课件：术前肺功能测定及其临床意义.ppt

术前肺功能测定及其临床意义,术前肺功能测定的意义,估计手术的风险 开展术前准备 术后并发症预测和预防 手术方案的设计和修改 术后处理和监测的预案 术后肺功能和活动能力的预计,一 . PPCs的病理生理机制,肺容量减少 气体交换障碍 呼吸中枢对呼吸的控制削弱 膈肌功能受损 肺保护机制削弱,1. 患者因素,年龄 换气功能 肥胖 动脉血气 吸烟史 病变分布 通气功能 伴发症,2. 手术因素,手术部位 手术范围 其它因素,3. 麻醉因素,（1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。 （2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强， 更安全。 （3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。 （4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉功能。,可以增加PPCs的因素,常见的PPCs,感染：肺炎、支气管炎 肺不张 支气管痉挛 心原性或非心原性肺水肿 肺栓塞 长时间留置气管导管 呼吸衰竭,二. 肺功能评估方法,病史 现病史 既往史：伴发症、住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况、吸烟史 体检 可发现异常体征 胸部平片 呼吸功能检查,肺功能测定的项目,肺容量 通气功能 换气功能 动脉血气 心肺运动试验,术前肺功能检查的适应证,年龄70岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 任何肺部疾病史,1.用肺量计可测定的肺容量指标,用力肺活量测定,2 利用肺量计可以测定的肺通气指标,用力肺活量（FVC） 第一秒用力呼气量（FEV1） 一秒率（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 分钟最大通气量（MVV）,与PPCs有关的肺容量和通气指标,FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC 上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出,用力肺活量（FVC）及时间肺活量（FEV1）,对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度 对上腹部手术其价值不如年龄、体重、切口位置、手术时间等因素,分钟最大通气量（MVV）,MVV小于预测值的50%，PPCs的发生率和死亡率大大增加， 是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映，对肺叶或全肺切除术的预测比FVC和FEV1/FVC更敏感。,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（PPO-FEV1%），其计算公式如下： PPO-FEV1% = 术前FEV1%（1 - 切除的功能性肺组织所占的百分数）,切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法,分侧肺功能 侧位肺功能 同位数扫描,目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长 期存活的最低标准为 FEV1% 50%， PaCO2 50mmHg PPO-FEV1% 40%,2019/8/22,23,可编辑,一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO 40%预计值通常预示着较 高的术后心肺系统并发症,3.换气功能,4. 动脉血气分析 通常把PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值 但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 若手术能解除PaCO2升高或PaCO2降低的原因，则PaCO2升高或降低不能成为预测PPCs的指标,5. 心肺功能的试验,（1）传统的心肺功能的试验登楼试验 患者按自身的步幅行进，但不能停顿 能登三层以上楼梯，术后并发症发生率及病死率显著降低 登楼不足两层则被认为是一个高危因素 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸,(2) 6 -分钟步行试验，与VO2max有极好的相关性 步行距离 2000英尺与VO2max 15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关 运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2 3层）预示着术后并发症率及病死率升高 Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶 可作为能否胜任肺手术的界限,（3）标准化评估心肺联合功能的登车试验 或平板运动试验 可精确控制患者的工作功率 可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、氧通气当量（VE/ VO2）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、无氧阈等,登车运动方案 （1）空负荷登车，随后每隔1分钟运动负荷增加， 直至运动极限 （2）恒量运动 固定运动负荷下登车，直至运动 极限,无氧阈（AT） 是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的氧耗量表示,最大氧耗量（VO2max） 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。 高危患者中（FEV141%）VO2max15ml/kg/min围术期死亡率为0 VO2max20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症 ppoVO2max10ml/kg/min的患者术后100%死亡 Chest, 1995; 108: 341,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件 近期内并发急性心肌梗死不稳定心绞痛 尚未控制的室性心律失常 房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常 度房室传导阻滞，未安装起搏器,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,急性充血性心衰 严重主动脉瓣狭窄 可疑或已有主动脉夹层分离 活动性或可疑的心肌炎和心包炎 血栓性静脉炎或心内血栓形成 近期内体循环或肺循环栓塞 急性感染 明显的精神萎靡，抑制,6. 其它检查,（1） 肺动脉阻断试验 阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术 阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。 （2）支气管扩张试验,术后发生中度PPCs危险的指标,FVC 预计值的50% DLco 预计值的50% FEV1/FVC 预计值的70% MVV 预计值的50%或 50L/min,术后发生高度PPCs危险的指标,FVC 15 ml/kg FEV1 1 L FEV1/FVC 35% FEF25%75% 1.4 L/sec,三. 术前准备措施,戒烟 药物治疗 体疗 减肥 改善营养 NPPV治疗,1. 戒 烟 戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 2 w后痰液分泌减少 4 6 w后肺功能有所改善 6 8 w后免疫功能恢复正常 8 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失,2. 药物治疗 舒张支气管，减少分泌物，抗感染以提高肺功能,3. 术前体疗,训练咳嗽、作深呼吸 增加死腔锻炼 锻炼腹式呼吸 激励式肺量仪锻炼,4. 无创正压通气（NPPV）,一般在术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练呼吸模式多数采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小时,四. 术中措施,尽可能采用局部麻醉 尽可能缩短外科手术时间 避免使用潘库溴铵 腹部手术采用腹腔镜 使用腹部横切口 胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量,五. 术后主要防治措施,1. 密切观察患者神志，呼吸 2. 监测PetCO2、 SpO 2 3. 拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑制者可用机械通气支持,五. 术后主要防治措施,4. 肺部扩张措施 激励型肺量计 深呼吸运动 5. 早期活动和下床 6. 疼痛治疗 硬膜外镇痛 静脉镇痛 7. 预防深静脉血栓形成 8. H2受体拮抗药,五. 术后主要防治措施,9. NPPV (1) 患者临床上出现呼吸不利的征