课件：SLE及LN培训.ppt

2019/8/22,1,系统性红斑狼疮 的临床表现与治疗,Systemic Lupus Erythematosus, SLE,2019/8/22,2,正确认识系统性红斑狼疮,是一种自身免疫性疾病（免疫紊乱所造成) 不是传染性疾病 不是遗传性疾病 （具有遗传倾向性） 是一种慢性、炎症性疾病 多种自身抗体、多脏器受累，病程迁延反复 不是恶性疾病,Systemic Lupus Erythematosus, SLE（Lupus=Wolf）,2019/8/22,3,流行病学,发病率 4-250/10万人，我国70/10万人 男:女 1:7-10，育龄妇女多见 发病与性别、年龄、种族等有关,中国有多少狼疮患者呢？,2019/8/22,4,红斑狼疮的病因-不明,据调查，黑人、亚洲人患红斑狼疮高于白人，有红斑狼疮家族史的发生率可高达5一2，同卵生中发病率高达69，而异卵生与同家族群相差不大。,病毒、链球菌及结核可以引起免疫活性细胞突变或感染后机体产生的抗体和自身组织抗原有交叉抗原抗体反应。,环境因素是直接诱发红斑狼疮的因素，包括物理方面和化学方面。物理因素如紫外线照射、化学因素如药物，有一些药物可以引起药物性狼疮和加重红斑狼疮。,红斑狼疮多发于育龄妇女，在儿童和老年患者中几乎无性别差异。,2019/8/22,5,免疫紊乱 基本病理改变：血管炎 -免疫复合物病- 抗原、抗体结合，在补体参与下形成免疫复合物沉积在血管壁,发病机制-不明,2019/8/22,6,消化系统,眼,血栓 病态妊娠,血液系统,神经系统,肺,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥 综合征,系统性 红斑狼疮临床表现,发热,乏力、疲倦、消瘦,典型改变： 面颊部蝶形红斑或盘状红斑,2019/8/22,7,2019/8/22,8,盘状红斑,2019/8/22,9,掌部红斑,2019/8/22,10,2019/8/22,11,2019/8/22,12,关节肌肉,2019/8/22,13,胸腔积液和心包积液,2019/8/22,14,临床特点,急性、暴发性或隐匿性 诱因：紫外线、感染、妊娠分娩、手术、药 物、情绪等 一个系统或多个系统受累 儿童症状重：肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系受累更多见 年长患者症状较轻：肾脏和神经受累较少,2019/8/22,15,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规 尿常规 血沉,抗磷脂抗体 抗核抗体谱 抗组织 细胞抗体,C3 C4 CH50,诊断 治疗 预后,MRI CT,实验室和其他辅助检查,SLE50% 代表SLE 活动性,抗核抗体谱,抗核抗体,抗dsDNA抗体,抗ENA抗体,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,2019/8/22,16,2019/8/22,17,系统性红斑狼疮分类诊断标准 (ACR, 1997),*以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。敏感性97 、特异性89,2019/8/22,18,系统性红斑狼疮国际临床协作组(systemic lupus international collaborating clinics，SLICC），在ACR1997年SLE分类标准的基础上做了新的修订，于2009年ACR年会上首次提出，并于2012年整理成文，发表于ACR的官方杂志Arthritis Rheum。敏感性97%，特异性84%。,系统性红斑狼疮最新分类标准 (SLICC，2009),2019/8/22,19,激素：如强的松、强的松龙、甲基强的松龙 免疫抑制剂：羟氯喹、环磷酰胺（非选择抑制）、霉酚酸酯、他克莫司（副-糖尿病、神经毒性）、硫唑嘌呤、环孢素（肾间质毒性）、来氟米特（选择性）等 植物药：昆仙、雷公藤多甙片 生物制剂：美罗华、贝利单抗 特殊治疗：血浆置换；丙种球蛋白静脉输注；造血干细胞移植等,SLE治疗：主要依靠药物,2019/8/22,20,激素问世于1942年，是治疗红斑狼疮最有效的药物 最常用种类： 强的松（醋酸泼尼松） 强的松龙（醋酸泼尼松龙） 甲基强的松龙（美卓乐） 病情好转可以减量激素 逐渐缓慢减量激素非常重要 疗程：数年或终生,治疗：激素,剂量越大，服用时间越长疗效越好，但是发生不良反应的可能性越大,2019/8/22,21,可编辑,2019/8/22,22,激素的不良反应,激素样面容 痤疮 兴奋、睡不着觉 手抖、出汗 容易感染 伤口不易愈合 血压高（盐皮质激素作用） 血糖高 血脂高 股骨头坏死,2019/8/22,23,免疫抑制剂,更好控制SLE活动 减少激素用量 减少狼疮的复发,免疫抑制剂,环磷酰胺,硫唑嘌呤,环孢素,来氟米特,吗替麦考 酚酯,羟氯喹,甲氨蝶呤,2019/8/22,24,免疫抑制剂,种类及常用剂量 环磷酰胺：0.2g隔日静注或口服；或1.0g每4周一次 硫唑嘌呤（依木兰）：每日两片口服 羟氯喹（纷乐、赛能）：每日4片口服 来氟米特（妥抒、爱若华）：每日1-2片口服 甲氨喋呤：每周4-10片口服或静推 环孢素A（田可、新山地明）：每天6-10片口服 霉酚酸酯（骁悉、赛可平、扶异、麦考芬）：1-2g/日 他克莫司（普乐可复、赛氏、异力抗）：2-3mg/日,2019/8/22,25,其他药物：雷公藤多甙,用法:每次两片，每日三次口服 对本病有一定疗效 不良反应较大,性腺抑制 肝损害 胃肠道反应 白细胞减少,2019/8/22,26,静脉注射大剂量免疫球蛋白,适用于某些病情严重或并发严重感染者 为辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效 用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用35天为一疗程。 血浆置换： 为辅助治疗手段 用于严重危急的SLE病人,2019/8/22,27,其他药物：生物制剂,抗B淋巴细胞：贝利单抗 美罗华 其他 T-B细胞协同刺激抑制剂：CTLA4-Ig 补体抑制剂：抗C5b单克隆抗体 B细胞耐受原：LJP394 细胞因子活化和调节：抗IL-10单克隆抗体,2019/8/22,28,重度血细胞减少的治疗,难治性免疫性血小板减少性紫癜： 首选大剂量激素 静脉丙种球蛋白 环孢菌素、霉酚酸酯、他克莫司 丹那唑、长春新碱 溶血性贫血： 大剂量激素 环磷酰胺、环孢菌素、硫唑嘌呤、他克莫司等,2019/8/22,29,狼疮性肾炎（LN）,几乎100狼疮患者有肾损害，临床上有60的病人表现肾炎症状。,2019/8/22,30,1. LN 诊断标准,最佳标准：肾组织活检证实的免疫复合物介导的肾小球肾炎。,LN定义：LN是系统性红斑狼疮累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎，是SLE主要的合并症和主要的死亡原因。,诊断标准：顽固蛋白尿0.5g/d或3+，和/或细胞管型（包括 红细胞、血红蛋白、颗粒的、管状的或混合的）。,2019/8/22,31,2.肾脏病理,有活动性LN的临床证据，之前未接受过治疗的患者，除非有明确的禁忌症，否则都应进行肾脏病理检查。 肾活检是必不可少的，因为在大多数情况下，临床、血清学或实验室检查不能准确地预测肾活检结果。 应在发病1个月内进行活检，最好在免疫抑制治疗之前进行，除非有禁忌。但如果不能迅速进行活检，不应推迟大剂量糖皮质激素治疗。,2019/8/22,32,肾脏病理分型,2019/8/22,33,3. LN免疫抑制治疗的目标,LN治疗最终目的：长期保护肾功能，预防疾病复发，避免治疗相关的损害，改善生活质量和生存率。 完全缓解：尿蛋白/肌酐比值50 mg/mmol及肾功能正常或接近正常（肾小球率过滤要达到正常值+-10%以内）。 部分缓解：蛋白尿降低50%和肾功能正常或接近正常。 治疗目标最好在起始治疗后6个月达到，最迟不能超过12个月。,2019/8/22,34,4.狼疮肾炎的治疗,诱导缓解期 维持治疗期,2019/8/22,35,III/IV型LN诱导治疗,MMF2-3g/d 6个月， (美国黑人及西班牙裔首选MMF） 联合 静脉激素冲击3天，然后强的松0.5-1 mg/kg/d，几周后逐渐减少至最小有效维持量,CTX 联合 静脉激素冲击3天，然后强的松0.5-1 mg/kg/d，几周后逐渐减少至最小有效维持量,或,A,C,A,C,6个月,6个月,低剂量 500mg IV /每2周X6（欧洲白人）,高剂量 500-1000mg/m2体表面积 静滴/每月X6,或,B,2019/8/22,36,III/IV型LN (续),改善,未改善,改善,未改善,MMF6个月,CTX 6个月,MMF 1-2g/日 或 AZA 2mg/kg/d +/- 每天低剂量激素,CTX（低或高）联合激素冲击然后每天激素,MMF1-2g 或 AZA 2mg/kg/d +/- 每天低剂量激素,MMF2-3g/d6个月 联合激素冲击然后每天激素,改善,未改善,维持 MMF1-2g/日或 AZA 2mg/kg/d +/- 每天低剂量激素,利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂 联合激素,改善,未改善,维持 MMF1-2g或 AZA2mg/kg/d +/- 每天低剂量激素,利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂 联合激素,2019/8/22,37,V型LN伴肾性蛋白尿 ( 3 g/24h),MMF 2-3 g/d 6个月， 联合 激素0.5 mg/kg/d 6个月,改善,未改善,MMF 1-2g 或 AZA 2 mg/kg/d,CTX 500-1000 mg/m2/月X6 联合 激素冲击，然后强的松0.5-1.0 mg/kg/d,A,2019/8/22,38,5. 辅助治疗,羟氯喹：通过减少肾性复发和肾脏、心血管损害的累积，改善预后 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：当尿蛋白0.5g/24h或尿蛋白/肌酐比(UPCR)50 mg/mmol或高血压时 控制血压 130/80 mmHg LDL100 mg/dL 时使用他汀类药物 乙酰水杨酸：用于抗磷脂抗体阳性患者 补充钙和维生素D 灭活疫苗 抗凝治疗：肾病综合征合并血清白蛋白20 g/L，尤其是持续存在抗磷脂抗体时。,2019/8/22,39,6. LN和妊娠,妊娠条件：处于稳定期的狼疮不活动、尿蛋白/尿肌酐比值50 mg/mmol持续6个月、GFR最好50 ml/min的患者，可计划妊娠。,特别小组推荐对想要生育的病人MMF比C