课件：第十五章第六节直肠肛管良性疾病病人的护理.ppt

外科组： 周晓欢,第六节 直肠肛管良性疾病病人的护理,【痔】 【肛裂】 【直肠肛管周围脓肿】 【肛瘘】 【直肠息肉】,直肠肛管疾病病人的护理,本节重点是直肠肛管疾病的手术前、后护理措施和健康指导；难点是直肠肛管疾病的病因及发病机制和护理评估。,重点及难点：,一、 痔,痔是直肠下端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛扩张、迂曲所形成的静脉团。直肠上静脉从属门静脉系统，且无静脉瓣膜，又位于门静脉系的最低处，静脉回流困难，直肠上、下静脉丛壁薄、位置表浅，且缺乏周围组织支持，易于形成静脉扩张。,痔的分类,临床上痔可分为内痔、外痔和混合痔,【护理评估】,（一）健康史,（二）身体状况,表1 各期内痔表现特点,（三）心理-社会状况,病程迁延时间长，反复发作，给病人生活和工作带来痛苦和不适而产生焦虑和恐惧心理。,【治疗原则】,1.非手术治疗： 注射疗法：适用于I期内痔。注射硬化剂(5鱼肝油酸钠、5二盐酸奎宁注射液等)于粘膜下痔血管周围，产生无菌性炎症反应，粘膜下组织、静脉丛纤维化，使痔萎缩而愈，治疗效果较好。,红外线凝固疗法：适应证和作用原理同注射疗法，但复发率高，目前临床巳很少应用。胶圈套扎法：适用于各期内痔，利用橡皮圈的弹性套扎痔核(亦可用粗丝线结扎)，使其缺血、坏死、脱落，而达到治疗目的；、期内痔痔核较多时，可分23次套扎，每次间隔3周。,2.手术治疗： 痔单纯切除术，适用于、期内痔和混合痔。血栓性外痔，采用手术剥除血栓，结扎血管。,二、肛裂,肛裂是肛管皮肤全层裂开后所形成的小溃疡。好发于肛管的后正中线，占88%以上，以中年人为多，女性多于男性，可分急性肛裂和慢性肛裂。,急性肛裂,是指新近发生的肛裂，裂口边缘整齐，底红，无瘢痕形成；慢性肛裂因损伤反复发生或由肛窦、肛腺炎症向下蔓延而成，裂口边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白。,【护理评估】,（一）健康史 病人是否常有长期便秘史。由于肛管与直肠成角相延续，排便时粪便冲击肛管后壁，后正中线承受压力最大；而此处的肛尾韧带伸缩性较差，血供亦差，故容易受到损伤。粪便干结使肛管后壁压力增大，这种机械性损伤造成肛管皮肤裂伤。,（二）身体状况,1.疼痛 病人表现规律性的便时痛和便后痛。排便时由于粪便冲击和扩张肛管产生剧烈的疼痛，如烧灼感或刀割样；便后由于肛门括约肌痉挛性收缩，再度出现持续时间更长的剧痛；便后痛约在30分钟到数小时后缓解，直至下次排便再次出现。,2.便秘 病人由于惧怕疼痛而不敢排便，排便次数减少导致便秘，而便秘又使肛裂加重，形成恶性循环。 3.血便 排便使溃疡裂隙加深而有出血，表现为粪块表面带血或手纸染血。,（三）心理-社会状况 由于疼痛和便血，给病人带来痛苦和不适，而产生焦虑和恐惧心理。 （四）辅助检查 肛裂病人严禁作直肠指检。肛门视诊在肛管的后正中线可发现溃疡裂隙和前哨痔和肥大的肛乳头即肛裂三联征。,【治疗原则】,1.非手术治疗 原则是是解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，促进局部愈合。,具体措施：,肛门坐浴治疗。口服缓泻剂或石蜡油润肠通便。扩肛术治疗，即局麻后，润滑双手示指，轻轻插人肛门向两侧扩张，保持5分钟，以解除括约肌痉挛，缓解疼痛；同时扩大了伤口，促进愈合。但复发率高，且可并发出血、肛周脓肿。,2.手术治疗 主要适应于经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者。可采用：肛裂切除术，疗效较好，但愈合较慢。肛管内括约肌切断术，缓解疼痛效果较好，治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。,三、直肠肛管周围脓肿,直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织间隙的急性化脓性感染及脓肿形成。,病因及发病机制,肛腺开口于肛窦，因肛窦开口向上，便秘、腹泻时易引发肛窦炎，感染可向上、下、外扩散至直肠肛管周围间隙。向上可形成骨盆直肠窝脓肿；向下导致肛周皮下脓肿，是最常见的脓肿；向外则形成坐骨肛门窝脓肿。,【护理评估】,（一）健康史 询问病人是否有肛缘瘙痒、刺痛、分泌物等肛窦炎、肛腺感染的临床表现，了解病人有无肛周软组织感染、损伤、内痔、肛裂、药物注射等病史。,（二）身体评估,1.肛门周围皮下脓肿 最常见，全身感染症状不明显，以局部表现为主，肛周持续性剧痛和红、肿、热、触痛。,2.坐骨肛门窝脓肿 较常见，脓肿位于肛提肌以下的坐骨、肛管之间的软组织间隙内，初期表现为局部疼痛，炎症较重时局部红肿热痛明显，炎症波及直肠和膀胱时病人出现直肠刺激症状和膀胱刺激症状。,3.骨盆直肠窝脓肿 较少见，脓肿位于肛提肌以上的坐骨、直肠间隙内，由于脓肿位置深而高，引起的全身症状较重而局部体征不明显。常表现有直肠刺激症状和膀胱刺激症状，有明显排便痛和排尿困难。,急性炎症期有不同程度的全身表现，如发热、头痛、乏力、食欲不振等；重症(深部脓肿)可有寒颤、高热，甚至出现感染性休克。,【治疗原则】,直肠肛管周围脓肿早期应予抗感染、理疗、软化大便等治疗；重症病人给以降温、全身支持和防治休克处理；脓肿形成后及时切开引流。治疗延误或手术后引流不畅，常易致肛瘘。,四、肛瘘,肛瘘是指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道。常为直肠肛管周围脓肿的并发症，可由脓肿自行溃破或切开引流后形成，少数是结核分枝杆菌感染或由损伤引起。,典型的肛瘘由内口、瘘管、外口3部分组成，其内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤。按瘘管位置高低分类，则以肛门外括约肌深部为界，瘘管位于肛门外括约肌深部以下者为低位肛瘘，在肛门外括约肌深部以上并跨越外括约肌深部称为高位肛瘘。,按瘘管、瘘口数量分类，则以一个内口、一个外口和一条瘘管为单纯性肛瘘，有多个瘘口和瘘管为复杂性肛瘘。,【护理评估】,（一）健康史 多有直肠肛管周围脓肿的发病和治疗过程有关，仔细询问其相关的病史。了解病人有无结核分枝杆菌感染或肛门及周围组织损伤的情况。本病慢性过程，需了解病人对肛周瘙痒、分泌物及粪臭味给病人带来生理上的影响及病人的心理上的承受能力 。,2019/8/23,35,可编辑,（二）身体状况,1疼痛 多为隐痛不适。急性感染时，有较剧烈的疼痛。 2瘘口排脓 瘘口经常有脓液排出，在脓液排出后，外口可以暂时闭合；当脓液积聚到一定量时，再次冲破外口排脓，如此反复发作。,3.发热 肛瘘引流不畅时，脓液积聚，毒素吸收可引起发热、头痛、乏力等表现。 4.肛周瘙痒 瘘口排出的脓液刺激肛周皮肤，使肛门部潮湿、瘙痒，久之可形成湿疹。,（三）心理-社会状况,由于粪便流出，臭味增大，病人不愿意走进人群，担心个人形象受到破坏。病情反复，使病人灰心失望。,【治疗原则】,肛瘘须手术治疗。常用的术式有：瘘管切开术或瘘管切除术，适用于低位肛瘘。,挂线疗法，适用于高位单纯性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘的辅助治疗，将橡皮筋穿入瘘管内，然后收紧、结扎橡皮筋，使被结扎组织受压坏死，起到慢性切割作用，将瘘管切开；瘘管在慢性“切开”的过程中，底部肉芽组织逐渐生长修复，可以防止发生肛门失禁。,直肠肛管疾病共性护理程序,【护理诊断及合作性问题】 1.疼痛 与肛管病变、手术创伤有关。 2.便秘 与饮水或纤维素摄入量不足、惧怕排便时疼痛、身体活动少、有关。,3.尿潴留 与、直肠肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管内敷料填塞过多压迫尿道有关。 4.有感染的危险 与手术及粪便的污染有关。 5.潜在并发症 术后创口出血、感染、大小便失禁等。,【护理措施】,加强对病人的护理，使其疼痛与不适减轻；排便保持通畅；感染与损伤、出血等并发症能及时发现和处理。同时与病人及家属的的沟通，使其能叙述直肠肛管疾病的相关知识。,(一)生活护理,1预防便秘 指导病人多吃富含纤维素的蔬菜、水果，鼓励多饮水；养成每日定时排便习惯，纠正排便时看书看报等使排便时间过长的不良习惯；告知习惯性便秘者，轻症可每日服用适量蜂蜜，重症可用缓泻剂，如液状石蜡、酚酞等药物；粪便过于干结有排便困难者，应及时灌肠通便。,2指导病人坚持保健活动 对长期站立或坐位工作的人，指导其坚持做保健操和肛门括约肌的舒缩活动，以促进盆腔静脉回流，促进肠蠕动和肛门括约肌功能。,具体锻炼方法：,可取站、卧、坐、躺等任意姿势；作肛门舒缩活动，产生盆底肌上提的感觉；在收缩肛门时，大腿及腹部肌肉放松。每次肛门收缩时，持续缩紧肛门3秒以上，然后放松；连续活动l015分钟；每日锻炼34次，坚持数日便有疗效。,应注意敷料染血情况，以及血压、脉搏变化。术后出血是最常见的并发症。有时出血积聚在直肠内可达数百毫升，病人有面色苍白、出冷汗、头昏、心慌、脉细速等内出血的表现，并有肛门坠胀痛和急迫排便感。,（二）病情观察,大便时可排除大量鲜血和血块，严重者发生失血性休克。对门诊术后病人要做好留观，对住院病人应加强巡视，观察伤口敷料有无渗血，定时监测血压、脉搏。如有内出血的表现，应立即静脉快速输液，同时报告医生做出处理。随后，应注意观察有无肛门失禁、切口感染等其他并发症。,手术前后护理,1.手术前护理 （1）饮食：手术前1天进流质饮食，手术当天早晨禁食。,（2）肠道准备：手术前则应排空大便，必要时手术当天早晨清洁灌肠，减少肠道内粪便。痔病人行灌肠时肛管应轻轻插入，以防擦伤粘膜，引起痔出血。 （3）皮肤准备：做好手术野皮肤准备保持肛门皮肤清洁。,2.手术后护理 （1）饮食：直肠肛管疾病手术后一般不严格限制饮食，手术后第l天进流质饮食，23天内少渣饮食。,（2）体位：卧位、平卧位或侧卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压引起疼痛。,（3）观察：对施行内痔切除术的病人，手术后12小时内应警惕继发性出血，可查看创口敷料，了解渗血情况，测血压、脉搏、呼吸及观察面色变化。如有出血征象，应及时通知医生，并根据病情备好消毒凡十林纱布，以填塞直肠肛管，达到压迫止血作用，同时作好输血准备。,（4）减轻疼痛： 肛门对痛觉非常敏感，加上有止血纱条的压迫，术后病人常有疼痛，可按医嘱给予止痛剂。,（5）保持大便通畅：直肠肛管手术后一般不控制排便，但要保持大便通畅，并告诉病人有便意时尽快排便。痔手术后23天可服阿片酊，以适当减少肠蠕动、有控制排便的作用，手术后3天内通过饮食管理等尽量不解大便，以保证手术切口良好愈合。直肠肛管手术后，一般在710日内不灌肠。,（6）换药与肛门坐浴：直肠肛管手术后应保持局部清洁，肛门伤口要每天换药。伤口在排便后更换敷料，因排便时伤口易被粪便污染，便后即用温水坐浴，指导病人用0.02高锰酸钾溶液3000ml坐浴，温度为4043，每日23次，每次20分钟。坐浴后再更换新的敷料。,（7）并发症的护理：尿潴留：手术后24小时应注意有无尿潴留的发生，若发生急性尿潴留，常可采用诱导排尿法或针刺等方法，适当使用止痛剂。在排除出血的情况下，可作局部热敷，起床排尿或拔除肛内填塞的敷料，都可缓解括约肌痉挛而有利排尿，在多种方法都不能解除尿潴留时才考虑导尿。,局部皮肤糜烂：肛瘘手术如切断肛门直肠环，可造成肛门失禁，病人粪便无法控制，粪便外流可造成局部皮肤糜烂，应采用坐浴以保持肛周皮肤清洁、干燥。为减少刺激可在局部皮肤涂氧化锌软膏。,（8）直肠肛管检查配合与护理：常用的直肠肛管检查方法有直肠指检和各种内镜检查，应在专门的检查室中进行或用屏风围起。检查前先向病人说明检查的目的和方法。,检查体位要求：,根据病人的年龄、体质和检查要求，选择恰当体位；准备好检查用品，包括指检手套、肛门镜、直肠镜、液体石蜡、照明光源及手纸等；协助病人摆好体位，检查时嘱病人放松肌肉，慢慢作深呼吸；协助医生传递物品，对好光源；检查后将各种用品整理归原。,直肠肛管检查的体位,侧卧位：向左侧卧，左下肢髋、膝微屈，右下肢髋、膝屈曲各约90，此体位适用于年老体弱的病