课件：剖宫产指征及并发症幻灯片.pptx

剖宫产指征及并发症,剖宫产指征 一、母体因素：,1、骨盆狭窄或畸形：绝对性狭窄需剖宫产结束分娩。相对性狭窄需试产后方知能不能顺产，如试产中发生胎儿窘迫、胎头迟迟不能入盆、宫口扩张缓慢等现象应立即剖宫产。临界性骨盆狭窄的产妇，胎儿经过胎头俯屈及内旋转一般能阴道分娩。 （1）骨盆入口狭窄：常见于单纯性扁平骨盆和佝偻性扁平骨盆。 绝对狭窄：骶耻外径小于等于16cm，入口前后径小于等于8.0cm。 相对狭窄：骶耻外径16.5-17.5cm，入口前后径8.5-9.5cm。 临界狭窄：骶耻外径18.0cm，入口前后径10.0cm。 （2）中骨盆及骨盆出口狭窄：常见漏斗型骨盆（出口后矢状径+坐骨结节间径小于15cm，耻骨弓角度小于80度）横径狭窄骨盆。 绝对性狭窄：坐骨棘间径小于等于8.0cm，坐骨结节间径小于等于5.5cm。 相对性狭窄：坐骨棘间径8.5-9.5cm，坐骨结节间径6-7cm。 临界性狭窄：坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径7.5cm。,2、相对性头盆不称：经充分试产（即有良好的子宫收缩8-10小时，破膜后2-4小时）胎头仍未入盆者。 3、疤痕子宫：（1）前次剖宫产的手术指征在此次妊娠依然存在。（2）本次妊娠离前次剖宫产间隔时间过短（小于等于2年者）（3）有原子宫切口感染愈合欠佳病史者，些次宜作剖宫产术。（4）若前次剖宫产切口在子宫体（5）曾做过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者。 4、软产道畸形：（1）高位阴道完全性横隔（2）阴道纵隔伴胎位不正。（3）双子宫未孕之子宫阻塞产道或妊娠子宫扭转。（4）其他严重畸形使胎儿不能或不宜经阴道分娩者。 5、软产道肿瘤：如盆腔肿瘤，子宫下段或宫颈部肌瘤阻碍先露下降者。,6、宫颈性难产：宫颈疤痕、宫颈水肿坚硬不易扩张，宫颈痉挛性狭窄环经处理不能纠正者。 7、尖锐湿疣：为防新生儿感染，宜剖宫产。 8、急性生殖器疱疹感染：如疱疹正在发作或刚发作完，疱疹病毒可侵犯胎儿，以致神经系统发生障碍，为防止新生儿感染，宜剖宫产。 9、外阴异常：（1）严重外阴水肿不能有效消除者。（2）严重的外阴、阴道静脉曲张者。 10、宫颈癌：阴道产增加宫颈癌的复发危险，所以对于妊娠期间发现宫颈癌，应剖宫产。 11、阴道手术史：（1）阴道疤痕形成狭窄者（如阴道灼伤，阴道肿物摘除术或阴道损伤修补术后）。（2）子宫脱垂矫治术后，生殖道瘘修补或陈旧会阴三度裂伤修补术后，为防止阴道分娩时崩破，宜行剖宫产分娩。 12、重度子痫前期：需及时终止妊娠，宫颈评分小于6分，引产条件不成熟或有其他引产禁忌时。,13、子痫：子痫抽搐控制2小时不能经阴道迅速娩出者。 14、妊娠高血压疾病严重并发症：如脑血管意外、心衰、HELLP综合征、肝肾功能损害、DIC、胎盘早剥等。 15、异常分娩史：多次死产或难产，本次妊娠可考虑行剖宫的分娩。 16、先兆子宫破裂：及时发现先兆子宫破裂并尽早行剖宫产手术是子宫破裂抢救成功的关键。 17、协调性宫缩乏力：出现产程进展滞缓或产妇衰竭，经催产素静滴等积极处理无效者。 18、不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力）：经积极处理不协调性宫缩未得到纠正，或有胎儿窘迫征象，或有头盆不称者，都应行剖宫产术。 19、强直性子宫收缩：短时间内不能纠正，且出现胎儿宫内窘迫者。,二、胎儿因素：,20、胎位异常：（1）横位（2）额先露（3）面先露（4）臀位：足先露、完全臀先露而有不良分娩史者、估计胎儿在3.5KG以上时、胎头过度仰伸呈望星式臀位。 21、胎儿窘迫：发现胎儿窘迫、应积极寻找原因，对症处理，如果处理后不见好转，但是宫口已开全等短时间内可以经过阴道分娩者可以产钳或者胎吸阴道助产。如果短时间内无法通过阴道分娩者，为了抢救胎儿应立即行剖宫产。 22、胎儿珍贵：如以往有难产史又无胎儿存活者，多年不育，反复自然流产史或死胎史，迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。 23、胎儿生长受限：合并羊水过少者。 24、羊水过少：合并过期妊娠者、合并妊娠高血压疾病者、合并胎儿宫内发育迟缓者、合并胎盘功能低下者，胎心大于160次/分，或小于120次/分；胎心监护出现晚期减速或变异减速；破膜后羊水二、三度混浊，产程进展缓慢者。 25、双胎：第一个胎儿横位或臀位，而第二个胎儿为头位或易发生胎头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊双胎。,26、双胎妊娠：可放宽剖宫产指征。 27、胎儿畸形：孕晚期联体双胎或胎儿骶尾部较大畸胎瘤。 28、早产儿及低体重儿：（1）臀位低体重儿（2）合并有胎儿窘迫（3）足月小样儿，NST阴性，OCT阳性，需做选择性剖宫产。 29、巨大儿（体重大于等于4KG）：估计有头盆不称者。 30、过期妊娠：（1）合并羊水过少，胎儿宫内窘迫及胎盘功能不良者。（2）宫颈成熟度差，估计短时间内引产无进展者；（3）过期妊娠引产失败者。 31、严重RH母儿血型不合溶血症：经保守治疗维持妊娠达32-33周，可剖宫产终止妊娠。及早脱离母体环境。分娩前同时给予地米促胎肺成熟。,三、胎盘脐带羊水因素,32、脐带脱垂：胎儿存活，宫口未开全或短时间内不能经阴道分娩者。 33、脐带先露、脐带过短或相对过短（绕颈或绕身），妨碍先露下降或出现胎儿窘迫者。 34、脐带绕颈：3周或以上。 35、前置胎盘：（1）中央性前置胎盘（2）部分性前置胎盘试产不顺利者，（3）边缘性前置胎盘出血较多，估计在短时间内不能经阴道分娩者。 36、胎盘早剥：出血严重，短时间内不能经阴道分娩者。 37、胎盘前置血管破裂：出血严重，止血效果不佳，短时间内不能经阴道分娩者。 38、胎膜早破：胎头高浮、胎位异常、胎肺不成熟，宫颈不成熟，胎儿宫内窘迫等因素者应剖宫产终止妊娠。,2019/8/21,9,可编辑,四、产程异常：,经积极处理产程，保证产力正常的前提下，出现产程曲线异常，应及时行剖宫产分娩。 39、潜伏期延长：潜伏期超过16小时者。 40、活跃期停滞 41、活跃期延长 42、第二产程延长 43、第二产程停滞 44、胎头下降延缓 45、胎头下降停滞 46、滞产,五、内外科合并症,47、妊娠合并心脏病：（1）心功能三至四级，有心衰史及紫绀型先天性心脏病者；（2）严重心律失常（3）心肌炎。 48、妊娠合并糖尿病：伴有巨大儿，胎儿宫内生长受限或胎盘功能严重减退者。 49、妊娠合并肝病：如重型肝炎、急性脂肪肝、肝内胆汁淤积症等。 50、妊娠合并甲状腺功能亢进：甲亢不是剖宫产指征、但同时存在严重的妊娠高血压疾病、早产、IUGR等并发症时，应适当放宽剖宫产指征。 51、妊娠合并血小板减少：血小板小于30109/L，并有出血倾向；胎儿血小板小于50109/L（宫口开大2-3cm，破水，取头皮血或产前经腹宫内脐带穿刺取血测定）；有脾切除史。 52、妊娠合并慢性肾功能不全：以剖宫产较安全。,剖宫产并发症 一、对母亲的并发症,1.产后出血发生率增加 原因子宫收缩乏力发生率增加，剖宫产切口处能使宫缩减弱，收缩乏力导致血窦开放，出血增加。子宫收缩乏力是剖宫产术中大出血的主要原因。子宫裂开致产后出血，如果切口位置选择接近宫颈或宫颈处，则其愈合能力较差，易致局部缺血：组织坏死，感染和最后切口裂开：缝合技术问题，如把肌层连同蜕膜一起缝合，则切口愈合最差。因出血或撕裂而反复缝合者，子宫切口疤痕愈合最差。感染也可以影响子宫切口疤痕的正常愈合。 2 . 产褥期感染增加 产褥期感染增加是剖宫产最常见的并发症。包括：手术切口感染、子宫内膜炎、泌尿道感染。手术切口感染（包括腹部切口和子宫切口感染）国内报道为0.41.26腹部切口感染率为0.579.8。剖宫产后子宫内膜炎发病率达2038.5而阴道分娩者仅为1.2。剖宫产后泌尿道感染发生率为14.4，也远高于阴道分娩者。剖宫产术后产褥期感染率增加的病因：实行剖宫产时，子宫切口处血管暴露，使细菌侵入繁殖，导致感染向子宫肌层和宫傍组织甚至向盆腔深部蔓延。另外羊膜腔内的细菌也可直接污染腹膜。有报道，剖宫产术后子宫切口感染致晚期大出血，严重者致化脓性腹膜炎，最终行次全子宫切除术。,3.子宫内膜异位症（EM）发病率增加 剖宫产术后引起的EM发生率低，仅为0.030.47。报道病历数较多的是腹壁切口瘢痕内膜异位症。其他部位如泌尿道异位症（EM）盆腔内异位少见。医源性EM的发病机制，目前以子宫内膜种植理论来解释。剖宫产时将微小的子宫内膜碎片遗留种植于腹壁切口，继续生长而成。泌尿道异位症（EM）多为胎头娩出困难裂伤严重，累及子宫及腹膜，膀胱广泛粘连，使内膜种植所致。 4.手术损伤 剖宫产手术损伤包括；膀胱、输尿管损伤、子宫切口裂伤、肠道损伤。膀胱、输尿管损伤：腹膜外剖宫产剥离膀胱时引起，轻者表现血尿发生率为16.8，术后12天可自行消退。严重者应及时修补。肠道损伤：包括肠功能损伤和肠管损伤。往往由于交感神经被阻断后副交感神经作用引起局部局限性痉挛及手术麻醉和术后镇痛，影响肠蠕动减少所致。此外手术时对腹膜和肠管刺激也为诱发因素。,5.产后疼痛增加 剖宫产手术后切口疼痛，术后肠胀气痛，在剖宫产者都非常明显。另外术后应用宫缩剂，子宫收缩引起的疼痛也较阴道分娩者明显。 6.盆腔粘连 剖宫产属于一种盆腔手术，凡盆腔手术即有可能术后并发盆腔粘连。从报道上看慢性盆腔痛者67.2有剖宫产史，有51.7患者发现存在盆腔粘连。 7.母亲死亡率增加 因手术过程中易发生羊水栓塞、突发性心脏病、术时及术后大出血造成产妇死亡。从报道资料上看剖宫产产妇死亡率是阴道分娩死亡率的2倍。 8.再次妊娠有可能发生子宫破裂 据天津市中心医院资料，自19751992，17年间共发生妊娠子宫破裂74例，其中剖宫产后再次妊娠子宫破裂者占50。 9. 再次妊娠时易出现胎盘位置异常及胎位不正，如前置胎盘和植入性胎盘、臂位、横位。,二、剖宫产对新生儿的并发症,1. 新生儿损伤 剖宫产造成的产伤主要是皮肤损伤和骨折。皮肤损伤多见于头皮、脸部及臀部；新生儿骨折多发生于足位、臀位娩出时，手术者不恰当牵拉所造成，以股骨和肱骨骨折多见。国外资料报道剖宫产产伤的发生率为2%6%。 2. 医源性早产增加 选择性剖宫产时有单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周与实际孕龄不符，而造成早产。 3.新生儿黄疸增加 北京大学第三医院儿科王雪梅等报道剖宫产可能是引起新生儿高疸红素血症的原因之一，她们通过对2382例新生儿分为剖宫产组和非剖宫产组进行分析，发现剖宫产组的疸红素发生率远