课件：第六节肝硬化患者的护理.ppt

1,第六节 肝硬化患者的护理,开封大学医学部 内科教研组,2,复习肝脏解剖生理知识,肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽 肝脏的主要功能： 物质代谢：参与三大物质的代谢 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用：清除血氨 分泌胆汁： 门静脉和肝动脉双重供血 门V提供营养 肝A提供氧气,3,门静脉,4,病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。 体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。 初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）,先睹为快,5,请思考：,结合上述病例请思考该病人： 1、为什么诊断该病人是肝硬化？ 2、常见并发症有哪些？ 3、如何治疗、如何护理？,6,概 念,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征。,临床以肝功能损害和门静脉高压为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。,7,肝硬化流行病学特点, 人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987） 中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的4.3% 14.2%(中国) 高发年龄 35 48岁 男女比例约为（3.6 8）1,8,病 因,病毒性肝炎,我国 最常见,胆汁淤积,9,其他因素,循环障碍,药物和化学毒物,病 因,10,病毒性肝炎:乙型最常见,病 因,11,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病 因,注： 摄入乙醇量计算：饮酒ml数酒精度数0.8,12,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,病 因,13,病 因,14,发病机制,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,15,病理特点,为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。,16,肝小叶模式图,中央静脉,肝小叶,肝动脉,门静脉,17,各种病因,肝细胞变性坏死 血管受到挤压,肝小叶模式图,18,正常肝小叶,纤维增生,假小叶,血管闭塞扭曲,19,正常肝脏,20,肝硬化,21,临床表现,代偿期,失代偿期,肝硬化有哪些 临床表现呢,肝功能减退 门静脉高压,22,（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性,症状,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,体征,消瘦 肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,23,（二）肝功失代偿期,肝功能减退 （1）全身症状： 肝病面容 （2）消化道症状 食欲减退,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,24,（二）肝功失代偿期,肝功能减退 （3） 出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,25,（二）肝功失代偿期,肝功能减退 （4）内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素,26,肝 掌,蜘蛛痣,（4）内分泌功能紊乱,腹水,27,肝功能减退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂体性腺轴,雄激素减少,蜘蛛痣、肝掌,男 性欲降低,睾丸萎缩,女 月经失调,闭经,不孕,垂体肾上腺 轴,糖皮质激素减 少,色素沉着,钠重吸收增加,水吸收增加,少尿,浮肿,腹水,（4）内分泌功能紊乱,28,（二）肝功失代偿期,门静脉高压,29,门脉高压症,脾大 脾亢 侧支循环建立与开放： 食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张 腹水,？,30,（二）肝功失代偿期,门静脉高压 脾大、脾功能亢进：全血细胞减少,31,（二）肝功失代偿期,侧支循环的建立与开放,32,三侧支循环,脾大,腹水,33,（二）肝功失代偿期,门静脉高压 腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,34,蛙腹 行走困难 呼吸困难 脐疝、胸水,腹水： 最突出的临床表现,35,腹水形成机制,36,体征,肝触诊,早期-肝脏增大， 表面光滑，质地中等； -肝脏缩小，表面呈 结节状，质地坚硬； 一般无压痛； 肝细胞进行性坏死或并 发肝周围炎时有压痛、 叩击痛。,37,并发症 1.上消化道出血：最常见的并发症 2.肝性脑病：最严重的并发症 3.感染 4.肝肾综合征（功能性肾衰） 5.原发性肝癌 6.体液平衡失调 7.肝肺综合征,38,临床表现并发症,上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂,39,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,40,临床表现并发症,感染 ： 原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素 感染途径：呼吸道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减 肝性脑病 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因,41,临床表现并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或 腹水呈血性,考虑,肝肾综合症 （功能性肾衰） 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症，但肾脏无明显器质性损害。,42,临床表现并发症,电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、 腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,2019/8/24,43,可编辑,44,临床表现并发症,肝肺综合征 =严重肝病+肺血管扩张+低氧血症 表现： 呼吸困难 低氧血症,45,辅助检查 （1）血常规：全血细胞减少 （2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水检查:一般为漏出液,46,（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。 （5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。 （6）免疫功能检查,47,X钡餐检查,虫蚀样改变,食 管 静 脉 曲 张,48,纤维胃镜检查,食管静脉曲张,49,腹腔镜检查,50,51,治疗要点,钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入：,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通,速尿,及诱发并发症，体重下降0.5kg/天,原 则：联合，小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾,利尿剂量不宜过大，速度不宜过快,52,治疗要点,3、放腹水,适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自 发性腹膜炎,放液量： 初次小于3000ml/次 以免诱发肝性脑病,53,治疗要点,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等 5腹水浓缩回输： 6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等,禁 忌： 感染性或癌性腹水,并发症： 发热、感染、电解质紊乱,晚期肝硬化：肝移植,54,护 理 评 估,55,常用护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。 2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关。 3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。 4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床等有关。 5、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病,56,护理措施,休息与活动 代偿期： 增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。 失代偿期： 以卧床休息为主,减轻能量消耗， 减轻肝代谢负担,57,饮食护理,原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素 戒除烟酒，避免刺激性食物 能量来源：以碳水化合物为主。 蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼 、鸡、瘦肉） 维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维 生素和维生素,58,饮食护理,注意： 血氨升高限蛋白质 腹水限制水钠,盐每天小于2克 曲张静脉 食菜泥、肉末等软食。 禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。 进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。 药物：片剂磨成粉状，水冲服。 避免使腹压突然升高的动作。,59,用药护理,利尿剂： 常用利尿剂有速尿、安体舒通。 实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。 每天减轻体重小于0.5千克 抗纤维化药物：秋水仙碱 注意：胃肠道反应、粒细胞减少,60,利尿剂不良反应,密切观察不良反应： （1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。 （2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。 （3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。 （4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。 给药：静脉给药时，速度不宜过快，20ml药液通常在12分钟注完。,61,腹水护理 （1）休息与体位：大量腹水取半卧位 （2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量 （3）观察利尿剂的效果和不良反应 （4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重 （5）避免腹内压骤增的情况,对症护理,62,腹水的护理饮食,限制水盐的摄入 无盐、低盐饮食。钠：500800mg， 盐：1.22.0g 水：小于1000ml/d 少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味 精、罐头食品 多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。,酱菜,63,咸肉,罐头,酱油,含钠味精,64,对症护理,皮肤护理 保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等） 沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。 不抓挠皮肤，以防感染。 止痒：高糖、维生素C。,65,心理护理,向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。 转移注意力： 作些自己喜欢的事情。,66,1、疾病知识指导： 2、生活指导：向其说明，休息的重要性遵循饮食治疗原则和计划 3、用药指导： 4、复诊指导：主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。,健康指导,67,病例分析,1诊断分析 该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。,68,2、护理分析 腹水限制水钠的摄入，定期测腹围、体重， 观察有无电解质紊乱， 配合利尿、抽腹水 下肢水肿、尿少皮肤护理 观察尿量、水肿情况 乏力、消瘦饮食、休息护理 焦虑、恐惧心理护理 本病知识缺乏健康指导,病例分析,69,课堂小结,肝硬化是肝脏弥漫性硬化 肝硬化最常见病因：病毒性肝炎 肝硬化病理学标志：假小叶形成 肝硬化失代偿期主要表现：肝功能损害和门静脉高压 肝硬化失代偿期最突出症状：腹水 门静脉高压导致：脾大、腹水、三个侧支循环开放 最常见并发症：上消化道出血 最严重并发症：肝性脑病,70,思考题,1、肝硬化形成的病理标志是 A、假小叶的形成 B、细胞变性坏死 C、再生结节形成 D、弥漫性纤维化 E、肝脏内血管床扭曲,71,2、与肝硬化关系最密切的肝炎类型是 A、甲肝 B、乙肝 C、丙肝 D、丁肝 E、戊肝 3、属于肝硬化内分泌紊乱的表现是 A、黄疸 B 、肝掌 C、牙龈出血 D、夜盲 E、消瘦,72,4、肝硬化失代偿期最突出的表现是 A、脾大 B、腹水 C、肝掌 D、贫血 E、出血 5、肝硬化最常见的并发症是 A、上消化道出血 B、继发感染 C、肝性脑病 D、原发性肝癌 E、功能性肾衰竭,73,6、肝硬化大量腹水患者体位宜采取 A、平卧位 B、半卧位 C、中凹卧位 D、俯卧位 E、侧卧位 7、肝硬化患者大量放腹水引起的严重并发症是 A、脱水 B、肝性脑病 C、消化道出血 D、电解质紊乱 E、蛋白质丢失,74,8、肝硬化上消化道出血导致肝性脑病的主要机制是 A、肠道积血致血氨增高 B、微循环障碍 C、肝缺血缺氧 D、脑缺血缺氧 E 、肾脏血流量减少,75,9、患者，男性，40岁。腹胀、乏力4年余，体检：脾大，肋下3cm，乳房增大，未及包块。引起乳房增大的可能病因是 A、肝硬化 B、乳腺癌 C 、乳腺纤维瘤 D、乳腺囊肿增生病 E、肾上腺皮质减退症,76,10、患者，男性，56岁，肝硬化10年。受凉后咳嗽、咳少量白色粘液痰，随后言语不清、举止反常。首先考虑该患者发生了 A、痰液引发窒息 B、肺性脑病 C、肝性脑病 D、肝肾综合征 E、原发性肝癌,77,11、丁某，男性，40岁，右上腹胀痛不适5年，食欲差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，为进一步诊断作辅助检查，下列哪项不可能出现 A白、球蛋白降低 B转氨酶升高 C腹水呈漏出液 DB超示脾静脉和门静脉增宽 EX线吞钡检查示胃底静脉曲张,78,患者，男性，58岁，肝硬化病史10年。近2个月来食欲明显减退，黄疸加重。今晨因剧烈咳嗽突然呕咖啡色液体约1200ml，黑便2次，伴头晕、眼花，急诊入院。患者神志清楚，面色苍白，血压80/50mmHg，心率为110次/min。 12、患者消化道出血最可能的原因是 A、胃癌 B、应激性溃疡 C、消化性溃疡 D、急性胃粘膜病变 E、食管-胃底静脉曲张破裂,79,13、对该患者紧急处理措施中首要的是 A、手术治疗 B、立即止血 C、补充血容量 D、应用升压药 E、内镜明确原因 14、该患者目前最主要的护理诊断是 A、体液不足 B、营养失调 C、活动无耐力 D、疼痛：腹痛 E、有感染的危险,80,患者，女性，32岁，肝硬化腹水患者。1周来畏寒发热，体温在38左右，全腹痛，腹部明显膨隆，每天尿量约为500ml。 15、护理该患者时，应特别注意观察的体征为 A、脾大 B、腹壁静脉曲张 C、肝掌及蜘蛛痣 D、腹部移动性浊音 E、全腹压痛与反跳痛,81,16、最为