课件：酸碱平衡紊乱临本六版.ppt

病理生理学,郧阳医学院 病理生理教研室,临床医学（本）、临床麻醉（本）、医学影像学（本）适用,Acid-base Disturbance,第四章,酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,教学大纲 1.熟悉酸碱平衡调节、反映酸碱平衡常用指标及其意义。 2.掌握单纯性酸碱平衡紊乱类型、病因、发病机制和对机体的影响。 3.熟悉酸碱平衡紊乱防治的病生基础。 4.了解混合性酸碱平衡紊乱概念、分类、原因及特点。,人体适宜的酸碱度用动脉血pH表示是7.35-7.45，平均值为7.40。这种维持体液相对稳定的过程，称为酸碱平衡(acid-base balance)。,酸碱平衡紊乱(acid-base disturbance)：有些病理情况可引起酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏。,酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,概述 正常酸碱的来源及调节 酸碱平衡紊乱的分类 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱,概 述(1),酸碱的来源及调节,1.来源,酸 挥发酸 （H2CO3） 固定酸,呼吸性调节,肾性调节,碱 有机酸盐 氨,概 述(1),酸碱的来源及调节,1.来源,体内酸与碱的关系,酸 碱,H2CO3 H+ + HCO3 HPr H+ + Pr,概述(1),2.调节,血液缓冲,pH ,特点,含量多；反应快； 不彻底，直接受肾、肺调节。,酸碱的来源及调节,1.来源,（防止H浓度发生显著变动 ）,肺缓冲,概述(1),血液缓冲,2.调节,CA,肺调节,概述(1),血液缓冲,2.调节,肾调节,排酸保碱，调节固定酸,途径一：泌氢重吸收NaHCO3,近端肾单位,远端肾单位,远端肾单位,途径三：泌NH4+,重吸收NaHCO3（主要发生在近曲小管）,血液缓冲,细胞缓冲,RBC 肌细胞,概述(1),2.调节,肺调节,肾调节,总之，当内源性固定酸过多时：,H2CO3靠肺调节,HCO3靠肾重吸收补偿,A堆积靠肾排出,从而保持pH恒定。,机体对酸碱的调节分阶段性、层次性。,酸碱平衡紊乱,概述 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱,反映酸碱平衡常用指标,1. pH 2. PaCO2 3. SB 与 AB 4. buffer bases (BB) 5. base excess (BE) 6. anion gap (AG),常用指标,1. pH,动脉血正常值,7.357.45,意义:, 7.35 酸中毒, 7.45 碱中毒,正常?,代偿性 某些混合型 无紊乱,H+的负对数。,血液pH的确定,常用指标,2. PaCO2,物理溶解的CO2,正常值,3346 mmHg (4.396.25kpa),意义,反映呼吸性因素,46 mmHg: CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,33 mmHg: CO2 不足,呼碱,代偿后代酸,常用指标,3. SB(标准碳酸氢盐) AB(实际碳酸氢盐),SB: 排除呼吸性 因素影响，反映代谢性因素,AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响,ABSB: 反映呼吸因素影响,正常人,AB=SB,3. SB and AB,正常值,24 mmol/L（2127）,意义,AB=SB,PaCO2正常,ABSB,PaCO2增高,ABSB,PaCO2 减少,常用指标,常用指标,4. BB(缓冲碱),反映代谢性因素,5. BE(碱剩余),反映代谢性因素,4552mmol/L（48mmol/L）,03mmol/L,代谢性酸中毒4552代谢性碱中毒,03HCO3，代谢性酸中毒呈负值补碱,03HCO3，代谢性碱中毒呈正值补酸,常用指标,6. AG(阴离子间隙),常用指标,6. AG(阴离子间隙),UC,Na+,HCO3 ,可测定的 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,UA,6. AG(阴离子间隙),Na+,HCO3 ,AG,正常值,12 mmol/L,意义,AG固定酸 代酸,AG=UAUC,AG=Na+ (HCO3-+Cl-),常用指标小结,1 区分酸硷中毒：pH 2 反映代谢因素指标：SB，BB，BE， AG（区分代酸） 3 反映呼吸因素指标：PaCO2 、 AB与 SB差值,1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,酸碱平衡紊乱的类型,酸碱平衡紊乱的类型,1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代偿性,失代偿性,2.混合型,酸碱平衡紊乱,概述 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 混合型酸碱平衡紊乱,.代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),单纯型,特征,1. 原因与机制,AG正常,1. 原因与机制,单纯型,AG型代酸,乳酸 酮体 水杨酸中毒 酸性药物摄入过多,急、慢性肾功能衰竭,1. 原因与机制,单纯型,AG型代酸,AG正常型代酸,2. 代偿调节,单纯型,血液,肺,细胞,肾,代偿公式：PaCO21.2HCO32 预测值PaCO21.5HCO382 当实测值在预测值范围内，为单纯的代谢性酸中毒 当实测值预测值的最高值，为代谢性酸中毒呼吸性酸中毒 当实测值预测值的最低值，为代谢性酸中毒呼吸性碱中毒,请判断下列病例的酸碱失调状况,1. 糖尿病 7.32 30 15,肺炎、休克 7.26 37 16,3.肾炎、发热 7.39 24 14,反应酸碱平衡指标变化病生基础,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3- 原发性减少,H2CO3继发性减少,HCO3-/ H2CO3 比值20/1 or =20/1,3. 对机体的影响,单纯型,(1)心血管系统,心律失常,心收缩力,pH7.2,3. 对机体的影响,单纯型,(1)心血管系统,心血管系统对儿茶酚胺反应性,代酸,毛细血管前括约肌 对儿茶酚胺反应性,血管扩张,3. 对机体的影响,单纯型,(1)心血管系统,(2)CNS系统,抑制,生物氧化酶活性 ATP,谷氨酸脱羧酶活性 g-GABA,pH 6.5,pH 8.2,. 呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,单纯型,特征,1. 原因与机制,呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 胸廓与肺病变 呼吸道阻塞 呼吸机使用不当,通气功能障碍的发病环节,呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 胸廓与肺病变 呼吸道阻塞 呼吸机使用不当,单纯型,2. 代偿调节 （呼吸系统不起代偿调节作用）,细胞内缓冲 急性呼酸,单纯型,2. 代偿调节,细胞内缓冲 急性呼酸,代偿有限, 常为失代偿性,治疗可快速改善通气,肾 慢性呼酸,代偿强, 常为代偿性,7.17,7.32,HCO30.1PaCO21.5,pH=6.1+1.05=7.15（失代偿）,HCO3-0.4PaCO23,pH6.11.227.32（代偿性）,急性,慢性,慢性呼吸性酸中毒代偿公式： HCO30.4PaCO23 （极限值是42mmol/L） 预测HCO3240.4PaCO23 当实测值在预测值范围内，为单纯性呼吸性酸中毒 当实测值预测值的最高值，为呼吸性酸中毒代谢性碱中毒 当实测值预测值的最低值，为呼吸性酸中毒代谢性酸中毒,反应酸碱平衡指标变化病生基础,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3-继发性增高,H2CO3原发性增高,HCO3-/ H2CO3 比值20/1 or =20/1,3. 对机体的影响,与代酸基本相同,CNS系统改变更明显,单纯型,CO2 麻醉,CO2 直接扩张脑血管,脑细胞酸中毒更严重,pH,. 代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）,单纯型,特征,1. 原因与机制,代谢性硷中毒的维持因素,有效循环血量 醛固酮 保钠排钾（保硷排酸），NaHCO3回吸收 缺钾 细胞内K外移 H内移 使细胞外液HCO3 。同时肾小管细胞内K ，KNa交换减少，H+Na+交换加强，NaHCO3回吸收 缺氯 低Cl使髓袢升支粗段NaCl重吸收 使远端肾小管H+Na+和KNa交换加强，排H+、 K和NaHCO3回吸收,(1) H+丢失,胃,呕吐,H+,H+,H+,H+,H+,H+,单纯型,(1) H+丢失,胃,呕吐,H+,H+,H+,H+,H+,H+,单纯型,(1) H+丢失,胃,呕 吐,单纯型,(1) H+丢失,肾,单纯型,利尿剂,(1) H+丢失,肾,单纯型,利尿剂,皮质激素,单纯型,(3) H+转入细胞内,低钾血症,碳酸氢盐摄入过多,大量输注库存血,(1) H+丢失, 脱水导致的浓缩性碱中毒,2. 代偿调节,与代酸方式相同，方向相反,缓冲系统,肺,细胞,肾,单纯型,代偿公式：PaCO20.7HCO35 预测值PaCO240+0.7HCO35 当实测值在预测值范围内，为单纯性代谢性碱中毒 当实测值预测值的最高值，为代谢性碱中毒呼吸性酸中毒 当实测值预测值的最低值，为代谢性碱中毒呼吸性碱中毒,反应酸碱平衡指标变化病生基础,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3-原发性增高,H2CO3继发性增高,HCO3-/ H2CO3 比值20/1, pH or =20/1, pH nor,单纯型,3. 对机体的影响,(1)CNS系统,兴奋,(2) Hb氧离曲线左移 缺氧,g-GABA,pH 8.2,pH 6.5,单纯型,3. 对机体的影响,(1)CNS系统,(3)神经肌肉系统,急性：应激性,(4)低钾血症,(2) 氧离曲线左移组织相对缺氧,单纯型,4. 防治原则,(1)盐水反应性代碱,见于ECF降低、利尿剂、低钾低氯等,盐水治疗有效,生理盐水 pH7.0 Na+=154mmol/L Cl154mmol/L,血浆 pH7.4 Na+=140mmol/L Cl104mmol/L,见于 全身性水肿、原发性醛固酮增多等,(2)盐水抵抗性代碱,盐水治疗无效 碳酸酐酶抑制剂 抗醛固酮药物,概念： 由 H2CO3 （PaCO2 ） 原发性降低所引起的酸碱平衡紊乱,. 呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,（一）原因和机制,基本机制： 通气过度，CO2呼出过多，使血中H2CO3降低,1、乏氧性缺氧 2、精神性通气过度 3、中枢神经系统疾患 4、水杨酸等药物服用过量 5、代谢过盛 6、人工呼吸机使用不当,（二）机体的代偿调节, 细胞缓冲（急性呼碱主要代偿） (1) 细胞内外H+-K+交换 (2) 红细胞内外HCO3-Cl-交换 结果：血钾降低，血氯增高 肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）,基本同代碱 手足搐搦，在急性呼碱时更易出现 脑血管收缩，脑组织缺氧加重,（三）对机体的影响,（四）防治原则,1 同代碱 2 急性呼碱可吸入5%CO2混合气体,小结： 代谢性酸中毒：pH，HCO3PaCO2 代谢性碱中毒：pH，HCO3PaCO2 呼吸性酸中毒：pH， HCO3PaCO2 呼吸性碱中毒：pH， HCO3PaCO2,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代酸,呼酸,代碱,呼碱,混合型酸碱平衡紊乱,.相加型,两种酸（碱）中毒合并,特点,pH 变化明显,.相消型,混合型,一种酸中毒合并一种碱中毒,特点,pH 变化不明显,呼酸+代碱；代酸+呼碱；代酸+代碱,.三重性,呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱,呼酸并代碱,原因： 1. 慢阻肺+利尿剂 2. 慢性肺心病呕吐,代谢性因素,呼吸性因素,呼碱并代酸,原因： 1. 慢性肝衰肾衰 2. 感染性休克+发热,代谢性因素,呼吸性因素,代酸并代碱,原因： 1. 急性胃肠炎剧烈上吐下泻 2. 肾衰呕吐,代谢性因素,呼吸性因素,酸碱平衡失调的判断,1.pH:结合病史判断是否存在酸碱平衡失调； 2.根据病史判断是代谢性还是呼吸性； 3.判断单纯性还是混合性： （1）病史 （2）代偿公式计算 （3）计算AG,1.溺水患者,抢救后血气：pH7.15,PaCO280mmHg HCO3-27mmol/L, HCO3-=0.1PaCO2 =0.1(80-40)=4 预计HCO3- =正常HCO3-平均值+HCO3-+/-1.5 =24+4 +/-1.5 =28+/-1.5 =26.529.5,2.女性,43岁,突发呼吸急促伴口腔周围麻痹感及手足麻痛感.血气：PaCO225mmHg,pH7.57、HCO3-22.5mmol/L, HCO3-=0.2PaCO2 =0.2(40-25)=3 预计HCO3- =正常HCO3-平均值-HCO3-+/-2.5 =24-3 +/-2.5 =21+/-1.5 =19.525.5,3.溃疡病并发幽门梗阻患者,因反复呕吐入院,血气:pH7.49,PaCO248mmHg、HCO3-36mmol/L, PaCO2=0.7* HCO3-值+/-5 =0.7*(36-24)+/-5 =8.4+/-5 =3.4-13.4 预计PaCO2=正常PaCO2平均值+PaCO2 =40+3.4-13.4 =43.4-53.4,请判断下列病例的酸碱失调状况,1. 糖尿病 7.32 5.3 11.2 -4.9,风心病 7.55 6.7 11.4 +18.8 合并心衰 长期用激素、利尿剂,急性喉炎 7.15 9.3 5.5 -2.3 呼吸极度困难,4. 高血压、 7.49 3.7 12.1 -2.0 脑栓塞， 呼吸深快,请判断下列病例的酸碱失调状况,肾衰、呕吐 入院时 7.3