课件：颅内压增高病人的护理 .ppt

颅内压增高病人的护理,转科：罗芳,颅内压（ICP）,定义：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生压力。,颅内压 增高,颅内压持续地超过200mmH2O,脑疝,颅内压调节,颅内压的调节主要依靠脑脊液量的增减实现。 脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力,颅内压增高(intracranial hypertension)概念 是许多颅脑疾病所共有的综合症（如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和脑积水等）使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过代偿的容量，导致颅内压持续高1.96kPa(200mmHg),并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大综合症,称为颅内压增高。,颅内压增高的病因,颅腔内容物体积或量增加 脑体积增加 脑脊液增多 脑血流量增加 颅内空间或颅腔容积缩小 后天因素 先天因素,颅内压增高后果,颅内压增高的临床表现,颅内压增高的“三大主征” 意识障碍及生命体征的变化 其他症状和体征,头痛,最早最主要的症状,原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致,在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部,呕吐,喷射状,视神经乳 头水肿,因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起,意识障碍,急性病人,进行性意识障碍,慢性病人,神志淡漠、反应迟钝,Cushing （库欣）综合征,多见于急性颅内压增高,代偿期：（两慢一高）颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢。 失代偿期：（二快一低）继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡,生命体征变化,其他症状和体征,复视、头晕、猝倒等。,诊断,三大主症 辅助检查 头颅X线摄片 CT及MRI 脑血管造影 腰椎穿刺：有明显颅内压增高症状和体征的病人，因腰穿可能引发脑疝而视为禁忌,颅内压增高的处理,处理原发病因 颅内占位手术切除 脑积水 脑室外引流术 ICP增高造成急性脑疝紧急手术 原因不明或一时不能解除病因者 脱水治疗 激素治疗 抗感染治疗 过度换气 冬眠低温治疗,护理评估,术前评估 : 健康史 症状和体征 辅助检查 心理社会状况 术后评估：了解手术类型，观察生命体征 观察伤口及引流情况，判断有无并发症,2019/8/24,21,可编辑,护理诊断,组织灌注异常 与颅内压增高有关 体液不足的危险 与频繁呕吐，长期不能进食有关 疼痛 与颅内压增高有关 清理呼吸道无效 与意识障碍有关 潜在的并发症（脑疝）,颅内压增高病人护理,一、降低颅内压，维持脑组织正常灌注 1、一般护理： 体位：抬高床头1530度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 给氧：间断或持续吸氧 维持正常体温和防治感染 2、防止颅内压骤然升高 1）休息 2）维持呼吸道通畅 3）避免剧烈咳嗽和便秘 4）及时控制癫痫发作 5）躁动的处理,3、药物治疗护理 1、脱水治疗的护理：（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。 2、激素治疗的护理：（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。 4、辅助过度换气的护理 过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90100mmHg)、PaC02(2530mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。,5、冬眠治疗护理 1、安置单间，室温在1820为宜； 2、先冬眠后降温 一般降至肛温3432较合适； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70Hg则应停冬眠； 4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1OC为宜；,颅内压增高病人护理,6、脑室引流护理 1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。 2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜 3、保持引流通畅： 4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状： 5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时， 6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置34日 7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。,颅内压增高病人的护理,脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救） 快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果； 保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管； 发生枕骨大孔疝可行脑室引流。 在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术： 脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、 枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。,二、维持正常的体液容量 1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。 2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。 3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平,三、缓解疼痛 1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。 2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等,意识状态,意识障碍分级法：意识状态分五级,格拉斯哥（Glasgow)昏迷分级评分法,最高分15分，为意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分,瞳孔观察,生命体征变化,脑疝,四、密切观察病情预防及处理并发症,格拉斯哥昏迷评分(GCS):,睁眼反应 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 语言反应 5 回答正确 4 回答错误 3 语无伦次 2 - 只能发音 1 - 无发音 运动反应 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应,定义：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于临近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。,脑疝,小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,急性脑疝的护理,颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐,进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷,瞳孔改变,患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝,患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜,双侧瞳孔散大，光反应消失,小脑幕切迹疝,运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直,生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡,枕骨大孔疝,病情变化快,临床 表现,剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停,立即脱水治疗,快速静脉输入20%甘露醇250ml（1530分钟内输入）,保持呼吸通畅，给氧,可急症行手术治疗,脑疝的急救与处理,思考题,患者女，35岁，因头痛、呕吐一周，视物模糊一天入院。头颅CT检查提示左顶占