课件：偏头痛的诊断和治疗.ppt

偏头痛的诊断和治疗 Diagnosis and Treatment of Migraine,青医附院神经内科 李军,A recent survey by the World Health Organization (WHO) rates severe migraine, along with quadriplegia, psychosis, and dementia, as one of the most disabling chronic disorders. This ranking suggests that in the judgment of the WHO, a day with severe migraine is as disabling as a day with quadriplegia.,- Goadsby PJ: NEJM 2002，346：257,偏头痛的流行病学,偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病 患病率：西方国家较高 德国：28%；美国：8-12%；日本：8% 中国大陆：986/10万,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,偏头痛的分类及诊断标准,偏头痛的IHS分类,1.偏头痛 1.1 无先兆性偏头痛 1.2 先兆性偏头痛 1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆 1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆 1.2.3 无头痛的典型先兆 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 (FHM) 1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛,偏头痛的IHS分类（续一）,1.3 通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 良性儿童发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛 1.5 偏头痛的合并症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗塞性持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗塞 1.5.5 偏头痛诱发的癫痫发作,偏头痛的IHS分类（续二）,1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛 1.6.2 很可能的先兆性偏头痛 1.6.5 很可能的慢性偏头痛,无先兆偏头痛诊断标准,A. 至少有5次发作,并满足下述B、C、D和E B. 偏头痛为复发性的持续4到72小时的头痛发作 C. 伴有下列症状中的2项 单侧疼痛 搏动性 运动会加重 中等或重度的疼痛 D. 伴有下列症状中的1项 恶心或呕吐 畏光或怕声 E. 排除其他疾病,先兆偏头痛诊断标准,A. 至少有2次发作,并满足下述B和C B. 伴有下列4项症状中的3项 1. 1种或几种完全可以恢复的具有皮层或脑 干定位意义的先兆症状 2. 至少有1种先兆症状逐渐出现并持续至少 4分钟或者2种先兆症状先后出现 3. 没有任何先兆症状持续超过60分钟 4. 在先兆症状出现1个小时内头痛会发生 C. 排除其他器质性疾病,偏头痛的五个阶段,前驱期（prodrome) 先兆期 (aura) 头痛期 (headache) 头痛缓解期 ( headache resolution) 恢复期 (postdrome),前驱期（prodrome),60%的患者 模糊不确定的症状 情绪改变(抑郁或欣快) 食欲增加或减退 对声、光、气味敏感 对冷和热敏感 哈欠不断和肌紧张,先兆期 (aura),20%的患者出现先兆症状 头痛前出现 视觉症状最常见:闪光暗点、防御工事、 闪光幻觉等 其次是运动症状：偏瘫、单瘫等 感觉症状,头痛期 (headache ),以偏侧、搏动性疼痛为主 少数可以双侧、涨痛 未治疗者疼痛持续4-72小时 活动明显加重疼痛 伴恶心呕吐 畏光畏声,头痛缓解期 ( headache resolution),头痛高峰期过后出现 时间可长可短 常在睡眠中度过,恢复期 (postdrome),头痛消散后出现 疲乏 挑食或食欲减少、 易激惹 情绪改变（抑郁或欣快）,12月,偏头痛,慢性紧张型头痛,丛集性头痛,脑肿瘤,各种头痛的发作特点,原发性头痛的鉴别诊断,临床特点 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 男:女 25:75 40:60 90:10 偏侧 60%偏侧 双侧性 100%单侧 部位 前额、眶周颞 弥漫性 眶周 部、半侧头部 频率 1-4次/M 1-30次/M 1-3次/d 头痛程度 中度/重度 轻度/重度 极严重 持续时间 4-72h 不定 30min-3h 头痛性质 搏动性 钝痛 尖痛、钻痛 周期性 有 无 显著,常见的偏头痛诱因,饮食因素 饮酒、咖啡因、巧克力、味精、富含酪氨酸和/或硝酸盐的食物 行为-生理因素 太多或太少睡眠、不规则饮食、应激或应激后、月经、疲劳、体力活动,环境因素 高分贝噪音、气候变化、香味或烟尘、站在高处、在灯光眩目的环境下,诊断中需要注意的事项,儿童、老年人偏头痛具有其他的一些特点 基底偏头痛出现的眩晕和头痛也具有不同的特点 一定要排除器质性头痛！,如何进行头痛的治疗？,驱除诱因,应激、过度劳累、睡眠不规则、饥饿、接触烟雾或某些气味（包括香水） 某些药物：硝酸盐类、茶碱、利血平、心痛定、消炎痛、西米替定 某些食品：过期奶酪、巧克力、坚果、洋葱、啤酒、葡萄酒、和味精 改变生活方式：早睡早起或定时休息和起床（包括周末）、规律饮食、定期锻炼、甚至每天固定的工作时间,偏头痛 药物治疗,目的： 1.终止发作（头痛发生时） 2.减少发作的频率（头痛的预防）,2个不同协会推荐的指南,美国头痛协会 U.S Headache Consortium；USHC 美国家庭医师学会和美国医师学会-美国内科医师协会 The American Academy of Family Physicians and The American College of Physicians-American Society of internal Medicine ; AAFP/ACP-ASIM,急性期治疗(1),对重度头痛或对NSAIDs效果不佳的偏头痛患者使用特异性止痛药(曲普坦、DHE、麦角胺）或使用复方止痛药；阿斯匹林+扑热息痛+咖啡因；,使用NSAIDs为一线药物：阿斯匹林、布洛芬、甲氧萘丙酸钠、托灭酸、阿斯匹林+扑热息痛+咖啡因,U S H C,AAFP/ACP-ASIM,急性期治疗(2),其他药物有：阿斯匹林（口服）、布诺非诺（吸入）、DHE（皮下、肌注、静注、吸入）、DHE+止吐药（静注）、布洛芬（口服）、甲氧萘丙酸钠（口服）、那拉曲坦（口服）、氯吡嗪（静注）、利扎曲坦（口服）、英明格（皮下、静注、口服）、柔米曲坦（口服）,对NSAIDs效果不佳者，使用特异性药物：DHE（吸入）、那拉曲坦（口服）、利扎曲坦（口服）、英明格（皮下、静注、口服）、柔米曲坦（口服）,选择非口服方式给药，控制偏头痛早期的恶心呕吐症状 严重偏头痛患者要认识到自备药物效果是不好的，容易失败,采用非口服方式使用止吐药控制偏头痛早期的恶心呕吐症状,急性期治疗(3),2019/8/23,31,可编辑,急性期治疗(4),认识滥用药物性头痛 教育患者认识偏头痛和治疗，鼓励患者在医生指导下参与自己的治疗,教育患者认识偏头痛和治疗，鼓励患者在医生指导下参与自己的治疗,偏头痛发作时治疗的策略,分期治疗 前驱期和先兆期：先用NSAIDs, 效果不佳时用特异性偏头痛止痛药（Triptan) 头痛期：NSAIDs和镇静药 分级治疗 轻度（没有功能丧失）： NSAIDs 中度到重度（功能丧失）：特异性偏头痛止痛药（Triptan)+止吐药,预防治疗(1),药物治疗原则 最低有效量进行初期治疗 每次新的治疗药物要有适当的预服期 避免使用相互干扰的药物 使用长效药物改善反复发作,应该对偏头痛患者是否使用预防治疗药物进行评估 1.每月发作至少2次导致失能3天以上; 2. 急性期治疗不能采用或失败; 3.每周至少使用2次以上的镇痛药物; 4. 特殊类型的偏头痛,如偏瘫型偏头痛,先兆期过长偏头痛, 偏头痛梗塞。,U S H C,AAFP/ACP-ASIM,预防治疗(2),推荐中到高度有效和轻微副作用的药物： 阿密替林、丙戊酸钠、 麦角类、心得安、 噻吗洛尔,推荐一线的药物： 氟桂利嗪(西比灵) （510mg/d） 心得安（80240mg/d） 噻吗洛（2030mg/d） 阿密替林（30150mg/d） 双丙戊酸钠（5001500mg/d） 丙戊酸钠(8001500mg/d),预防治疗（3）,推荐中到高度有效作用的药物： 二甲麦角新碱、氟桂利嗪(西比灵) 、苯噻啶、缓释DHE 专家意见或公识性药物： 地尔硫卓、多塞平、氟甲沙明、布洛芬、丙咪嗪、去甲替林、帕罗西丁、普罗替林、舍曲林、硫加宾、托吡酯、曲口占诺、 万拉发辛,其他有效的药物： 氟桂利嗪、麦角类、苯噻啶、二甲麦角新碱,预防治疗（4）,患者教育 对头痛的强烈反应 写出患者的希望 制定个体化治疗计划 评估疗效 用头痛日记监测头痛的情况并评估治疗效果,教育患者如何控制和预防偏头痛发作，指定治疗计划，疗效应定期评价 鼓励患者通过每天的日记观察病情变化，并积极参与治疗中。例如：应记载发作的频率、程度、失能情况，对治疗的反应以及负作用,预防治疗（5）,合并症 一旦有合并症，选择兼顾二者的药物 注意合并症不能成为偏头痛治疗的禁忌，其治疗也不会加重偏头痛。,预防治疗的策略,三大类药物为主：离子通道阻滞（Ca+ 、Na+、Cl- ）、受体拮抗剂、三环类等 便于服用，最好每天一次 兼顾并发症治疗,小 结,偏头痛是严重影响生活质量的常见病，可以造成脑实质的损伤 偏头痛具有明确的诊断标准，临床工作应该严格遵守 偏头痛治疗分为二类：预防治疗和发作期治疗，有章可循，效果显著,例1. 女性,28岁,头痛5年,23岁时起病,常于例假前出现对气味敏感和烦躁,大约1天后出现偏侧头痛,自述像血管跳动一样的疼痛,伴恶心呕吐和畏光,怕吵,上楼梯或干家务会明显加重疼痛,因此,只能在安静的黑暗的房间里休息, 睡觉或服用止痛药就能控制症状，以后的1年当中几乎每月发作一次。她可能得了什么样头痛疾病？ 1. 紧张性头痛 2.丛集样头痛 3. 偏头痛 4.其他器质性头痛,病人在第二年开始，头痛加重，发作次数增多，平均每月达2-3次，经头颅CT检查和其他辅助检查排除器质病变。 问题：还可以做何种检查吗？ 1 .血清CGRP 2. 脑电图 3. 脑干诱发电位 4. MRI,步长 头痛宁胶囊,国药准字Z20026851,各种头痛应属中医学“头痛”范畴，辨证应为风痰上扰，阻滞经络，痰瘀互结，清窍失养所致，而成痰瘀互结之证，因此治疗该类患者也应以熄风涤痰，逐瘀止痛为法治疗原则。,中 医 理 论,中 医 理 论,偏头痛 风痰上扰，上蒙清窍，阻滞经络，痰瘀互结。 紧张性头痛 风痰上扰，阻滞经络，痰瘀互结，清窍失氧 。,方 解 优 势,头痛宁以中医理论为基础，精选六味药物组方而成； 天麻、全蝎、防风、土茯苓、制何首乌、当归 全方共奏熄风涤痰，逐瘀止痛之功效。,头痛宁组方,天麻,全 蝎,祛风解痉， 攻毒散结， 通络止痛 。,又名“赤箭” ，辛、温、无毒。 天麻的传统功效为：“平肝息风，止痉，镇痛。,君 药,君 药,防 风,土茯苓,味甘、辛，性温。 有发表、祛风、除湿的功能。,味甘、淡，性平。 有清热、除湿、解毒的功能。,臣 药,臣 药,头痛宁组方,当 归,制何首乌,性微温，味甘、涩。归肝、肾经。具有补益精血，养肝安神。,味辛、甘，性温。入肝、心、脾经。具有补血、和血的功能，治疗血虚头痛，眩晕有很好的疗效。,佐 药,佐 药,头痛宁组方,“药中之王” 天麻,“天麻” 又名“神草”、 “赤箭” 、“明天麻”，传统名贵中药，是中医治疗脑及神经系统疾病的常用药物，入药已有两千余年的历史，历代本草都列为上品。 东汉神农本草经 明代本草纲目,“黄芪数匙粥，赤箭一瓯汤” - 白居易斋居,“天麻乃定风草，故为治风之神药”,天麻含有天麻素等10余种活性成份，3种有免疫活性的多糖及14种人体必需微量元素和6种宏量元素，人体必需的氨基酸齐全同时还含有人体不能合成的对脑神经、肝有补益作用的天门冬氨酸、谷氨酸、精氨酸。,现代研究证实,天麻对各种疼痛的研究,药理研究,中枢镇痛、镇静作用显著：,小鼠电击法、扭体法、热板法镇痛试验结果显示：步长头痛宁胶囊可显著提高小鼠痛阈，抑制胃肠道反应；表明本品具有显著的镇痛、镇静作用。,显著抑制5HT及血小板内GABA含量的降低:,通过测定小鼠脑内及血液中5 HT及血小板内r 氨基丁酸含量试验结果显示：步长头痛宁胶囊可显著抑制5 HT及血小板内r 氨基丁酸含量的降低，以此来抗衡中枢神经元的高兴奋性，表明本品对致痛因子