课件：甲状腺危象.pptx

甲状腺危象,范志文 复旦大学附属中山医院青浦分院急诊科,李连杰,甲亢,概念,甲状腺危象（thyroid storm or thyroid crisis）：也称甲亢危象，是甲状腺功能亢进最严重的并发症。 多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、呕吐、腹泻、意识障碍等为特征的临床综合征。,流行病学,Graves病发病率在1.1%-1.6% 甲状腺危象（甲亢危象）一般在占甲亢住院患者的1%-2% 年龄：儿童少见，老年多见，30岁以上占80% 性别：女性明显高于男性 死亡率：约20%,病因,甲亢危象多发生在甲亢未治疗或控制不良患者。 常见诱因：,内科性诱因,外科性诱因,内科性诱因：,内科性诱因：,感染：常见上呼吸道感染，胃肠道、胆道、泌尿道感染等。 应激：精神极度紧张，过度疲劳，高温、饥饿，药物反应（如过敏、洋地黄中毒），心绞痛，心力衰竭，糖尿病酮症酸中毒，低血糖，高钙血症，脑血管意外，分娩，妊高症等 不适当停用甲亢药物：如碘剂、硫脲和咪唑类抗甲状腺药物 其他：甲状腺组织病理检查，过度挤压甲状腺，131I治疗。,外科性诱因：,甲亢病人在术后4-16小时内发生甲亢危象，要考虑与手术有关。 多见于甲状腺次全切术，也可见于阑尾切除术、拔牙等小手术,发病机理:,血中甲状腺激素水平明显升高，升高速度比浓度更重要 机体对甲状腺激素耐受性下降，部分甲亢危象患者甲状腺激素水平不高，可能是这种原因 肾上腺素能神经兴奋性升高,甲状腺激素生理功能,临床表现,典型临床表现： 高热：体温39，皮肤潮红、大汗淋漓，继而皮肤苍白和脱水。 心血管系统：心动过速（140240次分），与体温不成比例。快速型心律失常，如房颤、室上性心动过速、频发室早，部分患者可发生心衰或休克。 胃肠道症状：恶心、频繁呕吐及腹泻，腹痛，体重锐减。 中枢神经系统：烦躁不安，谵妄，严重者昏睡、最后昏迷。 肝脏：肝肿大，黄疸和肝衰竭。 电解质紊乱：低钾、低钠,临床表现,临床表现,不典型甲状腺危象（淡漠型甲亢危象）： 表情淡漠、嗜睡 低热 乏力、反射降低 恶病质， 心率慢、脉压小， 轻度突眼和甲状腺肿 最后陷入昏迷而死亡。 与甲亢未及时诊治，机体长期消耗，交感神经不敏感，儿茶酚耗竭。,实验检查,血中甲状腺激素水平的测定对诊断帮助不大，对判断预后有一定意义。 血常规：白细胞升高 肝功能：胆红素、转氨酶升高 心脏：心肌损伤标志物及ProBNP升高 电解质紊乱,2019/8/25,15,可编辑,诊断,1.有甲状腺功能亢进病史，以及有感染、应激、手术等诱因 2.有下列3项以上临床表现： 高热，体温超过39 心率超过140次/分伴心律失常或心力衰竭 烦躁不安，大汗淋漓，脱水 意识障碍，如谵妄、昏睡、昏迷 明显消化道症状，如恶心、腹泻、腹痛等,鉴别诊断：,脓毒症 重症中暑 糖尿病高渗性昏迷 恶性高热 乙型脑炎,急诊处理,抑制甲状腺激素释放,抑制T4转换为T3、抑制T3与受体结合,急诊处理,抑制甲状腺激素合成 确诊为甲状腺危象，首选丙硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或经胃管注入，或者甲硫咪唑（MM）60mg注入，继而PTU200mg或MM20mg tid服用，待症状控制后减至一般剂量,急诊处理,抑制甲状腺激素释放 应用PTU后1-2h加用复方碘口服液，5-10滴服用，Q6-8h 碘化钠0.5-1.0g加入葡萄糖盐水维持12-24h。 逐渐减量，连用3-7天 如对碘过敏，改为碳酸锂0.5-1g/d,分3次，连用3-5天,急诊处理,抑制T4转换为T3、抑制T3与受体结合 PTU、碘剂、受体阻滞剂、糖皮质激素均可抑制T4转换为T3，碘剂抑制T3与受体结合 普萘洛尔：20mg-40mg，6-8h1次 氢化可的松：100mg 静滴 Q6-8h （氢化可的松可抑制T4/T3转换，阻滞甲状腺激素释放，降低组织对甲状腺激素反应，增强机体应激能力）,急诊处理,降低血中甲状腺激素浓度 当上述方法效果差，可考虑： 血浆置换、血液透析、腹膜透析。,急诊处理,对症治疗： 高热：物理降温；对乙酰氨基酚（不用乙酰水杨酸类药物，可导致FT3、FT4升高）；冬眠合剂 吸氧 防治感染、维持血压稳定等,急诊处理,支持治疗： 监测心脑肾功能 纠正水电解质紊乱 补充热量及维生素，尤其B族维生素,病例讨论,患者，男，39岁，心悸、怕热多汗、消瘦、乏力、大便频数10年，加重伴恶心、呕吐1周，查体：T39.8，BP102/80mmHg,烦躁，双眼突出、甲状腺肿大，心率148次/分，血钠122