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2016 IDSA 曲霉病的诊断和管理,临床实践指南解读,郑州大学第一附属医院 孙荣青,2019,-,1,2016 IDSA-IA指南共四部分， 回答七个方面问题,流行病学与易感因素 曲霉病的易感人群有 哪些？针对易感人群， 应如何防护？,曲霉病的诊断 怎样建立IA的诊断？,侵袭性曲霉病 IA 治疗及预防药物是 什么？IA治疗中，药 敏试验地位如何？,基于IA临床表现多样 性，推荐治疗方案与 辅助治疗方法有哪些？ IA 预防性药物是什么， 那些患者应预防，预 防突破如何处理？ IA 经验性治疗的时机 是什么？,慢性肺曲霉病 慢性曲霉病和过敏症 状应如何管理？,2019,-,2,目录,2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准,2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南的对比,1. 曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？ 2. 怎样建立IA的诊断？,3. IA 治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？ 4. 基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？ 5. IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？ 6. IA 经验性治疗的时机是什么？,小结,2019,-,3,2008 IDSA ：,USPHS 临床指南推荐的分级系统,2019,-,4,1. 证据质量的分级,2. 推荐强度的决定因素,3. 推荐强度的意义,2. 降低或升高置信水平的考虑因素,1. 设定置信水平的初始值 获益、风险 以及负担的 证据质量 平衡 患者的 价值观&喜好 资源和成本,2016 IDSA ： 证据质量和推荐强度的分级，基于GRADE方法,3. 置信水平的最终分级 考量后估计的效应量 置信水平 高 中等 低 极低,2019,-,5,应将住院的异基因造血干细胞移植（HSCT）受者安置在受保护的环境中，以减 少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）,也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉病（IA）的高危患者相 应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐； 证据级别低）,若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施 工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）,建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园 艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）,白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感染率 超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染 情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）,2016 IDSA 新增,曲霉病的易感人群及易感者预防,2019,-,6,Allo-HSCT 受者易感侵袭性霉菌病的三个危险阶段,allo-HSCT 受者预处理后的粒缺期,外源性免疫抑制剂用于急性移植物抗宿主病 （GVHD）的治疗期,外源性免疫抑制剂用于慢性 GVHD 的治疗期 （移植后100天）,2019,-,7,曲霉病的确诊需要感染的组织病理学 证据和无菌部位标本培养的阳性结果 。,2008 IDSA 指南, ,在临床实验室推广使用分子生物学 诊断技术以前，推荐采集足量组织 和体液样本同时送检组织病理学/ 细胞学检查与真菌培养（强烈推荐 ；证据级别低） 如果分离培养得到非典型菌株或考 虑存在耐药，可采用分子生物学实 验方法进行菌种鉴定（强烈推荐； 证据级别低）,2016 IDSA 指南,IA 的确诊依旧依赖于组织病理学/细胞学检查与无菌部位真菌培养,IA 的确诊,2019,-,8,2016 IDSA- IA 诊断： 半乳糖甘露聚糖（GM）检测,2008 IDSA 指南 GM 检测对于建立早期诊断是一项有 效的辅助检查，尤其当用于感染高危 患者的系列筛查时。,2016 IDSA 指南 对于特定患者亚群（血液系统恶性肿 瘤、HSCT），推荐使用血清和支气 管肺泡灌洗液（BAL）中的 GM， 作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐 ；证据级别高）,鉴于多项研究证实对于血液系统恶性肿瘤或 HSCT患者，血清 GM 检测敏感性高 （约70%）， 2016 IDSA 指南强烈推荐 GM 检测作为诊断 IA 的精确标志物,2019,-,9,2016 IDSA- IA 诊断：,不建议对接受抗真菌治疗或预 防性治疗的患者常规筛查血液 GM，但可对这类患者的支气 管镜样本检测 GM（强烈推荐； 证据级别高）,对于粒缺患者，最适的诊断原则是血GM/2次/周+影像/联合其他生物标记物 对于接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者，血清GM作为筛查工具，预测价值不佳，大多数检测结果是假阳性 BAL 检测GM，与培养相比，敏感性超过70%，即使是在接受抗真菌治疗的情况下,对于实体器官移植（SOT）接受者,GM 检测的敏感性降低到20%左右 对于CGD患者，GM检测常出现假阴性,不建议对 SOT 接受者或慢 性肉芽肿性疾病（CGD）患 者筛查 GM（强烈推荐；证 据级别高）,2019,-,10,2016 IDSA 诊断： (13)-D-葡聚糖检测,推荐对于高危患者（血液系 统恶性肿瘤、HSCT），使 用血清试剂盒检测（13） -D-葡聚糖诊断 IA，但不 具有曲霉菌特异性（强烈推 荐；证据级别中等）,一项大型癌症中心比较 GM 与 （13）-D-葡聚糖检测的研究 发现， 诊断血液系统恶性肿瘤患者 IA 和其他曲霉菌感染，（13）- -D-葡聚糖检测较 GM 检测敏感性 更高。,2019,-,11,2016 IDSA- IA 诊断： 影像学检测,对于识别 IPA 病灶，CT扫描较胸片更敏感， 尤其在早期，CT层扫描是首选,当临床怀疑侵袭性肺曲霉病 （IPA）时，无论胸片结果 如何，推荐行胸部 CT 扫描 检查（强烈推荐；证据级别 高）,在发热时，查CT能够帮助确定发热原因，且 CT影像学改变先于GM试验的阳性结果为IA 诊断提供有益信息，且与化疗后粒缺伴发热 患者的生存期有一定关联 结节和“晕轮”征是血管侵袭的典型表现， 多出现在重度粒缺伴IPA的患者 IPA 亦能引起气道侵袭，破坏细支气管壁， 形成肺小叶中心的微结节，树芽征,粒缺患者，在抗真菌治疗第一周时，肺部病灶 通常扩大，扩大的范围可能是初始的4倍，并 稳定数周。因此，抗真菌治疗2周内，通过重 复CT判断疗效，是不推荐的。,建议在治疗至少 2 周以后行胸 部 CT 扫描，以评估 IA 对治 疗的反应（较弱推荐；证据级 别低）,2019,-,12,2016 IDSA- IA 诊断： 支气管镜检测,推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推荐；证 据级别中等）,IPA 临床和影像学表现缺乏特异性，BAL 可提供直接或间接证据，从而提高了 IPA 的诊断率,按同一步骤制备的 BAL，能够用于细菌、 寄生虫、病毒、真菌以及非传染性肺部病 变检测 共识：针对非粒缺阶段，CT影像学没有肺 部空洞浸润的HSCT受者，仅在经验性抗 菌治疗失败后，才可行支气管镜检测 但粒缺患者以及肺部空洞病变的患者，何 时行支气管镜检测未达成共识,2019,-,13,对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议 建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果（强烈推荐；证据级别中等） 使用该方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强烈推荐；证据级别中等）,2016 IDSA 诊断： 核酸检测,2019,-,14,推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与无菌部位真菌培养，确立 IA 的诊断, 对于血液系统恶性肿瘤和 HSCT 患者,推荐使用血清和 BAL 中的GM，作为特定患者IA诊断的精确标志物 推荐使用血清试剂盒检测（13）-D-葡聚糖诊断 IA，但不具有特异性,当临床怀疑IPA时，推荐行胸部CT检查,推荐对IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查,PCR 法化验血检测 IA 尚存争议,2016 IDSA- IA诊断小结,2019,-,15,目录,2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准,2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南七个方面的对比,1. 曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？ 2. 怎样建立IA的诊断？,3. IA 治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？ 4. 基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？ 5. IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？ 6. IA 经验性治疗的时机是什么？,小结,2019,-,16,2016 IDSA治疗： 用于 IA 治疗及预防的药物,两性霉素 B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是伏立康唑无法给药时曲霉菌感 染初始治疗以及补救治疗的适宜选择（强烈推荐；证据级别中等） 对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑使用两性霉素 B 雾 化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证据级别低）,两性霉素 B,棘白菌素是补救治疗 IA 的有效药物（单用或联合用药），但不建议作为 IA 常规单药治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）,棘白菌素,多数患者可优选三唑类药物防治 IA（强烈推荐；证据级别高）,唑类用药者血药浓度达到稳态时，推荐进行治疗药物监测（TDM）（强烈推荐；证据级别中等） 临床医生应当了解唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷浓度及可能的药物交叉反应，如与环孢菌素、他克莫司和西罗莫司（及其他 CYP3A4 底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂）的相互作用，以优化疗效并避免潜在毒性作用（强烈推荐；证据级别中等）,三唑类,2019,-,17,2016 IDSA 新增,抗真菌药敏试验（AFST）的管理,AFST检测，目前两个标准：EUCAS标准，CLIS标准，但方法学不一样，无可比性,分子生物学技术发展，物种识别理念已改变曲霉菌属分类，通过测序能发现耐药的 新物种,若分离的异常增长的耐药株，无法通过分子生物学手段鉴定时，可以考虑AFST,虽然AFST进展迅速， 但全球范围内曲霉菌属耐药罕见，（USA3%）,不建议在初始感染阶段对分离菌株常规抗真菌药敏试验，而应作为疑似唑类耐药、 抗真菌药治疗无反应者或用于流行病学研究时的参考方法（强烈推荐；证据级别 中等）,2019,-,18,22, 用于 IA 治疗及预防的药物： 三唑类药物 两性霉素B及其脂质体 棘白菌素类药物 抗真菌药敏试验（AFST）的应用：（不建议用于初始感染阶段） 疑似唑类耐药 抗真菌药治疗无反应者 用于流行病学研究,2016IDSA- IA 临床用药小结,2019,-,19,目录,2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准,2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南七个方面的对比,1. 曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？ 2. 怎样建立IA的诊断？,3. IA 治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？ 4. 基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？ 5. IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？ 6. IA 经验性治疗的时机是什么？,小结,2019,-,20,IA 的推荐治疗策略（新增联合治疗）, ,对于高度怀疑侵袭性曲霉病的患者，在 进行诊断性评估的同时，应尽早开始抗 真菌治疗（A-I） 鉴于缺乏严格对照的前瞻性临床研究， 未将联合治疗常规推荐为首选治疗（ B-II）,2008 IDSA 指南, ,对于强烈怀疑 IPA 的患者，有必要在 进行诊断性评估的同时，尽早开始抗 真菌治疗（强烈推荐；证据级别高） 对于确诊为 IPA 的患者，可考虑使用 伏立康唑和棘白菌素的联合抗真菌治 疗（较弱推荐；证据级别中等） 不建议使用棘白菌素作为主要治疗用 药（强烈推荐；证据级别中等）。当 唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使 用棘白菌素（米卡芬净或卡泊芬净） 治疗（较弱推荐；证据级别中等）,2016 IDSA 指南,鉴于非随机临床试验数据显示，唑类药物（伏立康唑最常见）联合棘白菌素治疗 IA 能够获益，2016 IDSA 指南指出 伴有重度及持久粒细胞减少，并伴有IPA的重症患 者可考虑伏立康唑和棘白菌素联合治疗（即：初始联合）,2019,-,21,2008 IDSA 指南,2016 IDSA 指南,IA 治疗的主要推荐用药： 伏立康唑为 IA 主要治疗药物（首选）,静脉或口服伏立康唑被推荐作为 绝大多数侵袭性肺曲霉菌病患者 的首选治疗 (A-I),基于以下证据，2016 IDSA 指南将伏立康唑作为 IA 的主要治疗药物：（首选） IA的首个重要研究证实伏立康唑治疗改善生存率更优，与两性霉素B脱氧胆 酸盐（D-AMB）相比 多项队列研究显示，伏立康唑治疗12周的患者，改善生存率约15%，与其 他药物静脉注射相比,推荐使用伏立康唑作为主要治疗 用药（强烈推荐；证据级别高）,2019,-,22,2008 IDSA 指南,2016 IDSA 指南,IA 替代治疗的推荐用药： 新增艾沙康唑作为替代治疗推荐药物,可将两性霉素 B 脂质体（ L-AMB）作 为部分患者的替代性首选治疗（A-I）,替代治疗用药包括 L-AMB （强烈推 荐；证据级别中等）、艾沙康唑（强 烈推荐；证据级别中等）或两性霉素 B 其他脂质制剂（较弱推荐；证据级 别低）,2016 IDSA 指南中替代治疗药物新增艾沙康唑、两性霉素 B 其他脂质制剂,2019,-,23,IA 治疗的疗程及防止复发, ,侵袭性肺曲霉病的抗真菌疗程最短为6 12周；对免疫缺陷患者，应持续治 疗直至病灶消散 侵袭性曲霉病患者治愈后，如预期将发 生免疫抑制，可再次应用原抗真菌药以 预防再发（A-III）,2008 IDSA 指南, ,建议持续治疗 IPA 至少 612 周，治 疗时间很大程度上取决于免疫抑制程度 及持续时间、病灶部位和病情改善的证 据（强烈推荐；证据级别低） 对于成功治疗 IPA 且后续仍需维持免 疫抑制状态者，应当进行二级预防治疗 用来防止复发（强烈推荐；证据级别中 等）,2016 IDSA 指南,关于抗真菌疗程及防止复发，两版指南大体保持一致,2019,-,24,在可行的情况下，建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少免疫抑制剂用量或不用药（强 烈推荐；证据级别低）,对于确诊或疑似 IA 的患者，出现中性粒细胞减少可考虑给予细胞集落刺激因子 （较弱推荐；证据级别低）,若中性粒细胞减少的 IA 患者行标准治疗无效，或预计该状态可能会持续超过 1 周， 可考虑行粒细胞输血治疗（较弱推荐；证据级别低）,对于慢性肉芽肿病患者，推荐使用重组-干扰素作为预防治疗用药（强烈推荐；证 据级别高）,对于病灶易于清除的患者，应当考虑手术治疗曲霉菌病（如侵袭性真菌性鼻窦炎或 局部皮肤病）（强烈推荐；证据级别低）,2016 IDSA：IA 的辅助治疗,2019,-,25,推荐排除新发病原体感染，并根据患者病情进展速度、严重程度、感染范围及合 并症情况，进行个体化治疗（强烈推荐；证据级别低）,补救治疗策略一般包括：更换抗真菌药物类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫 抑制状态；对特定病例选择手术切除坏死病灶,在补救治疗时，可在当前方案中添加其他抗真菌药，或联合使用与初始方案类别 不同的抗真菌药（较弱推荐；证据级别中等）,对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现出不良反应者，推荐改为替代类别的 抗真菌药，或使用不会造成不良反应叠加的替代药物（强烈推荐；证据级别低）,2016 IDSA： IA 的补救治疗策略,2019,-,26,补救治疗的药物包括两性霉素脂质体剂型 （LFAB；A-II）、泊沙康唑（B-II）、伊 曲康唑（B-II）、卡泊芬净（B-II）或米 卡芬净（B-II）,2008 IDSA 指南, ,补救治疗可选药物包括两性霉素 B 脂 质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙 康唑或伊曲康唑（强烈推荐；证据级 别中等） 使用三唑类药物进行补救治疗时，应 当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、 宿主因素、药代动力学及可能耐药性 等多个因素（强烈推荐；证据级别中 等）,2016 IDSA 指南,2016 IDSA指南与2008 IDSA指南在补救治疗推荐用药方面基本保持一致,IA 补救治疗的推荐用药,2019,-,27,强烈推荐伏立康唑作为 IPA 主要治疗药物（首选药物）,对重度、持久粒缺，并伴有IPA的重症患者可考虑伏立康唑和棘白菌素初始联合治疗,替代治疗可选两性霉素 B 脂质体、艾沙康唑或两性霉素 B 其他脂质制剂,补救治疗可选两性霉素 B 脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑,对于强烈怀疑 IPA 的患者，推荐尽早开始抗真菌治疗,建议治疗至少持续 612周,2016 IDSA- IA治疗小结,2019,-,28,目录,2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准,2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南七个方面的对比,1. 曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？ 2. 怎样建立IA的诊断？,3. IA 治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？ 4. 基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？ 5. IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？ 6. IA 经验性治疗的时机是什么？,小结,2019,-,29,适宜人群：长期嗜中性粒细胞减少+ IA高危因素,2016 IDSA： IA 预防性治疗的适宜人群,IA 高危人群：,中性粒细胞功能障碍的血液系统疾病（如再生障碍性贫血及其亚型，MDS） 急性白血病伴反复和/或长期中性粒细胞减少 移植前既往 IA 感染,2019,-,30,高危人群 IA 预防性治疗的推荐用药： 新增伏立康唑用于预防性用药, ,推荐予以泊沙康唑进行预防性抗真菌 治疗（A-I） 伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制 了使用（ B-I ）,2008 IDSA 指南, ,预防性治疗推荐用药包括泊沙康唑（ 强烈推荐；证据级别高）、伏立康唑 （强烈推荐；证据级别中等）和/或米 卡芬净（较弱推荐；证据级别低） 预防用卡泊芬净也可能有效（较弱推 荐；证据级别低） 预防用伊曲康唑有效，但可能受限于 药物吸收和耐受性限制（强烈推荐； 证据级别中等） 三唑类药物不应与其他已知具有可能 同样毒性的药物（如长春花碱）同时 使用（强烈推荐；证据级别中等）,2016 IDSA 指南,鉴于有研究显示，白血病患者中性粒细胞减少阶段，伏立康唑预防性治疗能够减少 曲霉感染，2016 IDSA 指南预防性治疗推荐用药新增伏立康唑,2019,-,31,2016 IDSA 指南更加具体化： GVHD IA 预防性治疗的推荐,对于慢性免疫抑制的 GVHD 患者，推荐在整个免疫功能低下的期间持续进行抗 真菌治疗（强烈推荐；证据级别高）,HSCT 接受者患 GVHD 具有发生 IA 的高风险，推荐采用泊沙康唑进行预防治疗（强烈推荐；证据级别高）,2019,-,32,2016 IDSA 指南更加具体化： 肺移植接受者 IA 预防性治疗的推荐,鉴于全身伏立康唑和伊曲康唑与两性霉素B， 预防IFI同样有效，2016 IDSA 指南对于接 受肺移植的患者，术后抗真菌预防性治疗推 荐伏立康唑和伊曲康唑。 鉴于吸入性两性霉素与全身抗真菌用药的 头对头比较试验，2016 IDSA 指南对于肺 移植接受者存在的四种情况，建议采用伏 立康唑或伊曲康唑全身用药治疗。,对于接受肺移植的患者，推荐在手术后 进行抗真菌预防治疗，可采用全身三唑 类用药如伏立康唑、伊曲康唑或两性霉 素 B 吸入制剂持续治疗 3 至 4 个月 （强烈推荐；证据级别中等） 对于肺移植接受者，若肺移植前后发现 存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感 染、鼻窦真菌感染以及单肺移植接受者， 建议采用伏立康唑或伊曲康唑全身用药 治疗，而不采用两性霉素 B 吸入制剂 治疗（较弱推荐；证据级别低）,对于肺移植接受者，若使用胸腺细胞免疫球蛋白、阿仑珠单抗或大剂量糖皮质激素进 行免疫抑制强化治疗，推荐重新开始进行抗真菌预防治疗（强烈推荐；证据级别中等）,2019,-,33,2016 IDSA 指南新增预防突破的处理： 个体化治疗原则,推荐使用支气管镜和/或 CT 引导下肺周病变活检，进行积极而及时的确诊,对服用的具有抗霉菌活性的唑类药物进行 TDM,经验性换成其他类别的抗霉菌药物,在可能的情况下，降低免疫抑制剂用量,行 AFST 检测,对于突破性感染者，建议综合考虑感染进展速度、严重程度及当地 流行病学情况，进行个体化治疗（较弱推荐；证据级别中等）,2019,-,34,2016 IDSA 指南新增预防突破的处理： 初始预防突破的后续治疗,经验性换成其他类别的抗霉菌药物：, IA 治疗策略（按未预防对待）,氟康唑预防突破:, 有数据显示可以用伏立康唑或艾沙康唑补救治疗,泊沙康唑预防突破:, 较少数据显示可用泊沙康唑补救治疗,伏立康唑预防突破:, 倾向于换成非同种药物联合治疗，但联合治疗获益未知,预防突破联合治疗:,2019,-,35,伴长期嗜中性粒细胞减少的 IA 高危人群，推荐进行 IA 预防性治疗,预防性治疗推荐用药包括泊沙康唑、伏立康唑和/或米卡芬净,对伴 有GVHD 的 HSCT 受者，推荐泊沙康唑进行预防治疗,对于肺移植接受者，推荐术后全身三唑类用药,对于突破性曲霉感染者，建议个体化治疗,2016 IDSA IA 预防小结,2019,-,36,目录,2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准,2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南七个方面的对比,1. 曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？ 2. 怎样建立IA的诊断？,3. IA 治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？ 4. 基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？ 5. IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？ 6. IA 经验性治疗的时机是什么？,小结,2019,-,37,长期合并中性粒细胞减少,IA高危人群,广谱抗菌药物治疗(47d)仍发热,指南推荐人群,异基因造血干细胞移植接受者 急性髓系白血病患者,肺移植接受者,2016 IDSA： IA 经验性治疗的适宜人群,2019,-,38,IA 的经验性治疗推荐用药, ,AMB (A-I) LFABs (A-I) 伊曲康唑 (A-I) 伏立康唑 (A-I) 卡泊芬净 (A-I),2008 IDSA 指南 经验性抗真菌治疗，可选择：, 两性霉素 B 脂质制剂（强烈推荐；证 据级别高） 棘白菌素类（卡泊芬净或米卡芬净） （强烈推荐；证据级别高） 伏立康唑（强烈推荐；证据级别中等）,2016 IDSA 指南 经验性抗真菌治疗，可选药物包括：,鉴于伏立康唑 vs L-AMB的随机试验显示，在粒缺高危患者中，伏立康唑显著减 少 IA 发生率，疗效与L-AMB相当，2016 IDSA 指南强烈推荐伏立康唑用于长期 粒缺高危患者的经验性治疗。,2019,-,39,2016 IDSA 指南明确提出异基因造血干细胞移植 接受者和急性髓系白血病患者的经验性治疗策略, ,对于预计短期中性粒细胞减少者（持续时间10 天），不建议进行经验性抗 真菌治疗，除非存在提示侵袭性真菌感染的指征 （强烈推荐；证据级别中等） 检测血清或 BAL 中的真菌标志物如 GM 或（13）-D-葡聚糖（即：抢先 或生物标记物驱动的抗真菌治疗），有助于减少无症状或发热的高危患者接受 不必要的抗真菌治疗。抢先治疗虽是针对疑似IA患者的治疗策略，但与经验 性治疗相比并未降低