课件：妇科腹腔镜手术的并发症.ppt

妇科腹腔镜手术的并发症,浙江大学医学院附属妇产科医院 张信美,腹腔镜手术并发症的发生率逐渐上升： 手术腹腔镜已越来越被人们认可 腹腔镜新技术的应用日新月异 大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜,目前腹腔镜手术概况,文献报道：在小手术中的发生率为 1.1% to 5.2% 在大手术中的发生率为2.5% to 6%,腹腔镜手术并发症的发生率,需要进行各级的层次的培训 每个手术者必须清楚地认识到腹腔镜手术有潜在严重的并发症,防止或减少并发症发生的策略,一、麻醉 二、开始气腹形成 三、进入第一、二Trocars 四、热能量损伤 五、机械损伤 六、其他相关因素,腹腔镜手术并发症的原因,1.局部麻醉-输卵管结扎 小型的手术 2.全身麻醉-大部分妇科 腹腔镜手术,一、麻醉,1.一种是与其它外科手术一样的并发症 2.另一种是腹腔镜手术特有的并发症,一、麻醉,头低脚高位和气腹形成造成隔肌活动受限 CO2体内吸收（特别是长时间手术）,一、麻醉,手术麻醉中麻醉师需要进行监测 氧分压 气管内插管 正压辅助通气 使手术中高碳酸血症至最低水平,一、麻醉,如果发生心律失常麻醉师应该进行处理 手术医师应该： 1.把病人恢复到平卧位 2.尽量排气 3.停止手术,一、麻醉,血管迷走神经反射可休克和虚脱（特别在麻醉不深时） 这种情况在麻醉中应该是可以预防的，当然这种情况必须排除其它原因引起的休克,一、麻醉,对于有焦虑的患者 可在术前1小时 口服20mg安定进行预防,1.焦虑,这种情况严重时可以出现：心动过缓、心脏逐停、抽搐和休克 出现这种情况应该进行以下处理： 1.阿托品 0.5 mg 静脉注射 2.气管插管吸氧-4-6L/m 3.肾上腺素0.5-1.0 ml稀释 1:100000静脉缓慢注射 4.呼吸和心脏复苏,2.血管迷走神经反射,疼痛可应用非类固醇类抗炎药物进行止疼-如：消炎痛和芬必得等,3.疼痛,局麻药开始应该小剂量以确定是否有过敏性反应存在 假如有反应就应该停止使用 如果有反应则应该有烦躁不安、面色潮红、 心悸、支气管痉挛、搔痒和荨麻疹或风疹块等反应,4.过敏反应,处理则主要决定其严重程度，可进行以下处理: 肾上腺素 0.5 mg (1:100000 solution IV or IM) 强的松龙 25 mg IV 氨茶碱 250 mg (10ml) IV-慢. 静脉输液 吸氧,4.过敏反应,二、开始气腹形成,Veress针未插入腹腔而进行充气可形成腹膜外气肿 发生率大约为 2%,1.腹膜外充气,如能在皮下触及由于CO2气泡引发的爆裂声即可做出诊断 如果在较早发生可及时放气重新插入Veress针进行充气,1.腹膜外充气,如果当时没有发现，那么放置腹腔镜时就不能进入腹腔 因此通过在腹腔镜直视下套管插入Trocar是非常必要的,1.腹膜外充气,当腹腔镜进入套管终端时，可看见典型的腹膜前蜘蛛网 应该停止再进入腹腔镜避免损伤腹腔镜,1.腹膜外充气,取出腹腔镜进行放气 Veress针重新引导进行充气 或者应用开放式腹腔镜放置套管插入Trocar,1.腹膜外充气,抽吸试验和高充气压可清楚地显示Veress针插入位置不对 这种情况应该取出Veress针重新插入再进行充气,1.腹膜外充气,CO2是手术腹腔镜最常用的充气膨胀介质,2.来源于膨胀介质的并发症,虽然空气栓塞有可能但不常见，主要是因为CO2是高溶的且迅速被吸收，因此即使有中等程度的栓塞，几分钟后循环变化可恢复正常而病人恢复 即使有高达400ml的CO2在血管内也不会引起心电图的改变,CO2,如有心律失常可能是由于过度吸入 CO2引起的 手术中应该简单地应用自动充气装置进行腹腔内压力的监测 这样如果发现腹腔内压力升高，即可停止充气 气管内插管和正压辅助通气可预防CO2充气引发的并发症,CO2,手术后的疼痛通常是由于CO2转变成碳酸而对腹膜的刺激引起的 胸部疼痛因常常难以与冠心病相鉴别，不应该应用抗凝药物,CO2,N2O由于比CO2的副作用少也普遍应用在腹腔镜手术 因国内不太常用-略,N2O,CO2可进入纵隔形成纵隔气肿 广泛的纵隔气肿可引起心衰,3.纵隔气肿,如发生了纵隔气肿则应该停止或放弃手术 同时尽可能放气 患者必须进行严密监测直至CO2完全吸收完止,3.纵隔气肿,Veress针可能直接插入胸腔 因此当进行高位置的Veress插入充气时，应该避开隔肌，并且应按常规的生理盐水抽吸试验进行充气,4.气胸,假如发现很难建立患者的呼吸通气功能，则应高度怀疑气胸存在 由于气胸有侧向弥散移动的倾向，因此气胸范围的鼓音可能比实际要大 手术应该立即停止进行放气 患者应进行严密监护. 严重者还需建立人工呼吸通道和胸膜腔插管,4.气胸,Veress针插入大网膜形成气肿的发生率为2% 一般可以通过生理盐水抽吸试验和Veress针尖移动可以发现 同时充气压力高而当移动位置后压力低可发现 只有不插入血管一般没有后果,5.大网膜气肿,下列情况容易引起胃肠道损伤: 胃肠道扩张张气 肠道黏连在腹壁上,6.胃肠道损伤,选择较高的腹部位置进行插 入Trocar 麻醉引起胃扩张时容易误插入胃,6.胃肠道损伤,全身麻醉长时间应用面罩和上腹部膨胀鼓音应该有胃扩张的可能 这种情况应该应用鼻胃管抽吸,6.胃肠道损伤,当患者出现嗳气时，即可诊断Veress针引起的胃穿孔 此时应该放置腹腔镜对胃进行仔细检查,6.胃肠道损伤,假如胃壁没有穿透，那就不需要手术，但需应用光谱抗生素. 假如胃壁已经穿透, 那么必须进行外科修补（经腹或腹腔镜）,6.胃肠道损伤,尽管在Veress针插入腹腔时，可应用生理盐水抽吸试验以及早发现肠道穿孔，但这种方法不能100%的确定,6.胃肠道损伤,如果有下列情况则应该考虑有肠道穿孔的可能： 不对称的腹部膨隆 嗳气 排气带有粪气味,6.胃肠道损伤,如疑有肠道穿孔，则应停止充气，重新更换Veress针位置确定正确的充气 仍后仔细检查有否胃肠道穿孔的情况,6.胃肠道损伤,重要的是肠道两边四周均应该检查 如有粪便益出于腹腔中，则应该马上开腹进行肠道修补,6.胃肠道损伤,另外，还要应该必须确认有否黏贴在腹膜上的肠管因Trocar插入时造成的肠管环状穿孔损伤,6.胃肠道损伤,一个简单的Veress针穿孔不需要进行处理，但必须要严密观察，同时应用光谱抗生素,6.胃肠道损伤,常规的留置导尿和合适位置的Veress针插入应该可以避免膀胱的穿孔损伤,7.膀胱损伤,假如发现尿道有排气，则应该回推Veress针一部分，再继续进行充气,7.膀胱损伤,腹腔镜下应该仔细检查膀胱腹膜以明确膀胱有否损伤 一个简单的Veress针穿刺损伤可在术后留置导尿进行保守性的治疗,7.膀胱损伤,Veress 针可以穿孔： 大网膜血管 肠系摸血管 以及盆腹腔内任何主要的动脉和静脉,8.血管损伤,事实上，大网膜和肠系摸这些小血管损伤是很难预防的，因为盲穿Veress针不可能明确大网膜与腹壁是否分开,8.血管损伤,下列情况应该想到有血管损伤的可能： Veress针上有回流的血液 腹腔镜进入腹腔后发现有游离的血液,8.血管损伤,虽然Veress针上有回流的血液，但病人情况稳定，这种情况下可在腹腔镜下对损伤部位进行仔细检查 当然Veress针应该留在原处，可在耻骨联合上插管应用5 mm的腹腔镜进行检查,8.血管损伤,小的出血通常可腹腔镜应用双极电凝止血或进行缝合止血 除非损伤肠系膜上动脉，一般情况下不需要开腹进行止血 血管损伤的修补应该请血管外科医师进行修补,8.血管损伤,对于盆腹腔血管的损伤可以采取下列方法进行预防： 上提腹壁 当Veress针达筋膜后，则应有一个倾斜角度，针的方向向盆腔方向 Veress针插入不宜过深,8.血管损伤,对于孩子或较瘦的患者，因容易引起损伤，应特别注意 Veress针插入应用生理盐水抽吸试验可及早发现血管损伤,8.血管损伤,如凝有如主动脉、下腔静脉以及髂总血管损伤时，那么Veress针留在原处作为血管损伤部位的标志，及时腹正中开腹手术是必须的,8.血管损伤,有时由于大血肿可以掩盖大血管的损伤，应该引起特别注意 主动脉损伤应该先用血管钳或手进行压迫止血，然后马上请血管外科医师进行处理,8.血管损伤,迅速出现全身衰竭往往是可能损伤大血管，但是如果发生在腹膜后，则出血往往不太容易在早期发现 主动脉前的疏松间隙组织可积存大量的血液，并可形成血肿，而腹（盆）腔内可能只有极少量的游离血液,8.血管损伤,盆（腹）腔内彻底的检查以发现可能的血管损伤是非常必要的 特别需要引起注意的是主动脉穿孔是大手术最容易引起损伤的部位，因此，必须要推开肠管检查主动脉区域,8.血管损伤,如不进行仔细检查而致遗漏，则因出血继续进行最后造成大血肿，患者可在几小时后再次出现休克,8.血管损伤,血管内进行充气可造成空气栓塞，甚至死亡 往往发生在Veress针穿孔入血管（而没有被发现）刚开始充气时,9.空气栓塞,应用生理盐水抽吸试验应该可以有效防止Veress针误穿入血管 发生空气栓塞时，患者应该取左侧卧位，如不及时恢复，应该马上进行心脏穿刺放气,9.空气栓塞,2019/8/24,63,可编辑,肝和脾穿刺损通常是由Veress针穿刺引起的,10.肝和脾穿刺损,腹腔镜手术中的一些严重损伤往往是由Trocar和套管损伤引起的 第一个Trocar的插入虽然是盲目的，但又是必须的,三、Trocar和套管损伤,第一个Trocar和套管引起的损伤并发症与Veress针穿刺损伤引起的并发症基本上是一样的，只不过第一个Trocar和套管引起的并发症严重而已,三、Trocar和套管损伤,第二个Trocar的位置应该仔细进行选择而且在插入时应该腹腔镜直视下进行,三、Trocar和套管损伤,表浅切口的出血往往无大害，一般仅作压迫止血即可 腹壁下动脉的出血往往比较严重,1.腹壁血管的损伤,这个动脉损伤往往发生在第二个Trocar和套管插入时,腹壁下动脉,避免损伤腹壁下动脉可采用下列方法: 1.体瘦病人在穿刺前直接应用光源照透腹壁以辨认血管 2.应用腹腔镜观察辨认血管,腹壁下动脉,应用手术刀柄压腹壁皮肤后再选择刺穿部位,同时注意与血管关系. 如发现从trocar处有血液滴下腹腔即可诊断,腹壁下动脉,有时可见从Trocar处的血液直接喷射至腹腔中 如出现即刻或迟发出现的巨大腹壁血肿,则提示深部腹壁下动脉损伤,腹壁下动脉,治疗相当简单 首先要使trocar保持在原位以避免动脉滑脱. 可应用Foley 导尿管通过套管进入后,然后拔出套管使导尿管膨胀压迫控制出血,腹壁下动脉,也可把切口扩大至长约2 cm 以暴露腹直肌前鞘 腹腔镜监控下用圆针从前鞘穿过至腹膜进行全层腹壁缝合,腹壁下动脉,针头穿刺反回至腹直肌前鞘,然后打结在腱鞘上 这种打结方法优于把结打在皮肤上,可避免引起腹壁皮肤疼痛 出血部位的上下两层均应进行缝合,腹壁下动脉,有时还需要扩大切口以辨认出血的动脉. 事实上,这种方法只有在大量出血或原先腹腔镜下缝合失败后使用,腹下动脉,小的血管损伤常为自限性,一般应用双极电凝即可控制出血 但对于大血管的出血常比较严重,因为trocar的头大而且锋利,因此如伤及大血管,则其损伤远要比Verres 针严重,2.腹腔内血管的损伤,大网膜的血管损伤可减弱肠道节段的功能 治疗方法: 复苏 开腹手术 血管修补或结扎 肠切除与肠吻合(外科医师),2.腹腔内血管的损伤,大静脉的细小渗漏一般不会立即引起明显的临床表现 由于气腹形成的腹腔内压和体位所致的低静脉压可能会暂时控制出血. 然而，一旦腹腔内压和静脉压恢复正常，则会重新开始出血并形成腹膜后血肿,2.腹腔内血管的损伤,腹腔镜手术结束时均应全面检查,特别是盆侧壁、大血管走行、以及有无血肿存在 对于子宫内膜异位症患者的手术更应如此,2.腹腔内血管的损伤,小血肿的形成往往提示盆壁小静脉损伤 有时因腹膜缺损而误认为是trocar 刺穿口损伤,2.腹腔内血管的损伤,开腹手术修补血管是必要的. 请血管外科医生会诊并压迫血管止血直到专科医生到达,2.腹腔内血管的损伤,空腔脏器损伤程度从表浅损伤到完全穿透达内腔不等 如发生穿透,则可发生: Trocar从空腔脏器上脱落 Trocar 可留在腔内 Trocar 可穿过一圈肠管并黏着,3.空腔脏器损伤,应检查第一Trocar和套管插入方向轴上及四周的肠管,以防止肠道损伤被遗漏,3.空腔脏器损伤,如套管留在肠管内，见到黏膜皱襞损伤显而易见 穿透性的肠道损伤有时可能被漏诊，有时仅在粪便污染、气腹结束时有粪便气味以及以后发展为腹膜炎时才被发现,3.空腔脏器损伤,胃和肠管的损伤均较严重 处理方法方式则取决于手术医生的经验 经典的处理是开腹手术进行双层肠管缝合 经验丰富的手术医生可在腹腔镜下完成胃和肠管的修补,3.空腔脏器损伤,肠道缺损需双层缝合以免形成缩窄, 大量腹腔冲洗和放置腹腔引流管是必要的 适当应用抗生素,3.空腔脏器损伤,在腹腔镜下能查找出肠管损伤部位可能性较少 这种情况应该进行开腹手术查找修补 如果遗漏将导致发生粪源性腹膜炎并且危及生命,3.空腔脏器损伤,膀胱损伤往往发生较大的腹腔镜手术,因为这种手术往往需要推动膀胱 可在腹腔镜下进行膀胱壁两层缝合并且留置导尿管,3.空腔脏器损伤,其它器官的小损伤通常也为自限性的 手术完成时应该按照常规进行全面检查 腹腔冲洗以清除腹腔内的血液和血凝块,以确保无出血 子宫表面小破口的出血如不能自止，可用双极电凝止血,4.其它器官损伤,肝和脾损伤罕见，除非有病理性增大 需要进行外科手术 少量出血会自然停止. 大出血需立即开腹手术.,4.其它器官损伤,电损伤是当时输卵管进行绝育术应用单极电凝导致严重并发症的主要原因 随着双极电凝和机械装置技术的推广使电损伤的发生率急剧减少,四、热损伤,单极电流从单极钳或针流入病人体内 电流从接触点流入患者组织然后通过回流板（电极板）返回发生器 电极板常放置在患者的腿部,四、热损伤,电流效应决定于 功率和功率密度（取决于作用面积和持续时间）,四、热损伤,小面积作用于靶器官以获得最大的组织效应 电流从该小面积处 沿着最小阻力通路 通往回流板 在妇科手术该路径通常在肠管袢表面,四、热损伤,回流板面积大从而使在作用皮肤上的功率密度小 然而在电流返回路径上可能通过两个器官连接的小面积区. 该处的功率密度可能会很高,四、热损伤,由此电损伤可发生在手术视野之外 通常情况下电流无害地通过分散极板而不会发生电损伤,四、热损伤,器官如肠管的热损伤可来源于电流泄漏 其原因为 : 绝缘不足或 绝缘故障 正常逃逸路线被关闭而在器械轴上形成的电容的耦合,四、热损伤,电流常从金属套管泄漏经病人的前腹壁 至电极板 如果使用塑料套管，则该路径被阻断，导致电流可能会泄漏至肠管 如果器械与肠管间的接触点小，那么功率密度可能会很高而导致热损伤,四、热损伤,有时检测系统可能没有正确与地线连接 如果电流经过心电图电极而非回流回流板，病人会皮肤烫伤，因为心电图电极小 导致该部位功率密度高.,四、热损伤,或者说电流可泄漏至任何未正确绝缘的辅助仪器，从而造成连接入口的皮肤或者手术医生手或面部电烫伤,四、热损伤,单极或双极电流均有侧面热扩散的危险 必须确保没有器官接触或靠近电流作用的器官,四、热损伤,保持两片钳靠拢可使侧向热扩散减少 间歇性应用电能产生脉冲电流可阻止热能形成,四、热损伤,肠道是最容受损的器官 损伤程度从浆膜轻微漂泊烫伤到完全穿孔不等. 肠道穿孔需要开腹手术以切除包括周围已坏死肠管并进行修补,四、热损伤,如果烫伤明显，应立即开腹切除坏死组织进行修补 否则会导致烫伤部位迟发性缺血坏死,四、热损伤,开始可能无症状，但以后患者常诉不适而不能常规恢复,四、热损伤,假如患者在术后几天仍感不适且经数小时后未改善应当意识到肠管损伤的可能 当然，粗心的医生可能让病人出院回家,四、热损伤,不清的腹部症状急剧进展，如，不适、厌食以及可能的发热等，而临床医师可能并未认识到 这种情况常预示48-72小时内粪瘘可能尚未形成,四、热损伤,粪便性腹膜炎发生较慢，但几天后患者可出现严重的临床症状 X-线检查后再进行开腹手术可发现有严重的并发症,四、热损伤,开腹手术进行肠管修补, 有时还要进行结肠造瘘术和腹腔引流 可能导致长期严重疾病,四、热损伤,必须牢记电流有潜在的危险必须严格遵守用电安全原则,四、热损伤,