课件：肺康复.ppt

,肺康复,我们在行动,三病室 丁云,一,1,肺康复简介及概念,2,肺康复组织架构,3,肺康复的干预措施,4,胸部物理疗法措施,一,肺康复简介,1974年，美国胸科医师学会（ACCP）首次提出肺康复定义,1997年，美国ACCP/ACCVP发表首部肺康复循证医学指南,2007年，美国ACCP/ACCVP更新了肺康复指南,一,肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统 疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治 疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的 全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性 ，减少医疗费用.,一,肺康复 (Pulmonary Rehabilitation),一,二,肺康复主要目标,肺康复适应症,三,【慢性肺疾病】,主要是COPD导致,活动时呼吸急促 社会活动受限 轻微的体力或非剧烈运动受限 室内或室外的一般活动受限 日常生活能力受限 因疾病导致的心理学障碍 独立性丧失,【非慢性肺疾病】,哮喘、胸壁疾病、囊性纤维化 间质性肺疾病，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）后肺纤维化 肺癌、选择性神经肌肉疾病 围手术期患者（如胸部，上腹部手术） 脊髓灰质炎后综合征 肺移植手术前后、肺减容手术前,2007年指南强调：肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择恰当且康复治疗目标符合实际，则晚期患者也可获益,肺康复适应症,四,危重症患者,04,一,肺康复组织架构,谁执行？,二,一,肺康复 团队,专业 医师,呼吸治疗师,专业 护士,物理治疗师,专业 技师,营养 治疗,心理治疗师,其他,孟申. 从肺康复指南的更新看肺康复研究的发展. 中华结核和呼吸杂志，2010,33(3):216-218,肺康复目前现状,呼吸治疗师,一,肺康复,胸部物理疗法,一,肺康复,胸部物理疗法,肺康复,是一个锻炼与教育的 计划，主要针对慢性 呼吸系统疾病的患者,提高呼吸效率，促进 肺部扩张，加强呼吸 肌和移除呼吸系统分 泌物的一系列治疗,三,一,肺康复指南指导,指南,运动训练,呼吸肌训练,氧疗和机械通气,营养治疗,心理行为干预,健康相关生命质量,一,肺康复-,运动训练,下肢运动训练,2007年的指南将下肢运动训练作为“COPD患者肺康复的强制性内容，推荐级别为1A级” 证据来源于15个随机对照研究，病例数达到1225例，进一步支持并强化了下肢运动训练是肺康复关键性核心内容的观点,一,肺康复-,运动训练,下肢运动训练,一,肺康复-,运动训练,上肢运动训练,一,肺康复-,运动训练,运动训练,运动频率：每周3-5次 每次1530分钟,训练强度： 高强度比低强度产生更大 的生理获益 用运动时的“呼吸困难程度” 作为决定运动强度的替代指标,极量或次极量运动平板(Bruce或改良的Bruce方案)评定心肺运动功能，低强度：达到最大耗氧量20-40的运动量；高强度：60一80的运动量为,循序渐进,持续,监 测： 血氧饱和饱和度、心电图,二,肺康复-,呼吸肌训练,膈肌收缩,肋间外肌收缩,胸腔纵径增大,胸腔横径增大,胸廓扩大 胸腔容量,内向性气流,肺内压 大气压,吸气,平静呼吸运动过程,二,肺康复-,呼吸肌训练目的,1,恢复膈肌至较正常的位置和功能,控制呼吸频率和呼吸方式以减少气体陷闭,2,减少呼吸功，增加呼吸肌的工作效率,3,4,减轻患者呼吸困难和焦虑,二,肺康复-,呼吸肌训练,1,前倾位,腹式呼吸训练,2,控制性深呼吸训练,3,4,缩唇呼吸训练,二,肺康复-,呼吸肌训练,前倾位,坐位时保持躯干往前倾斜20 45，增加膈肌活动度及吸气效率,为保持平衡患者可用上肢支撑于自已的膝盖或桌上，立位或散步时也可采用前倾位，用手杖或扶车支撑，固定胸腔上部，达到放松，并降低呼吸功。,二,肺康复-,呼吸肌训练,前倾位,严重COPD患者因膈肌无力，在吸气时膈肌被动上升，腹壁反而向内陷，前倾位使膈肌功能的部分恢复，吸气跨膈压增大,二,肺康复-,呼吸肌训练,取卧位或半卧位，左、右手分别放上腹部和前胸部,腹式呼吸训练,01,02,03,04,放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓吸气，吸气时有意尽力应用膈肌达上腹最大膨隆,呼吸期间保持胸廓最小活动度,经唇慢呼气，呼气时尽力收缩腹肌，,二,肺康复-,呼吸肌训练,增加膈肌的收缩能力和收缩效率，变患者的胸式呼吸为腹式呼吸,腹式呼吸训练目的,严重COPD患者，膈肌受过度膨胀肺的挤压而下降，膈面变平坦，活动度减弱，膈肌收缩的效率降低,患者的呼吸运动被迫由肋间肌和辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌等）来负担，变成胸式呼吸。因为胸廓的扩张度小，辅助呼吸肌又容易疲劳,二,肺康复-,呼吸肌训练,控制性深呼吸,训练控制呼吸的频率、深度和部位，有意识地进行慢而深的呼吸。,呼吸频率减慢，吸气容量增加，克服患者的浅快呼吸，使原来闭合的基底部气道开放，延长呼气时间消除肺内气体陷闭，尤其适用于焦虑、紧张的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。,训练有意识地控制吸气、呼气时间的长短，在吸气末停顿13秒再行呼吸。,二,肺康复-,呼吸肌训练,慢而深的呼吸,减少阻力功和无效腔通气,较长的吸气时间,气体在肺内的匀称分布,改善通气/血流灌注的比,的比,深呼吸,闭合的基底部气道开放,2019/8/23,27,可编辑,二,肺康复-,呼吸肌训练,缩唇呼吸,患者闭嘴经鼻吸气,然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气45秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。,缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物的排出。,二,肺康复-,呼吸肌训练,缩唇呼吸,二,肺康复-,呼吸肌训练,呼吸训练器,吸气阻力训练器,三,肺康复-,氧疗和机械通气,氧 疗,运动诱发严重低氧血症的患者，在康复运动训练期间应采用氧疗(指南推荐级别1C级)； 运动未诱发低氧血症的患者，在高强度运动训练期间采用氧疗可进一步改善运动耐力(指南推荐级别2C级)。,1,2,三,肺康复-,氧疗和机械通气,机械通气,运动中进行无创正压通气，包括持续气道正压通气技术、压力支持和比例辅助通气,运动期间使用夜间无创正压通气治疗。,1,2,2007年指南中将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅助治疗，推荐级别2B级。,三,肺康复-,氧疗和机械通气,-有效刺激呼吸肌功能 防止呼吸肌疲劳加重 保证夜间睡眠和呼吸支持 循序渐进,-监测生命体征变化 -训练后保证患者的休息,呼吸治疗师指导下呼吸功能训练,四,肺康复-,营养治疗,营养治疗,1,2,早期肠内喂养,尽量减少深静脉营养,五,肺康复-,教育心理行为干预,1,教育干预：是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，也是完成肺康复的保证,2,心理行为干预：COPD患者和危重患者容易产生抑郁和焦虑,六,肺康复-,健康相关生命质量,指南对肺康复改善COPD患者健康相关生命质量的推荐级别为lA级,美国2个大样本的观察性研究结果(分别纳入样本522例和1218例)均显示，患者在综合肺康复后的运动耐力、呼吸困难和健康相关生命质量均得到改善，观察2年后，虽然改善的幅度逐渐减小，但仍有改善,一,胸部物理疗法,四,胸部物理治疗 （chest physical therapy CPT）,是通过在胸部的综合护理技术的应用及指导患者的自身呼吸训练，以改善呼吸功能的治疗措施。,传统治疗,体位引流、叩击法、摇振法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼,一,胸部物理疗法,四,控制性呼吸技术,气道分泌物廓清技术,缩唇呼吸,前倾位,控制性深呼吸,腹式呼吸,体位引流,咳嗽训练,胸部扣拍 振动,用力呼气技术,胸部物理疗法,一,体位引流,气道分泌物廓清技术-,体位引流,病变部位在上，引流支气管开口在下，利用重力原理下引流痰液,体位倾斜度为1045,维持姿势3 15分钟，总治疗时间不应大于3040分钟,频率：4 6小时一次,体位引流期间适当提高氧浓度,一,体位引流,气道分泌物廓清技术-,二,扣拍、振动、摇动,气道分泌物廓清技术-,是将手掌微曲或用机械 扣拍器在吸气或呼气时 叩击患者胸壁，频率约 35次/分钟，一般认为 叩拍力可通过胸壁传送 到气道，将支气管壁上 的分泌物松解,三,咳嗽训练,气道分泌物廓清技术-,咳嗽训练,患者坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸气，屏气几秒，然后张口连咳三声，咳嗽时收缩腹肌腹壁内缩，或用手按压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。,缓慢吸气重复以上动作，连做23次后需休息或正常呼吸几分钟再重新开始,对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压,四,用力呼气技术,气道分泌物廓清技术-,用力呼气技术,由12次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始持续到低肺容量（用力呼气时不关闭声门，应出声或发出哈-哈声），接着咳痰或进行有效咳漱，随后放松呼吸一些时间再重新开始,呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性,案例一,徐,男性，87岁，因“反复咳嗽、咳痰30余年，再发伴气促10天”2015.9.2住入我院呼吸科治疗，9月18日21：30呼吸困难，血氧饱和度下降转入重症医学科，入科查体温：39.5，脉搏：128次/分，呼吸：48次/分，血压：162/74mmHg，Sp02 78%，神志昏迷，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，评分E4V1M5=10分，血气分析结果为代谢性酸中毒，二氧化碳潴留，诊断：1、慢性阻塞性肺病急性发作 2、慢性肺源性心脏病 3、高血压病3级，极高危组 4、陈旧性脑梗。 治疗经过： 入科留置经口气管插管，呼吸机辅助呼吸 并与抗生素、平喘、护胃、营养支持等对症治疗。 9月25日病情逐步稳定，体温、血象正常，心率、血压控制良好，神志清楚，内环境稳定 呼吸机不能脱离-呼吸机依赖,呼吸机依赖,肺康复过程： 1、康复治疗前医护一起的评价： 了解病史 体格检查 胸部X线检查 血气分析 心电图,2、制定康复方案： 加强营养治疗： 营养师会诊调整治疗方案 插鼻肠管，减少误吸 加强肢体锻炼： 康复科理疗师会诊,呼吸机依赖,呼吸肌训练 吸气肌训练（IMT）可以增加蛋白合成，增加肌纤维，促进四肢灌 注，减少乳酸水平，缓解呼吸急促，促进运动能力 缩短机械通气时间1.7天，增加28天撤机成功率 1、J Physiother.2011;57(4):213-21 2、J Physiother.2010;56:171e7 4. 3、Crit Care 2011;15:R84,呼吸机依赖,呼吸肌训练 呼吸机模式的调整，选择PSV支持模式，患者感觉舒适水平