妇产科学-子宫内膜异位症和子宫肌腺病-谢康云2.ppt

1,(DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1155.),I期(轻微)：1-5分。II期(轻度)：6-15分。III期(中度)：16-40分。IV期(中度)：40分,2,鉴别诊断,3,子宫内膜异位症的鉴别诊断,4,治 疗,5,治疗：根本目的,缩减和去除病灶 减轻和控制疼痛 治疗和促进生育 预防和减少复发,6,治疗：基本要求,个体化规范治疗 针对疾病特点 疼痛 病灶 不孕 根据患者情况 年龄 生育要求 症状程度 病变范围 既往治疗史 患者意愿,7,治疗：治疗方法,期待治疗 无症状或症状轻微者。 药物治疗 诊断较为明确，无较大包块，有生育要求的轻度患者。 手术治疗 有较大包块、疼痛剧烈及不孕的患者。,8,治疗：期待治疗,定期随访,9,治疗：药物治疗,对症治疗 多采用非甾体类抗炎药(吲哚美心/萘普生/布洛芬)缓解痛经。 对于病情进展者，不能阻止其发展。 激素抑制治疗 造成体内低雌激素环境(假孕/假绝经/药物性去势)。 异位内膜萎缩、退化、坏死。,10,治疗：药物治疗(激素抑制治疗),假孕治疗 类似妊娠的人工长期闭经(6-12月) 避孕药(连续/周期) 孕激素+炔诺酮复合片 副作用：恶心/血栓/痤疮/脱发/粗壮/乳房变小/声音变粗。 孕激素类药 醋酸甲孕酮 甲地孕酮 炔诺酮 副作用：阴道流血/恶心/乳胀/增重/血脂蛋白异常。,11,治疗：药物治疗(激素抑制治疗),假绝经治疗 类似绝经的人工低雌孕激素状态(6月) 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 抑那通 诺雷德 达菲林 副作用：绝经症状/骨质疏松 达那唑 17 乙炔睾酮衍生物 抑制FSH/LH，直接与子宫内膜雌孕激素受体结合。 副作用：多毛/痤疮/声音变粗/潮热/体重增加,12,治疗：药物治疗(激素抑制治疗),其它药物治疗 孕三烯酮 19去甲睾酮甾体类 雄激素及抗雌孕激素作用 副作用：抗雌孕激素的副作用 米非司酮 抗孕酮及抗糖皮质激素 副作用：胃肠道等,13,治疗：手术治疗,指征 附件包块 盆腔疼痛 不孕,14,治疗：手术治疗,目的 明确诊断并进行临床分期 清除异位内膜病灶 分解粘连恢复正常解剖结构 治疗不孕 治疗疼痛,15,治疗：手术治疗,方法 腹腔镜手术：目前较好的手术方法。 剖腹手术：用于腹腔镜手术条件不具备或病情非常复杂的手术。 目前认为，腹腔镜检查手术+药物治疗是内异症的金标准治疗！,16,治疗：手术治疗,保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术 缓解疼痛的手术,17,治疗：手术治疗,保留生育功能的手术 保留子宫及至少一侧附件。 适用于年轻要求生育者，特别是I期、II期内异症患者。 明确诊断，去除病灶，分解粘连，恢复正常解剖。 术后争取尽早妊娠。,18,治疗方法：手术治疗,保留卵巢功能的手术 至少保留部分卵巢。 适用于症状明显、无生育要求的45岁以下患者，以及III期、IV期内异症患者。 切除包括子宫在内的所有病灶。 术后复发率5。,19,治疗方法：手术治疗,根治性手术：去势手术 切除双侧附件，保留子宫。 适用于近绝经期、症状明显而子宫及宫颈正常者。 手术通常在腹腔镜下完成。 开腹手术一般不考虑此术式。,20,治疗方法：手术治疗,根治性手术：全子宫+双附件+内异病灶切除术 适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重，年龄45岁者。 术后不用雌激素替代治疗者，几乎不会复发。,21,治疗方法：手术治疗,缓解疼痛的手术 宫骶神经切除术 骶前神经离断术 用于盆腔中央疼痛严重，而药物治疗无效者。 近期疼痛缓解率较好。 复发率达50。,22,治疗方法：手术+药物联合治疗,单纯手术治疗或药物治疗均有其局限性。 术后用药可以维持手术效果。 术前用药可缩小病灶，降低手术难度，减少并发症。,23,治疗方法：不孕的治疗,药物治疗对改善生育状况帮助不大。 对希望妊娠者，术后不宜应用药物巩固治疗，要积极促排卵等治疗。 术后2年内未妊娠者，再妊娠的机会甚微。 术后宜适时采用辅助生育技术，以提高妊娠率。,24,预 后,25,预后,除根治性手术外，内异症复发率较高。 重症患者复发率高于轻症患者。 年复发率5-20，5年累计复发率40。 单纯药物治疗的复发率高于手术治疗者。 术后应用孕激素不降低复发率。 根治术后雌激素替代治疗不明显增加复发风险。,26,预 防,27,预防：病因不清，难以完全预防。,防止经血逆流 积极处理生殖道畸形、闭锁、狭窄等。 药物避孕 降低发病风险。 防止医源性内膜异位种植 避免经期妇科检查、多次宫腔操作、宫颈手术损伤； 注意保护子宫及腹壁的手术切口等。,28,病例讨论,29,病例讨论：诊断？治疗？,患者28岁，已婚未育。 普查发现盆腔肿块1月。 妇检：子宫左侧可及直径4-5cm肿块，边界清楚，张力高，无压痛，活动度差。 B超：左附件区见454340cm3暗区，内见细小细密光点，卵巢来源可能。 实验室：Ca125：58(u/ml) (正常值：37.2u/ml),30,教学要求,了解的内容 定义 发病因素 病理变化 掌握的内容 临床特征 诊断及鉴别诊断(腹腔镜在诊断中的意义) 重点掌握的内容 治疗原则(药物及手术),31,参考文献,DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1137-1184. 崔恒. 子宫内膜异位症和子宫腺肌病. 见: 丰有吉,沈铿主编. 妇产科学(8年制及7年制用).北京, 人民卫生出版社. 2005年8月第1版. 林金芳主编. 妇科内窥镜图谱. 北京, 人民卫生出版社. 2003年11月第1版. 第357-366页. 子宫内膜异位症的诊断和治疗规范,32,结束,请提问 ？,子宫腺肌病 (Adenomyosis),复旦大学附属妇产科医院 谢 康 云 ,34,概 述,35,基本概念：,具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质) 出现在子宫肌层子宫腺肌病 周围肌层细胞代偿性肥大与增生,36,流行病学,子宫肌腺病多发生于30-50岁的经产妇，约半数合并子宫肌瘤。 Scialli(1999)曾统计美国妇女中，慢性盆腔疼痛发病率为15%，其中主要为子宫腺肌症及子宫内膜异位症患者。 北京协和医院(1961-1974)统计10多年间2669例妇科手术中，肌腺症发病占7.8%。 Vercellini(1995)统计1334例子宫切除标本中，子宫肌腺症发生占24.9%。 总的文献报告肌腺症的发生率为5%-70%。,37,发病机理,38,发病机理,至今尚不清楚 1908年Cullen提出基底层内膜侵袭理论 子宫无粘膜下层阻止腺体向肌层生长 多认为系基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质。,39,发病机理,诱发因素 遗传 损伤 多次妊娠 人工流产 刮宫 剖宫产 慢性子宫内膜炎 高雌激素血症 病毒感染,40,病 理,41,病理,巨检 子宫多均匀增大，呈球形。 一般不超过妊娠12周大小 肌壁间见粗厚肌纤维及微囊腔(偶见陈旧血液) 少数局灶性生长形成结节或团块，类似肌瘤，称子宫腺肌瘤。,42,病理,镜检 子宫肌层内岛状分布的子宫内膜腺体与间质 异位腺体常处于增殖期 偶见局部分泌期改变,43,临床表现,44,临床表现：症状,多发生于40岁以上经产妇； 35患者无症状； 经量增多，经期延长(40-50)； 痛经进行性加剧(25)； 常于经前1周开始，至月经结束。 月经中期阴道流血(少数)。,45,临床表现：体征,子宫均匀性增大或有局限性结节隆起 质硬有压痛(经期更甚) 15-40合并卵巢内异症，粘连致子宫活动度差。 半数同时合并子宫肌瘤。,46,诊 断,47,诊断,初步诊断 典型的症状、体征。 B超、CT有一定帮助。 确诊 病理学检查。 鉴别诊断 子宫肌瘤，子宫内膜异位症。,48,治 疗,49,治疗：药物,无根治药物 症状轻 非甾体类抗炎药 口服避孕药 年轻、有生育要求、近绝经者 试用GnRHa,50,治疗：手术,适用于： 症状严重 年龄偏大 无生育要求 药物治疗无效,51,治疗：手术,方式： 全子宫切除术 子宫腺肌瘤病灶切除术 年轻有生育要求者 易复发 骶前神经/骶骨神经切除术 疼痛缓解率80,52,病例讨论,53,病例讨论：诊断？治疗？,患者38岁，已婚育。 进行性加剧痛经5年，伴经量增多。 妇检：子宫后位，增大如孕10周大小，质硬，固定。 B超：子宫增大(长径69mm，左右径70mm，前后径69mm)，质地不均，弥漫性腺肌病？ 实验室：血Hb：84g/L。 Ca125：152(u/ml) (正常值：37.2u/ml),54,教学要求,了解的内容 子宫腺肌症概况,55,参考文献,DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, P