课件：胎盘早剥.pptx

,产前出血,产后出血,胎盘早剥 前置胎盘 血管前置 子宫破裂,宫缩乏力 胎盘残留 产道损伤 凝血异常,ONE,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。,定义,发生率,0.46%-2.1%,1%-2%,发生随率孕妇年龄和产次增加,国内,国外,胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚，可能与下述因素有关,1,2,3,4,机械性因素（外力、脐带牵引）,子宫静脉压突然升高,5,有关的高危因素吸烟、可卡因滥用、孕妇有血栓形成倾向,底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处分离。,主要病理变化,出血突破胎盘和子宫壁附着处,血液隐匿在胎盘和子宫肌壁中，未突破周围胎盘附着处,隐性剥离时出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流,显性剥离,有阴道流血,无阴道流血,有阴道流血,胎盘早剥内出血急剧增多，可发生子宫胎盘卒中,胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。,严重的胎盘早剥可以引发弥散性血管内凝血,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶 激活母体凝血系统,激活纤溶系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（FDP） 消耗大量的凝血因子,DIC,库弗莱尔子宫,抗凝作用 干扰凝血酶/纤维蛋白原反应 纤维蛋白多聚作用 抑制血小板功能,底蜕膜出血,胎盘后血肿,纤维蛋白原耗竭,FDP增加,纤维蛋白原分解（FDP）,子宫胎盘卒中,激活凝血系统,血肿冲开胎盘边缘,凝血因子耗竭,胎盘自附着处剥离,纤溶系统激活,出血增多,凝血因子进入母体循环,肺、肾等器官内毛细血管微血栓形成,临床无症状,剥离面小，出血止,剥离面释放大量组织凝血因子,DIC,TWO,临床表现,辅助检查,鉴别诊断,产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹,子宫软，大小与妊娠周数相符 胎位清楚，胎心率多正常,轻微腹痛或无腹痛,贫血不明显,症状,I度：分娩期多见,腹部检查：,宫缩有间隙 胎位可及胎儿存活,子宫大于妊娠周数 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）,突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关,无阴道流血或少量阴道流血 贫血程度与阴道流血量不相符,症状,度：胎盘剥离面积1/3左右,腹部检查：,腹部检查：,无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍属b,子宫大于妊娠周数 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松 胎位触不清楚，胎心消失,突然发生的持续性腹痛、腰背痛,休克症状,症状,度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较度加重,腹部检查：,胎盘早剥的典型症状,73%,72%,71%,71%,子宫压痛,子宫硬如板状,阴道出血,腹痛,2019/8/21,15,可编辑,胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚 胎盘增厚,若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔 超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况,B超检查,实验室检查,B超检查,判定胎盘位置和剥离程度 还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位,化验检查,试管法,血常规 有关DIC化验：筛选试验（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定）与纤溶确诊试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验） 肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力,6分钟凝固 示血纤维蛋白原1.5g/L以上 6分钟凝固 1-1.5g/L 30分钟不凝 1g/L 已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进,胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，约1/3伴有死胎患者发生,大量出血使肾脏灌注严重受损，导致缺血坏死，出现急性肾衰竭,发生子宫胎盘卒中时，子宫肌层收缩受影响至产后出血，若发生DIC出血难以纠正引起休克,胎盘早剥对母胎影响极大,胎盘早剥面积大，出血多，胎儿因缺血缺氧而死亡,胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环，栓塞肺血管，引起肺动脉高压,THREE,治疗,治疗原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠,建立静脉通道，输血、输液,阴道分娩，剖宫产,产后出血 凝血功能障碍 肾功能衰竭,纠正休克,适应症：以显性出血为主，宫口已开大，度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者,密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心,人工破膜 静脉滴注催产素促进子宫收缩,分娩后及时应用子宫收缩药,破膜后产程无进展者,度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者,度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征像，需抢救胎儿者,度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者,1,2,3,4,剖宫产适用于：,剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血,若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫,若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除,FOUR,急救措施,快速恢复血容量,髂内动脉结扎或切除子宫,催产素、麦角和前列腺素加强宫缩,25%胎盘早剥患者发生产后出血,处理,最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血,在治疗DIC同时，应及时终止妊娠 纤溶抑制剂,尽量用新鲜全血和新鲜血浆 抗凝治疗肝素,处理,补充凝血因子： 新鲜血 冰冻血浆 纤维蛋白原 血小板悬液与其他凝血因子,每小