课件：胸痛及急性心梗的规范化诊疗.pptx

急性心梗及胸痛的规范化诊疗,胸痛的定义,胸痛是一种常见的临床症状 胸痛是指位于胸前区的不适感 包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等， 有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部 上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。,流行病学,胸痛患者占急诊就诊患者的4.7。 缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占死亡人数的36。 北京地区在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。 中国ACS临床路径研究报道，高达20的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。,胸痛的分类和病因,致命的胸痛-四大杀手,1、心肌梗死 2、主动脉夹层 3、肺栓塞 4、张力性气胸,这么多,该怎么办呢？,大分类,致命的！,非致命的,规范化的胸痛评估与诊断,病因繁杂，涉及多个器官和系统 病情程度轻重不一 规范化的胸痛评估与诊断有重要意义 早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源。 多学科协作 院前急救系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科,急诊胸痛不容忽视,我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊，且死亡率高。,胸痛的临床表现与危险性评估,首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集 临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危 险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。,胸痛的临床表现与危险性评估,生命体征异常： 神志模糊和（或）意识丧失 面色苍白 大汗及四肢厥冷、 低血压（血压90/60mmHg） 呼吸急促或困难 低氧血症（SpO290） 对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石,高 危,紧急处理 明确病因,对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性,胸痛的临床表现与危险性评估,大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定 的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因,临床医师面对每一例胸痛患者，病情各异，但均需 优先排查致命性胸痛,胸痛临床评估与诊断流程,高危急性胸痛的快速分类,处理原则,胸痛中心,胸痛中心,急诊留观,低危 中危 高危,胸痛中心建设已经纳入国家政策,2015年卫计委发文,主要目标： 提高早期再灌注治疗率 缩短早期救治时间 降低死亡率、致残率和医疗费用 实施方案： 加强急诊急救体系建设 加强网络医院胸痛中心或卒中中心建设 加强公众教育和专业人员培训 建立急性心脑血管病救治规范和持续质量评估机制,胸痛中心的概念,“胸痛中心”是通过多学科合作，为胸痛患提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后。 快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费,“胸痛中心”的发展,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国建立 美国“胸痛中心”发展到5000余家 目前全球多个国家的医院设有“胸痛中心” 2002年中国第一家“胸痛中心”建立 到目前中国已经建成1200余家胸痛中心,“胸痛中心”的优势,降低胸痛确诊时间 降低STEMI再灌注治疗时间 缩短STEMI住院时间 降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数 减少不必要的检查费用 改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度,中国基层胸痛中心认证标准,五大要素 基本条件与资质：接诊量、基本急救及心血管条件、转运条件 对急性胸痛患者的评估和救治：30min：转出或溶栓，与PCI医院的联络机制 院前急救系统与院内绿色通道的整合：传输ECG、现场分诊、直达PCI医院或溶栓场所 培训与教育：医院全员、社区医院、社区大众教育与培训 持续改进：保持持续改进的机制，改进效果,急性心肌梗死,在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。,急性ST段抬高性心肌梗死,不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死,胸痛心肌梗死,症状 体征,老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别,持续时间常30min 硝酸甘油无法有效缓解 可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。,可无临床体征 部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、 部分患者可出现颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。,需要特别注意的体征,新出现的胸骨左缘收缩期杂音 室间隔穿孔 部分患者可合并心律不齐 心动过缓 房室传导阻滞 心动过速 室性心动过速 心室颤动,高度警惕,特别要警惕,STEMI心电图,STEMI患者典型心电图表现 除V2、V3导联外，2个或以上相邻导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV； V2、V3导联ST段，女性抬高0.15mV，40岁男性抬高0.2mV，40岁男性抬高0.25mV，考虑诊断STEMI 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI 心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期,在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。,NSTE-ACS的心电图,典型NSTE-ACS的心电图特点为： 同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。 原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。 变异型心绞痛 可表现一过性的ST段抬高。 aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。,初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS， 如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。,心肌损伤标志物,心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段,典型病例,男性，60岁，因“持续胸痛4小时”急诊就诊 4小时前出现剧烈胸痛，持续不缓解。 服用速效救心丸无效。,问题1：根据上述病例，需要补充那些相关临床病史？,发病诱因，胸痛部位，胸痛性质，持续时间，影响胸痛因素以及伴随症状,心血管危险因素,考虑与胸痛相关的高危疾病,详细病史,体格检查,详细病史： 男性，60岁，4小时前情绪激动时突发剧烈胸痛。 胸痛特点：位于心前区，并放射至肩部，呈持续性； 服用保心丸无缓解，伴有出冷汗，无晕厥、呼吸困难等不适。 追问病史：近两年常有胸闷不适，多于活动时发生，休息10余分钟可好转，未予重视。 既往：高血压病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情况不详，喜油腻饮食，有吸烟史30余年，1包/天，其父于65岁时猝死（具体病因不详）,2019/8/25,31,可编辑,问题2：对患者进行查体时，有哪些体征需要注意？,一般生命体征,心血管阳性体征,体格检查： T： 37，P： 85次/分，R：16次/分，SPO2：98% BP：150/90mmHg（左上肢）、145/90mmHg（右上肢） 神清，双肺未及干湿啰音，心率85次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音 颈静脉无充盈，肝颈征阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿,问题3：辅助检查应重点进行哪些方面？,实验室检查 心肌损伤标志物 D-二聚体,无创辅助检查 心电图 超声心动图 胸片 CT 磁共振,心肌损伤标志物,注意： cTn不是心肌梗死特有的标志物 cTn水平升高仅提示心肌细胞受损 可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn升高,D-二聚体,D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。是特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标 D-二聚体500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞症。,心电图,心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段 对于其他胸痛疾病可能具有间接的提示意义,所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查 首份心电图应在接诊患者10min内完成 医院内采用标准18导联心电图 院前急救医疗系统采用标准12导联心电图检查,心电图,部分急性肺栓塞的患者 SIQT、肺型P波、CRBBB等右心负荷过重的表现 急性心包炎患者 具有除aVR及V1导联外广泛ST段弓背向下抬高,超声心动图,超声心动图也是一项胸痛诊断重要的无创检查 新发的室壁矛盾运动有助于急性心肌梗死的诊断 主动脉内出现游离内膜瓣有助于主动脉夹层的诊断 右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，有助于急性肺栓塞的诊断 对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等也有重要诊断价值,CT,普通胸腹部CT对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。 选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。 高速CT成像可有效避免因心搏及呼吸对成像的干扰。 不推荐将冠状动脉CT血管成像作为胸痛的常规检查。同时，需注意对比剂致敏及肾损伤的风险。,2017ESC最新有关AMI辅助检查的建议,对于心源性休克和/或血流动力学不稳定或合并疑似机械性并发症的患者，推荐在不延迟造影的情况下紧急心脏超声检查。（I，C） 若未能有效确诊，推荐冠脉造影前紧急心脏超声检查。（IIa，C） 不推荐因常规心脏超声检查延缓紧急造影。（III，C） 不推荐冠脉 CT 造影。（III，C）,辅助检查结果：,血常规：正常 肝肾功能：无异常 电解质：Na：140mmol/L，K：3.9mmol/L 出凝血全套、D-二聚体：阴性 BNP：173pg/mL TnI 0.8ng/mL CK 180U/L MYO 200ng/mL,急性广泛前壁心肌梗死,辅助检查-心电图,问题4：根据该患者病史、体格检查以及辅助检查，考虑 是何种诊断，需要与哪些疾病相鉴别？,诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）,鉴别诊断：,心绞痛 急性肺动脉栓塞 主动脉夹层 急性心包炎 急腹症,肺动脉栓塞,胸痛 咯血 呼吸困难 休克 右心负荷增加表现 D-二聚体增高 肺动脉CTA可鉴别,主动脉夹层,胸痛剧烈：撕裂样 放射背腹、下肢 两上肢血压脉搏差别明显 下肢暂时性瘫痪 主动脉关闭不全 CTA、造影可鉴别,急性心包炎,剧烈持久心前区疼痛 疼痛与发热同时出现 心包摩擦音 ECG：ST段弓背向下抬高,问题5：该急性心梗患者应如何处理？,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in door-out，FMC: first medical contact,至导管室行直接PCI FMC-器械时间90分钟 （推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好，且120分钟 （推荐I, 证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，10分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B),2-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,症状识别,呼叫120,入院后,导管室,入院前,心肌细胞丧失增加,PCI治疗时间的延迟,时间就是生命,时间就是心肌,新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其强调“患者教育”问题。若患者有STEMI救治意识，就可及时就医并得到及时的救治，进而挽救其生命。,如何缩短总缺血时间,出现症状,院前急救系统,患者相关延迟,转运时间,院内绿色通道,医疗系统内绿色通道 FMC,总缺血时间,绿色通道,强调“总缺血时间”的概念,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生 尽快给予抗血小板治疗 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统,溶栓治疗-溶栓适应证,溶栓治疗-溶栓禁忌证,冠状动脉再通指标,介入治疗,直接PCI,未接受早期再灌注治疗的STEMI患者PCI （发病24 h）,静脉溶栓与介入治疗的比较,静脉溶栓的优缺点,介入治疗的优缺点,冠脉再通率高，约90； TIMI III级血流率高达85； 再闭率很低； 无出血并发症； 禁忌症很少。 虽需一定条件设备和一组专业人员； 不难