课件：急慢性化脓性中耳炎6.ppt

急性化脓性中耳炎 (acute suppurative otitis media),概述,中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室，中耳其他各部常亦受累。 致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等 好发于儿童,病因,咽鼓管途径：最常见 急性上呼吸道感染：急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等； 急性传染病：猩红热、麻疹、百日咳等； 污水经咽鼓管进入中耳； 婴幼儿因咽鼓管短、粗、平，奶汁、水等易经咽鼓管进入中耳。 外耳道途径：鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌进入中耳。 血行感染：少见。,病理,中耳粘膜充血，血浆、纤维蛋白、红细胞及白细胞渗出，炎性渗出物，形成脓液； 鼓室压力增加致鼓膜贫血、血栓性静脉炎、导致破溃穿孔； 反复发作，迁延不愈者形成慢性化脓性中耳炎。,症状,全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重；穿孔后症状减轻。 耳痛：耳深部搏动性跳痛或刺痛，放射至同侧头部，吞咽咳嗽时加剧，穿孔后减轻。 听力减退及耳鸣：耳闷胀感，继听力减退，伴耳鸣，穿孔后听力可改善。 耳漏：穿孔后血水样分泌物，继为粘脓或纯脓,检查,耳镜检查：鼓膜局限性至弥漫性充血、肿胀、标志不清； 穿孔有小到大，穿孔处有脓液流出；灯塔征 耳部触诊：乳突区压痛； 听力检查：传导性聋； 血象：白细胞增高，多形核白细胞增加，穿孔后趋于正常。,预防 正确擤鼻、哺乳 防上感 鼓膜穿孔时避免游泳,治疗原则,控制感染 通畅引流 去除病因,全身治疗： 抗生素 支持疗法,局部治疗 鼓膜穿孔前 2%酚甘油滴耳、1%麻黄素滴鼻 鼓膜切开引流 乳突切开引流,局部治疗 鼓膜穿孔后 3%双氧水清洗 抗生素液滴耳 穿孔的处理 病因治疗,儿童急性化脓性中耳炎特点,病因 咽鼓管较成人短、平、宽，咽口位置低，分泌物和致病菌易进入中耳； 机体抵抗力差，易患各种传染病； 咽部淋巴组织丰富，常增生肥大，咽部易隐藏致病菌； 中耳免疫功能不完全； 体位不当时乳汁易经咽鼓管入中耳。,儿童急性化脓性中耳炎特点,临床表现 全身症状重：急性病容，高热，恶心、呕吐等； 耳部症状不明显(不能陈述)，有搔耳、摇头、哭闹等； 婴幼儿鼓膜较厚，不易穿孔； 23岁时不易发生急性化脓性乳突炎(乳突气房正在发育，有较广泛延伸)。,急性乳突炎,病因,致病菌毒力强、耐药、对常用抗生素不敏感 病人体质弱、抵抗力差 引流不畅：中耳脓液向外引流不畅；乳突气房解剖结构的影响。,症状,鼓膜穿孔后耳痛不减轻，或一度减轻后又加重； 耳流脓不逐渐减少反而增多； 鼓膜穿孔后听力不提高，或耳聋加重； 全身症状加重,治疗,全身治疗 局部治疗 可疑并发症时，乳突切开术,慢性化脓性中耳炎,Chronic suppurative otitis media,慢性化脓性中耳炎,概念 是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症, 常合并存在慢性乳突炎。 特点 长期反复耳流脓、鼓膜穿孔、耳聋,严重者可引起颅内外并发症. 致病菌 变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌为主 菌种变化与地区有关，多有混合感染。,病因,多因急性化脓性中耳炎治疗不及时或治疗不当迁延所致 机体抵抗力差 致病菌毒力强 中耳狭窄的内通风引流通道病理阻塞,按病情分 危险型 非危险型 按病理分 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型,分型,临床表现,单纯型 耳间歇性流脓 脓呈粘液或粘脓性，一般不臭 鼓膜紧张部中央性穿孔 轻度传导性聋,临床表现,骨疡型 耳内持续流脓 脓性、间带血丝、有臭味 鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔、鼓室内有肉芽或息肉 重度传导性聋 X线片、CT鼓室边缘模糊不清的透光区,中耳有软组织阴影。,胆脂瘤 耳内长期流脓（持续性） 脓性，可含豆渣样物，奇臭 鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿 孔，可有灰白色鳞屑状物或无定型物，奇臭，骨性耳道后上壁塌陷 听力可轻可重，可为混合性 CT鼓室，鼓窦，乳突骨质破坏，边缘浓密锐利,临床表现,中耳癌 耳痛，面瘫，张口受限，后组颅神经损害 CT见广泛骨质破坏，肿物活检可确诊 中耳结核 有其它部位的结核病变， 脓液稀薄、听力损害快而严重 CT示骨质破坏及/或死骨。肿物活检可确诊,诊断与鉴别诊断,2019/8/25,29,可编辑,原则 消除病因,控制感染, 消除病灶,通畅引流, 尽可能恢复或提高听力,治疗,单纯型 局部的药物治疗 抗生素水溶液-脓液多时 酒精/甘油制剂-脓液少时 粉剂-潮湿+大穿孔 单纯的鼓膜穿孔 可自愈或干耳半年手术修复,治疗,局部用药注意事项 先清洗,后用药 3%H2O2 正确的滴耳方法 忌用耳毒性药物、腐蚀剂 少用粉剂、有色药 最好有药敏试验指导用药,骨疡型 引流通畅者,局部用药为主. 有息肉/肉芽者,行清理术(烧灼 、摘除) 鼓室成形术,胆脂瘤型 鼓室成形术 手术彻底清除病变组织 并重建中耳传音结构 改善听力,耳源性并发症,由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称为“耳源性并发症”（togenic ocomplications）。,化脓性中耳炎及乳突炎的并发症,化脓性中耳乳突炎的病人，一旦流脓突然减少或停止，伴有激烈耳痛、头痛、畏寒发热、眩晕、呕吐及神志改变，应考虑耳源性并发症的可能。,耳源性并发症的分类 1.颅外并发症: 1) 耳后骨膜下脓肿 2) Bezold(贝佐尔德)脓肿 3)迷路炎 4)耳源性面瘫 2.颅内并发症: 1) 乙状窦血栓性静脉炎 2) 脑膜炎 3) 硬膜外脓肿 4)脑脓肿,一、病因 1、脓液引流不畅 2、中耳炎的类型 以胆脂瘤型引起者最多见，骨疡型次之，急性坏死型中耳炎或结核性中耳炎也易引起并发症。 3、病人抵抗力下降 全身慢性疾病、长期营养不良、年老体弱或儿童等抵抗力较差者易出现并发症。 4、致病菌毒力强 致病菌主要为革兰氏阴性杆菌，也可2种以上致病菌混合感染。,颅内并发症,硬脑膜外脓肿 系发生颅骨骨板与硬脑膜之间的脓液蓄积，是最常见的耳源性颅内并发症。颞叶硬脑膜外脓肿位于鼓室盖，鼓窦盖与硬脑膜之间。,临床表现： 主要取决于脓肿大小及发展速度 1.小脓肿多无特殊的症状和体征。 2.脓肿较大或发展较快时，可有偏头痛，多为局限性和持续性剧烈跳痛。 3.脓肿较大刺激脑膜或引起颅内高压者，则可出现全头痛。部分病人可出现轻度面瘫。 治疗： 立即行乳突探查，清除病变，对症治疗。,耳源性脑膜炎,耳源性脑膜炎：是中耳炎症并发的弥漫性蛛网膜，软脑膜的急性化脓性炎症。局限性脑膜炎系局部蛛网膜与软脑膜之间的化脓性病变，又称硬脑膜下脓肿。,临床表现： 1.全身中毒症状（高热，头痛） 2.颅压增高（剧烈头痛，喷射性呕吐） 3.脑膜刺激征（颈有抵抗或颈项强直， 甚至角弓反张） 4.脑脊液改变等。 治疗： 1.足量抗菌素控制感染，酌情使用激素。 2.原发灶处理：全身情况允许时，急诊行乳突根治术。 3.支持疗法,耳源性脑脓肿,耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓。多位于大脑颞叶，小脑次之。 感染途径：直接破坏鼓室盖，鼓窦盖导致大脑颞叶脓肿。少数经血扩散入颅，形成多发脑脓肿。脑脓肿也可由硬脑膜外，下脓肿或乙状窦周围脓肿侵入脑组织引起。,临床表现： 初期寒战、高热、头痛、恶心呕吐，颈项强直等。 潜伏期头痛、乏力、智力迟钝、食欲不振、抑郁等。 显症期全身中毒症状、颅内高压及局灶性症状。 终末期脑膜刺激征、形成脑疝、危及生命等。 诊断：CT、MRI、眼底检查、腰椎穿刺等。,大脑颞叶脓肿图像,耳源性脑脓肿,治疗： 1.足量广谱抗菌素控制感染 2.手术治疗 （1）乳突探查术及脓肿穿刺术 （2）脓肿处理：穿刺抽脓；切开引流；脓肿摘除 3.支持疗法及水和电解质平衡 4.处理颅内高压 5.处理脑疝,乙状窦血栓性静脉炎,为伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，是常见的耳源性颅内并发症。,乙状窦血栓性静脉炎,临床表现： 全身症状寒战、高热、（体温可达40C以上，数小时后大量出汗，体温骤降至正常。体温下降后症状缓解。上述症状每日发作12次，）头痛、恶心、精神萎靡、抽搐，贫血等。 局部症状及体征耳痛，头痛，枕后及颈部疼痛，包块等。 检查WBC、RBC、眼底视乳头水肿、Tobey-Ayer（+）（单侧颈静脉压迫试验）等。,乙状窦血栓性静脉炎,室查 ：白细胞明显增多，红细胞及血红蛋白减少，CSF多正常。 Tobey-Ayer试验(单侧颈静脉压迫试验） 腰穿时，测CSF压力，先压迫健侧颈内静脉，此时CSF压力迅速上升，后压迫病侧颈内静脉，若乙状窦内有闭塞性血栓，CSF压力稍升高，称为该试验阳性。 眼底检查,乙状窦血栓性静脉炎,诊断：病史、体征、实验室检查等。中耳炎症，伴周期性发作的畏寒，寒战，高热等典型症状，均应考虑本病。数字减影血管造影有较高诊断和定位意义。 治疗：以手术治疗为主，辅以足量抗菌素及支持对症治疗 （怀疑本病时应尽早行乳突根治术，探查乙状窦；贫血患者，应予输血的疗法。）,颅外并发症,耳后骨膜下脓肿 脓液通过破坏或缺损的骨壁或乳突尖部骨皮质，流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下脓肿。 好发：儿童或乳突气化良好者，胆脂瘤型中耳炎,耳后骨膜下脓肿,临床表现： 除中耳炎的症状外，有耳痛、高热、全身不适等。检查见耳后有红肿，明显隆起，触之有波动，肿胀多位于耳廓后上方，耳廓向前下方耸起，耳后沟消失。 治疗： 并发于急性乳突炎者，行单纯乳突切开术；并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，视具体情况选择相应手术（鼓室成型术），另加用适当抗菌素,耳后骨膜下脓肿,颈部贝佐尔德脓肿,Bezold abscess:乳突尖部气房发育良好时,乳突尖内侧骨壁一般较薄。若乳突蓄脓,可穿破该处骨壁,脓液循此溃破口流入胸锁乳突肌深面或二腹肌的浅面,在颈侧形成脓肿,称贝佐尔德脓肿。,颈部贝佐尔德脓肿,临床表现： 同侧颈部疼痛,运动受限、颈部相当于乳突尖至下颌