.5368,肺炎,1、CAP获取明确的病原体诊断较为困难,汪复主编。实用抗感染治疗学，2004年第一版。,CAP患者病原体分离困难，30.8%-50.7%的患者未分离出病原体,2、实验室培养分离时间较长,除革兰染色外，其余检测方法所需时间均较长,对于非典型病原体而言，培养检测方法需耗时数天或数周,翁心华等。现代抗感染病学。第1版第114页。,初始经验性治疗,可能感染,确诊感染,经验性治疗,目标性治疗,感染病程,既往患者的临床特点并加以分析，给合本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌进行抗感染治疗,经验重要！,以指南为篮本，实现个体化的治疗,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,女性，34y，自由职业者； 主诉“畏冷发热伴咳嗽5天”于2013-2-23 入我院急诊内科； 现病史：5天前患者无明显诱因出现畏冷发热，伴咳嗽，痰少，为白粘痰，体温最高39度左右，3天前当地社区医院摄胸片为左下肺炎，阿奇霉素抗感染治疗无效入院。 既往史：无特殊。,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,查体 生命征：T: 38.9，P:20次/分，HR: 92 次/分，BP: 118 / 69 mmHg，意识清。 阳性体征：急性病容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢（-）。,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,CAP的临床诊断标准,3.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,2.5 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。,2.4肺实变体征和(或)闻及湿性啰音,2.2新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。,2.3发热,1.社区发病,第一步,以下1、3及2中的任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,CAP的临床诊断标准,3.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,2.5 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。,2.4肺实变体征和(或)闻及湿性啰音,2.2新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。,2.3发热,1.社区发病,第一步,以下1、3及2中的任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,初步诊断 社区获得性肺炎,初步诊断 应该是正确,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,K: 5.62mmol/L Na: 132.1mmol/L AST: 74.1U/L CRP: 108.5mg/L LDH： 807.7U/L CK: 420.50U/L CK-MB: 133.90U/L,肌钙蛋白及心电图正常,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,PaCO2 : 20.5mmHg PaO2: 75.5mmHg PH: 7.56 HCO3: 18.4mmol/L,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,商榷1:治疗场所是否恰当？,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,第二步,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,CAP严重程度的评分系统各具特点，可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经做出判断，动态观察病情变化。 CURB-65：C：意识障碍；U：尿素氮；R：呼吸；B：血压，65：年龄。 CRB-65 肺炎严重指数（PSI） CURXO评分 SMART-COP评分,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,CURB-65评分：满足一项得1分,判断标准： 01分:原则上了门诊治疗即可； 2分:建议住院或在严格随访下的院外治疗; 35分:应住院治疗,24,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,商榷1:治疗场所是否恰当？,门诊治疗 普通病房治疗 医保 医患关系,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,结果回报,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,生理盐水雾化诱导痰病原学示口腔正常菌群,追问病史：家属中其儿子及妹妹近期有肺炎病史,病史特点,入院情况,诊断及治疗思路,诊疗经过,治疗体会,头孢美唑,地米,莫西静滴,地米,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,K Na: 正常 ALT: 53U/L CRP: 6.6mg/L LDH/CK/CK-MB复常,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,辅助检查 结核抗体阴性 血沉23mm/h 3次血培养结果阴性 血常规及血气分析结果恢复正常,双肺CT,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,莫西口服,双肺CT,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,商榷2:门诊诊断为肺炎选用阿奇霉素抗感染是否恰当？,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,第三步,成人CAP的病原学特点,第三步,主要病原体耐药方面,88.1%,33.3%,88.2%,39%,肺炎链球菌,第三步,肺炎支原体对大环内脂类药物的耐药性,第三步,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,商榷2:门诊诊断为肺炎选用阿奇霉素抗感染是否恰当？,不恰当的经验性治疗,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,商榷3:门诊治疗无效，住院选用头孢美唑经验性治疗是否合适？,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,对于门诊轻症CAP患者,尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗(IB); 青年无基础疾病患者或考虑支原体，衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素(B); 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗(B); 呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗(B),指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见,对于需要住院的CAP患者,推荐 一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类 单用呼吸喹诺酮类(B) 但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,商榷3:门诊治疗无效，住院选用头孢美唑经验性治疗是否合适？,单用头霉素内抗生素是不合适的,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,商榷4:病程中使用糖皮质激素合适吗？,重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素静脉，注射丙种球蛋白(IVIG)、他汀类药，但到目前为止无确切证据证明其有效性(B),Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,适应证： 过敏原因导致的ARDS 感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS 激素对晚期ARDS(发病7-14天)可能有保护作用 指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS(B级) ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患病7-24d)的治疗，结果：激素治疗(甲泼尼龙2mg/kg/d，14天后减量)可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者休克持续时间和机械通气时间，但ARDS发病14天应用激素会增加病死率,糖皮质激素在ARDS中应用,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,第三步,非典型肺炎,抗生素初期年代 （青霉素和磺胺）,肺炎,无效,有效,非典型肺炎,是一个总称，泛指所有由某种未知的病原体引起的肺炎。这些病原体，有可能是病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体或军团杆菌引起的肺炎症状，也可泛指不是由细菌所引起的肺炎症状,其病原体称为非典型病原体,1.汪复,等.实用抗感染治疗学.第2版.北京.人民卫生出版社.2012,625-627. 2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,社区获得性肺炎中占有重要的地位 临床上非典型病原体多指肺炎支原体、肺炎衣原体或军团杆菌,支原体肺炎,肺炎支原体 临床最常见的非典型病原体， 体积介于病毒和细菌之间，无细胞壁结构。,支原体肺炎 好发于夏末至初冬季节， 可通过飞沫传播 可在家庭及学校等场所爆发流行发病。 其所致肺炎多为轻至中度，有自愈性,我国肺炎支原体检出率,1.Huang HH, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006. 25:369-74. 2.Liu YN.BMC Infect Dis.2009.9: 31 3.Lui G Respirology. 2009. 14:1098-105. 4.Tao LL.Chin Med J (Engl). 2012,125:2967-72. 5.Cao B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010.29:1443-8. 6.Liu YF.BMC Infect Dis.2013,13:309,肺炎支原体是我国CAP重要病原体,肺炎支原体是我国社区获得性肺炎主要致病原,1.Liu YN.BMC Infect Dis.2009,9_ 31 2.Tao LL,et al. Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-2972.,新指南推荐的支原体肺炎的实验室诊断方法及意义,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,问题一：阿奇霉素治疗3天为会么无效？,我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%60.4%,根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；阿奇霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；四环素2g/ml为敏感；莫西沙星0.5g/ml为敏感；左氧氟沙星1g/ml为敏感。,1.尹玉东等.中华结核和呼吸杂志,2013,36:954-958 2.Cao B,et al.Clin Infect Dis,2010,51:189-194. 3.李晓明, 等.临床内科杂志,2014,31:113-115,肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的特点之一,肺炎支原体对大环内酯类耐药机制,A2063G点突变是导致对大环内酯类耐药的主要点突变 对红霉素和阿奇霉素均耐药的肺炎支原体菌株，均检测到存在于23S rRNA 区域的A2063G点突变，未检测到A2064G、A2063T等其他耐药相关点突变 6株对红霉素耐药但阿奇霉素敏感的肺炎支原体菌株，有2株检测到A2063G点突变，其余4株未检测到耐药相关点突变,注： 目前发现，肺炎支原体基因组序列中23SrRNA 结构域点突变是导致大环内酯耐药的主要原因 23S rRNA 结构域V区与大环内酯类药物直接结合的碱基点突变可导致药物与核糖体亲和力下降而引起耐药，其中以A2063G、A2064G位点突变最为常见 A2063G点突变往往导致高水平耐药，在国内检出率可达到95%以上 另有报道C2617、 A2063C、 C2617G及 C2617A等点突变可能与低水平大环内酯耐药相关,尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5,大环内酯类药物可诱导肺炎支原体耐药,体外研究发现，在低剂量红霉素存在的培养条件下，可诱导原本敏感的肺 炎支原体菌株产生A2063G、A2064G等点突变，并产生对红霉素的耐药性,1例确诊为肺炎支原体感染的儿童肺炎患者,给予阿奇霉素(10 mg/kg/d)治疗(长足剂量),多次进行支原体培养及耐药突变位点检测,分离到的支原体菌株均未发现任何点突变,分离到的菌株出现A2063G点突变,体外研究2,体内研究3,第0-6天,第11天,体外及体内研究提示：低剂量或长期足量应用大环内酯类药物均可诱导支原体耐药性产生1,1.尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5. 2.Lucier TS et al.Antimicrob Agents Chemother.1995;39:2770-2773.3.Averbuch D et al.Emerg Infect Dis.2011;17:1079-1082.,大环内酯类耐药支原体仍对四环素和喹诺酮敏感,根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；阿奇霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；四环素2g/ml为敏感；莫西沙星0.5g/ml为敏感；左氧氟沙星1g/ml为敏感。,53株肺炎支原体体外药敏检测结果,尹玉东等.中华结核和呼吸杂志,2013,36:954-958.,肺炎支原体感染治疗的新指南推荐意见,新版指南中CAP的诊治思路：,多西环素； 米诺环素； 左氧氟沙星； 莫西沙星,大环内酯类药物应用可参考当地药敏结果。 克林霉素及-内酰胺类药物对肺炎支原体无效,首选抗感染药物：,阿奇霉素； 克拉霉素； 吉米沙星,次选抗感染药物：,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,问题二：支原体抗体结果未出来你如何选抗生素 口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗 口服多西环素/米诺环素 一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素 单用呼吸喹诺酮类,关键推测病原体的可能性,非典型病原体肺炎临床特征,这三种病原体引起的肺炎具有许多共同特点： 均通过呼吸道传播，并可引起局部流行 临床症状缺乏特异性，常伴有肺外症状 敏感抗生素均为大环内酯类、喹诺酮类、四环素类,支原体或衣原体肺炎更常见于无基础疾病的青年患者，临床症状通常相对较轻，而军团菌肺炎患者通常病情较重，常需要住院甚至入ICU治疗。,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.,我国学者证明：日本胸科协会JRS评分可辅助诊断支原体肺炎,非典型病原体临床表现不典型，增加临床非典型肺炎诊断难度，JRS评分系统基于临床标准，有利于临床医生快速鉴别非典型病原体肺炎1 灵敏度达88.7%，特异性达77.5%,Yin YD,et al.Respirology.2012;17:1131-1136.,日本指南中非典型病原体肺炎和细菌性肺炎鉴别标准,年龄60岁 无或轻微基础疾病 持续或顽固性咳嗽 肺部体征不明显 无痰或通过快速诊断试验不能识别病原 外周血白细胞10109/L,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,问题二：支原体抗体结果未出来你如何选抗生素 口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗 口服多西环素/米诺环素 一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素 单用呼吸喹诺酮类,推测支原