《传染病学》第二章病毒性传染病第二节肠道病毒感染手足口病+病毒感染性腹泻课件.pptx

第二章,病毒性传染病,肠道病毒感染,第二节,作者 : 党双锁,单位 : 西安交通大学,1. 手足口病 （hand，foot，and mouth disease，HFMD ）是由肠道病毒引起的急性传染病，其中以柯萨奇病毒A组16型（Coxsackie virus A16，Cox A16）和肠道病毒71型（Enterovirus 71，EV 71）感染最常见。,（一）概述,2. 临床表现 主要以手、足、口腔等部位皮肤黏膜的皮疹、疱疹、溃疡为典型表现，多数症状轻，病程自限，一周左右自愈 。部分EV71感染者可引起无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、心肌炎、循环障碍等严重并发症导致死亡。,传染病学（第9版）,三、手足口病,（二）病原学,种属：单股正链RNA病毒，小RNA病毒科，肠病毒属。 分类：肠道病毒71型、柯萨奇病毒和埃可病毒的某些血清型。 特点： （1） 对外界环境的抵抗力较强，室温下可存活数日，污水和粪便中可存活数月； （2） 适合在湿、热的环境下生存与传播； （3） 抵抗乙醚、脱氧胆酸盐、去污剂、弱酸，抵抗70%乙醇和5%甲酚皂溶液； （4） 对紫外线及干燥敏感，对多种氧化剂 、甲醛及碘酒比较敏感； （5） 56 30min可被灭活；100时可被迅速灭活 ；4存活1年，-20长期保存 。,传染病学（第9版）,传染病学（第9版）,病毒颗粒无外壳、正20面体、直径2030nm、单股RNA病毒,Solomon T, Lewthwaite P, Perera D, et al. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of enterovirus 71. The Lancet Infectious Diseases, 2010, 10 (11): 778-790.,（三）流行病学,传染源：患者与隐性感染者 传播途径：粪-口途径、呼吸道飞沫传播和密切接触传播 人群易感性： （1） 普遍易感，显性隐性=1100 （2） 患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿 （3） 成人大部分隐性感染 （4） 各型之间鲜有交叉免疫保护，可发生再次感染,传染病学（第9版）,（三）流行病学,4. 流行特征 （1） 无明显地区性，世界各地广泛分布； （2） 四季均可发病，夏秋季节有明显感染高峰； （3） 常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染； （4） 传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。,传染病学（第9版）,（四）发病机制与病理,传染病学（第9版）,血性泡沫痰,精神差、嗜睡、易惊,口腔疱疹皮疹、发热,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,（五）临床表现,潜伏期：多为210天，平均35天 临床分类：普通病例、重症病例（重型、危重型） 临床分期： （1） 手足口出疹期（普通病例） （2） 神经系统受累期（重症病例的重型） （3） 心肺功能衰竭前期 （重症病例的危重型） （4） 心肺功能衰竭期 （5） 恢复期,传染病学（第9版）,临床分类分期,（五）临床表现,口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。 斑丘疹：手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，23日自行吸收，不留痂。,传染病学（第9版）,皮疹特点,传染病学（第9版）,典型皮疹特点,（五）临床表现,普通病例 （1）急性起病，发热； （2）口腔黏膜可见散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性 红晕，疱内液体较少 ； （3）伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状； （4）部分病例表现为皮疹或疱疹性咽峡炎； （5）多在一周内痊愈，预后良好； （6）部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,传染病学（第9版）,临床特点,2. 重症病例（多见于3岁以内，病程5天内） （1）神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动， 肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 （2）呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 （3）循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,传染病学（第9版）,（六）诊断和鉴别诊断,1. 临床诊断 （1）流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见； （2）发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 2. 确诊诊断：在临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断。 （1）肠道病毒（Cox A16 、EV71等）特异性核酸检测阳性； （2）分离出病毒； （3）血清特异性IgM抗体检测阳性； （4）急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上升高。,传染病学（第9版）,3. 临床分类（普通病例、重症病例） （1）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 （2）重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。 精神差、嗜睡、易惊、谵妄； 头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；惊厥； 无力或急性弛缓性麻痹；体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （3）重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝； 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等； 休克等循环功能不全表现。,传染病学（第9版）,4. 重症化的预警指标 年龄3岁，低体重儿，非母乳喂养的患儿可能在短期内发展为危重病例 （1）持续高热不退 （2）精神萎靡、呕吐、肌阵挛，肢体无力、抽搐 （3）呼吸、心率增快 （4）出冷汗、末梢循环不良 （5）高血压或低血压 （6）外周血白细胞计数明显增高，超过15109/L （7）高血糖，大于8.3mmol/L,传染病学（第9版）,重症EV71感染的早期识别是病情判断的关键，而早期识别的诀窍在于密切监测。临床分期的提出说明病情的进展是有规律可循，掌握规律并应用到临床救治中可 大大提高救治成功率。,5. 鉴别诊断,（1）普通病例与其他儿童发疹性疾病鉴别 疱疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等 。 （2）重症病例 中毒性菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、Reye综合征、急性呼吸窘迫症候群 ； 脊髓灰质炎； 重症肺炎； 暴发性心肌炎、感染性休克。 （3）散发或不典型病例：口蹄疫、疱疹性口炎、脓疱疮。,传染病学（第9版）,（七）治疗,一般治疗 （消毒隔离，休息及饮食，疱疹治疗） 对症治疗 病原治疗 （酌情使用利巴韦林、干扰素）,传染病学（第9版）,4. 重症病例的治疗（早发现、早治疗） （1） 神经系统受累,传染病学（第9版）,控制颅内高压； 静脉注射免疫球蛋白； 酌情使用糖皮质激素； 其他对症治疗（降温、镇静、止惊，必要时使用促进脑细胞恢复的药物）。,4. 重症病例的治疗（早发现、早治疗） （2）呼吸、循环衰竭,传染病学（第9版）,保持呼吸道通畅，吸氧； 维持血压稳定，限制液体入量； 选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物（据血压、循环的变化）； 保护重要脏器功能，维持内环境稳定 ； 监测血糖变化，严重高血糖时可使用胰岛素 ； 保护胃黏膜，抑制胃酸分泌； 抗生素防治继发肺部细菌感染。,（八）预防,EV71灭活疫苗已应用于临床，但仅能预防EV71所致手足口病。 控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。,传染病学（第9版）,（一）概述,病毒感染性腹泻是一组由多种病毒引起的，以呕吐、腹泻、水样便为主要临床特征的急性肠道传染病，故又被称为病毒性胃肠炎（viral gastroenteritis）。 可发生在各年龄组，婴幼儿多见；临床上可出现发热、恶心、厌食、腹痛等中毒症状，免疫力正常者病程多呈自限性。 轮状病毒（Rotavirus）、诺罗病毒（Norovirus）和肠腺病毒（Entertadenovirus，EAV）是引起病毒性腹泻最常见的病原体。,传染病学（第9版）,四、病毒感染性腹泻,1. 轮状病毒,（二）病原学,传染病学（第9版）,（1）种属：双股RNA病毒，属于呼肠病毒科。 （2）分类 根据VP6抗原性不同分为AG 7个组，仅A组、B组和C组与人类感染有关，A组主要感染婴幼儿。B组主要感染成人，还可感染猪、牛、羊、大鼠等动物，仅限于中国内地流行。C组主要引起散发病例，其余主要引起动物疾病。 VP4和VP7决定人轮状病毒的血清型： VP4决定的血清型为P型，至少有20个血清型（P1P20），各型之间无交叉免疫保护作用。 VP7决定的血清型为G型，至少有14个血清型（G1G14），G1G4血清型被用于制备疫苗。,传染病学（第9版）,轮状病毒超微结构,轮状病毒示意图,Angel J, Franco MA, Greenberg HB. Rotavirus vaccines: recent developments and future considerations. Nat Rev Microbiol. 2007（5）:529539.,（二）病原学,1. 轮状病毒,外界环境中稳定，对理化因子的作用抵抗力较强，在粪便中可存活数天或数周； 耐酸、耐碱、耐乙醚，在室温中可存活7个月； 95%乙醇、酚、漂白粉等对轮状病毒有较强的灭活作用，56 30min可灭活病毒； 成人轮状病毒很不稳定，极易降解。组织培养尚不成功。,（二）病原学,传染病学（第9版）,（3）特点,2. 诺罗病毒,（二）病原学,传染病学（第9版）,诺罗病毒感染性很强，在较低剂量（DI5020病毒颗粒）即可引起感染； 在粪便中数量众多（1081010病毒颗粒/g粪便），持续约2周； 诺罗病毒耐热、耐酸，对乙醚和常用消毒剂抵抗力较强； 常温下在物体表面可存活数天，冷冻数年仍有感染性； 诺罗病毒被美国疾病控制中心（CDC）列为需要防范的B类生物恐怖病原体型。,（1）种属：无包膜的单链RNA病毒，属于嵌杯病毒科（Caliciviridae），诺沃克样病毒属。 （2）分类：诺罗病毒目前还不能体外培养，无法进行血清学分型。 （3）特点：,传染病学（第9版）,诺罗病毒颗粒,诺罗病毒颗粒电镜照片,（二）病原学,1.Tan M, Jiang X. Norovirus P particle: a subviral nanoparticle for vaccine development against norovirus, rotavirus and influenza virusJ. Nanomedicine, 2012, 7(6):889-97. 2. Kapikian AZ, Wyatt RG, Dolin R,etal. Visualization by immune electron microscopy of a 27-nm particle associated with acute infectious nonbacterial gastroenteritis. J Virol,1972, 10:10751081.,3. 肠腺病毒,传染病学（第9版）,（二）病原学,根据其血凝素特性分为6个亚群（AF）以及根据其中的抗体特点分为51个血清型。 F亚群的40型、41型和30型可侵袭小肠而引起腹泻，故称肠腺病毒。 耐酸、耐碱，对甲醛敏感，4可存活70天，36存活7天； 加热56 25分钟即灭活，紫外线照射30分钟可灭活； 在室温，pH 6.09.5时可保持最强感染力；可在肠道中存活。,（1）种属：双链线形DNA病毒，呈球形，无包膜。 （2）分类：,（3）特点：,1. 轮状病毒,（1）传染源：患者及无症状带毒者是主要的传染源。 （2）传播途径：主要为粪-口途径传播，也可经呼吸道、水源污染、密切接触等传播。 （3）易感人群：A组轮状病毒主要感染婴幼儿，以624月龄发病率最高。 B组轮状病毒成人普遍易感，主要感染青壮年，以2040岁人群最多。 C组轮状病毒主要感染儿童，成人偶有发病。 （4）流行特征：秋冬季多见，儿童多于成人。 A组呈世界性分布全年发病。 B组主要发生在中国，以暴发流行为主，有明显季节性。 C组多为散发。,（三）流行病学,传染病学（第9版）,2. 诺罗病毒,（1）传染源：主要为病人、隐性感染者和病毒携带者。 （2）传播途径：主要传播方式为粪-口途径，可散发，也可通过污染的水、食物常引起暴发流行。 （3）易感人群：人群普遍易感，发病者以成人和大龄儿童多见。诺罗病毒抗体无明显保护性作用， 故可反复感染。 （4）流行特征： 全球广泛流行，全年均可发病，秋冬季流行较多。常出现暴发流行。,传染病学（第9版）,（三）流行病学,3. 肠腺病毒,（1）传染源：患者和隐性感染者是唯一传染源。 （2）传播途径：消化道传播和人-人接触为主要途径，亦可通过呼吸道传播。 （3）易感人群：人群普遍易感。绝大多数患儿在3岁以下，以6个月12个月龄幼儿多见。 （4）流行特征： 呈世界性分布，全年均可发病，夏秋季发病率较高。多为散发或地方流行。 在我国婴幼儿腹泻病因中，肠腺病毒的患病率居第二位。,传染病学（第9版）,（三）流行病学,1. 轮状病毒,轮状病毒感染部位主要为十二指肠及空肠。 上皮细胞变性、坏死，肠黏膜微绒毛变短，固有层有单核细胞浸润。 乳糖在肠腔内积聚造成肠腔内高渗透压，水分进入肠腔，导致腹泻和呕吐。 非结构蛋白NSP4类似于肠毒素，引起肠道上皮细胞分泌增加。 感染轮状病毒是否发病取决于侵入病毒数量和机体的免疫状态，也取决于患者的生理特征。,传染病学（第9版）,（四）发病机制与病理,2. 诺罗病毒,病毒在肠道黏膜细胞浆中复制，可引起十二指肠及空肠黏膜的可逆性病变，空肠黏膜保持完整，肠黏膜上皮细胞绒毛变短、变钝，线粒体受损，未见细胞坏死。 肠固有层有单核细胞浸润。 病变在2周左右完全恢复。 诺罗病毒感染的致病机制不详。,传染病学（第9版）,（四）发病机制与病理,3. 肠腺病毒,肠腺病毒主要感染空肠和回肠。 病毒感染致肠黏膜绒毛变短变小，细胞变性、溶解，小肠吸收功能障碍而引起渗透性腹泻。 肠固有层有单核细胞浸润，隐窝肥大。,传染病学（第9版）,（四）发病机制与病理,1. 轮状病毒,（1）婴幼儿轮状病毒性胃肠炎 潜伏期为13天，624月龄患儿症状较重，大龄儿童或成人多为轻型。 急性起病，伴有低热和恶心、呕吐，继而腹泻。 粪便多为水样或黄绿色稀便，黄色蛋花样便，无黏液及脓血便，每天十次至数十次不等。 严重者可出现脱水及代谢性酸中毒、电解质紊乱，甚至导致死亡。 部分患儿可伴有咳嗽、流涕等上呼吸道症状，严重者有支气管炎或肺炎表现。 为自限性，一般呕吐与发热持续2天左右消失，多数患者腹泻持续35天，总病程约1周。,传染病学（第9版）,（五）临床表现,1. 轮状病毒,（2）成人轮状病毒性胃肠炎 以腹泻、腹痛、腹胀为主要症状。 多无症状，少数患者出现急性胃肠炎表现，与婴幼儿感染的表现相似。 多无发热或低热，重者症状明显。 病程多为36天，偶可长达10天以上。 使用免疫抑制剂者或艾滋病患者亦可出现严重症状。,传染病学（第9版）,（五）临床表现,2. 诺罗病毒,潜伏期一般12天，约30%的感染者可无症状。 急性起病，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要症状。 粪便多为黄色稀水便或水样便，无黏液脓血，每日数次至十数次，有时腹痛呈绞痛。 严重者出现脱水。死亡罕见。 病程一般13天自愈。 成人以腹泻为主，儿童患者先出现呕吐，而后出现腹泻。 体弱、老年人及免疫功能低下者症状多较重。,传染病学（第9版）,（五）临床表现,3. 肠腺病毒,潜伏期310天，平均7天。发病者多为5岁以下儿童， 大多数感染者无症状，但可从粪便中分离出腺病毒40型或41型。 腹泻为主要临床表现，多为稀水样便，每日十数次，伴低热及呕吐。 部分患者因腹泻、呕吐导致脱水，个别严重者可因水电解质紊乱而死亡。 肠腺病毒感染可引起肠系膜淋巴结炎，表现类似于阑尾炎，亦可引起婴幼儿肠套叠。 发热通常持续23天而恢复正常。少数患者腹泻延至34周，平均病程812天。,传染病学（第9版）,（五）临床表现,传染病学（第9版）,婴幼儿脱水表现,（五）临床表现,1. 血常规,传染病学（第9版）,外周血白细胞总数多为正常，少数可稍升高。,2. 粪常规,粪便外观多为黄色水样。无脓细胞及红细胞，有时可有少量白细胞。,（六）实验室检查,3. 病原学检查,传染病学（第9版）,电镜或免疫电镜 从粪便提取液中检出致病的病毒颗粒。 补体结合（CF）、免疫荧光（IF）、放射免疫试验（RIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测粪便中特异性病毒抗原。 分子生物学检测 聚合酶链反应（PCR）或反转录PCR（RT-PCR）可以特异性地检测出粪便病毒DNA或RNA，具有很高的敏感性。 凝胶电泳分析 从粪便提取液中提取的病毒RNA进行聚丙烯酰胺凝胶电泳（PAGE） 粪便培养 无致病菌生长。,（六）实验室检查,4. 血清抗体的检测,传染病学（第9版）,ELISA