课件：内科学——炎症性肠病.ppt

炎 症 性 肠 病,概述,炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)：一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终身复发倾向。 主要类型包括： 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC) 克罗恩病(Crohns disease,CD)。,【病因和发病机制】,IBD的病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在IBD发病中起重要作用。目前认为这是由多因素相互作用所致，主要包括环境、 遗传、感染、免疫因素。,【病因和发病机制】,(一)环境因素 近几十年来，IBD(UC和CD)的发病率持续增高，这一现象首先出现在社会经济高度发达的北美、北欧，以往，该病在我国少见，现常见。这一现象反映了环境因素微妙但却重要的变化，如饮食、吸烟、卫生条件等因素。,环境因素对IBD发病的影响,近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致 特殊的地理分布,北 美 北 欧,南 欧 西 欧,日 本 南 美,其 他 地 区,饮食结构：肉食、奶制品,其他尚不明确的因素,环境越来越清洁，暴露于致病原的几率越来越少,吸烟：吸烟可减少UC发病、加重CD,【病因和发病机制】,遗传倾向：IBD发病的另一个重要现象。,遗传因素对IBD发病的影响,IBD在一级亲属中更为常见 所有家庭成员均暴露于相同IBD环境因素 家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景 阳性家族史为对照的10-30倍 同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4% 遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性 个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后,【病因和发病机制】,感染因素 -肠道正常菌群异常免疫反应（免疫耐受缺失） IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损(动物模型肠道无菌环境下不发生炎症） 抗生素及微生态制剂有一定效果,【病因和发病机制】,(四)免疫因素 肠道黏膜免疫系统在IBD肠道炎症发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用（各种炎症介质和免疫调节因子参与了肠粘膜的免疫损伤）。 近年不少旨在阻断这些反应通道的生物制剂如英夫利昔(一种抗TNFa单抗)对IBD的疗效已被证实。,IBD的发病机制,作用 肠道菌群参与 环境因子 遗传易感者 肠道天然免疫和获得性免疫 启动 免疫反应和炎症 临床症状（发作与缓解交替，反复）,概述 概述 病理 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 实验室和其他检查 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗,克 罗 恩 病,溃 疡 性 结 肠 炎,讲授主要内容,第一节 溃疡性结肠炎 (Ulcerative colitis , UC ）,【概述】,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。 病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。 临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。多呈反复发作的慢性病程。 可发生在任何年龄，多见于2040岁。男女发病率无明显差别。我国较欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率有明显增加。,【病理】,病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠。,【病理】,组织学特点：粘膜和粘膜下层弥漫性炎症 活动期： 固有膜淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润 中性粒细胞浸润 隐窝脓肿 溃疡 慢性期： 隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少 杯状细胞减少，潘氏细胞化生 炎性息肉形成,【临床表现】,发病特点: 起病缓慢 (少数呈急性或暴发性） 慢性经过 发作期和缓解期交替 病情轻重取决于 病变范围 病型 病期,【临床表现】,消化系统（Digestive system） 全身表现（General manifestation） 肠外表现（Outside intestine） 临床分型（Clinical classification）,【临床表现】,(一)消化系统表现 1腹泻和黏液脓血便见于绝大多数患者。黏液脓血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便24次，便血轻或无；重者每日可达10次以上，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重可至稀水样。 病变限于直肠或累及乙状结肠患者，偶尔反有便秘，这是直肠排空功能障碍所致。,【临床表现】,(一)消化系统表现 2腹痛 部位：无、左下或下腹部、全腹。 程度：轻中度 性质：阵发性、痉挛性 规律：疼痛-便意-便后缓解 持续性剧烈腹痛-并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜。,【临床表现】,(一)消化系统表现 3其他症状可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。,【临床表现】,(一)消化系统表现 4体征 轻、中度患者 ：轻压痛 重型或暴发性：压痛，反跳痛。 肠鸣音减低 -中毒性巨结肠、肠穿孔,【临床表现】,(二)全身表现 一般出现在中、重型患者。 发热（fever） 乏力（weakness） 消瘦(emaciation） 贫血（anemia） 低蛋白血症（hypoproteinemia） 水电解质平衡紊乱（ disturbance of fluid and electrolyte balance ）,【临床表现】,肠外表现（ Outside intestine manifestation） 外周关节炎 结节性红斑 随UC控制 坏疽性脓皮病 或结肠切 巩膜外层炎 除可缓解 前葡萄膜炎 或恢复 口腔复发性溃疡 关节炎 与UC并存 强直性脊柱炎 但与UC本 原发性硬化 身病情变 性胆管炎 化无关,【临床表现】,(四)临床分型 按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。 临床分型（Clinical classification ）： 临床类型 程度 范围 病期,【临床表现】,1.临床类型（ Type ）： 初发型: 慢性复发型: 最常见 慢性持续型: 急性暴发型: 少见，伴全身毒血症状；中毒性巨结肠；肠穿孔; 败血症,2. 病情严重程度分级（ Severity ） 症状 轻型 重型 腹泻 4次/d 6次/d 便血 少或无 多 发热、脉速 无 有，38 血沉 30mm/h 血红蛋白 正常 减低 结肠炎范围 直肠或直乙结肠 广 泛或全结肠 中型：介于轻型与重型之间,【临床表现】,【临床表现】,3.病变范围 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎（ 结肠脾曲以下） 全结肠炎（扩展至脾曲以上或全结肠）,【临床表现】,4病情分期（ Stage ）: 活动期 缓解期,【并发症】,(一)中毒性巨结肠(toxic megacolon) 严重的并发症，多见于暴发型或重症 机制 病变严重，累及肌层与肌间神经从 诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现 症 状 ： 毒血症、脱水、电解质紊乱 体 征 ： 鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规： WBC显著 腹平片： 结肠扩张、结肠袋消失 预后 很差，易穿孔，死亡率高,【并发症】,(二)直肠结肠癌变 多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。 国外有报道起病20年和30年后癌变率分别为72和165。,【并发症】,(三)其他并发症 肠大出血在本病发生率约3。肠穿孔多与中毒性巨结肠有关。 肠梗阻少见，发生率远低于克罗恩病。,【实验室和其他检查】,(一)血液检查 血常规：贫血、 WBC ESR和CRP-是活动期的标志。 血清白蛋白，1和2球蛋白 电解质紊乱,【实验室和其他检查】,(二)粪便检查 肉眼：粘液脓血便 镜下：红、白细胞，巨噬细胞 病原学检查：阴性。 需多次病原学检查：排除感染性结肠炎 致病菌培养：痢疾杆菌、沙门菌、艰难梭菌等，空肠弯曲菌、艰难梭菌、耶尔森菌、真菌等 找阿米巴滋养体、和包囊 粪便集卵和孵化：排除血吸虫病 。,【实验室和其他检查】,(三)自身抗体检测 相对特异性抗体 但其诊断的敏感性和特异性尚有待进一步评估。 抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA): UC 抗酿酒酵母抗体（ASCA): CD,【实验室和其他检查】,(四)结肠镜检查+病理 该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。 确定病变呈连续性、弥漫性分布，从肛端直肠开始逆行向上扩展。 黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，并常见黏膜粗糙，呈细颗粒状； 病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；,【实验室和其他检查】,正常结肠图像 溃疡性结肠炎图像,【实验室和其他检查】,慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变浅、变钝或消失。,【实验室和其他检查】,(五)X线钡剂灌肠检查 粘膜粗乱和(或)颗粒样改变； 多发性浅溃疡（肠管边缘呈毛刺样或锯齿状以及小龛影）；亦可有炎症性息肉（多发性小充盈缺损）； 结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细呈铅管样。 注意：重型或暴发型不宜作，以免诱发中毒性巨结肠,【诊断和鉴别诊断】,诊断 1.具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有(或不伴)不同程度全身症状者。 2.在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。 3.具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病(没条件进行结肠镜检查，而X线钡剂灌肠检查具有上述x线征象中至少1项，也可以拟诊本病)。除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。,【诊断和鉴别诊断】,4.初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访36个月，观察发作情况。 5.应强调，本病并无特异性改变，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。,【诊断和鉴别诊断】,完整诊断： 临床类型 严重程度 病变范围 病情分期 并发症 诊断举例： 溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断： (一)急性自限性结肠炎 各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈。,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断： (二)阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断： (三)血吸虫病 有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断： (四)克罗恩病(Crohn病) 少数情况下，临床上会遇到两病一时难于鉴别者，此时可诊断为结肠IBD类型待定(colonic IBD type unclassi-fled，IBDU)，观察病情变化。,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断：,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断： (五)大肠癌 多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜或X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可发生结肠癌变。,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断： （六）肠易激综合征 粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。,【诊断和鉴别诊断】,(七)其他 其他感染性肠炎(如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等)、 缺血性结肠炎、 放射性肠炎、 过敏性紫癜、 胶原性结肠炎、 贝赫切特病、 结肠息肉病、结肠憩室炎 HIV感染合并的结肠炎等。,【治疗】,治疗 目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。,【治疗】,(一)一般治疗 休息 饮食：流质、少渣 心理治疗 对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白血症等 继发感染者应用抗生素,【治疗】,对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯乙哌啶)或洛哌丁胺宜慎重，在重症患者应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。,2019/8/21,53,可编辑,【治疗】,(二)药物治疗 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂,【治疗】,(二)药物治疗（控制炎症反应） 1.氨基水杨酸制剂 适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。 常用药物：SASP、5ASA（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮）。剂型：片剂、栓剂、灌肠剂 用法：4g/d，qid，3-4周后病情缓解可减量使用3-4周，改维持量2g/d，长程维持。 注意不良反应监测,【治疗】,2糖皮质激素 适应症： 轻中型患者对氨基水杨酸制剂疗效不佳者； 重型活动期及急性暴发型患者 药物选择： 泼尼松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙 途径： 口服 重症静脉滴注：7-14天改口服；病情缓解后逐渐减量至停药 保留灌肠：病变局限在直肠、乙状结肠者（琥珀酸钠氢化可的松）,【治疗】,3免疫抑制剂 药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素 适应症： 对激素治疗效果不佳 对激素依赖的慢性持续型病例 用法： 加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。,【治疗】,(三)手术治疗 紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。 择期手术指征：并发结肠癌变；慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。 术式：一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术。,【预后】,本病呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻度及长期缓解者预后较好。 急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不良，但近年病死率已明显下降。 慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，但如能合理选择手术治疗，亦可望恢复。 病程漫长者癌变危险性增加，推荐对病程810年以上的广泛性或全结肠炎和病程3040年以上的左半结肠炎、直肠乙状结肠炎患者，至少两年1次行监测性结肠镜检查。,第二节 克罗恩病,概述,克罗恩病(Crohns disease，Crohn病，CD) 是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 病变特点： 多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累 呈节段性或跳跃式分布 临床特点 腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻 可伴全身症状和肠外表现（关节、皮肤、口腔、眼、肝） 有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。 发病年龄多在1530岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似。 欧美多见，且有增多趋势。我国本病发病率不高。,【病理】,病变表现为同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者；只涉及小肠者；局限在结肠者。病变可涉及口腔、食管、胃、十二指肠，但少见。 大体形态上，克罗恩病特点为：病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。,【病理】,组织学上，克罗恩病的特点为：非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。,【病理】,肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。,正常内镜图像,【临床表现】,起病大多隐匿、缓渐，至确诊往往需数月至数年。 病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。 少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。 腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现。 临床表现复杂多变，与临床类型、病变部位、病期及并发症有关。,【临床表现】,(一)消化系统表现 腹痛：最常见（与痉挛、梗阻、脓肿、穿孔有关） 腹泻：常见 （一般无肉眼脓血） 腹部包块：1020%（粘连、增厚、内瘘、脓肿形成） 瘘管形成：特征性表现（透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织和器官） 肛门周围病变：瘘管、脓肿、肛裂（少数为首发或突出表现）,【临床表现】,(二)全身表现 本病全身表现较多且较明显，主要有： 发热：少数为主要症状 营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、vitamin缺乏,【临床表现】,(三)肠外表现 本病肠外表现与溃疡性结肠炎的肠外表现相似，但发生率较高。 据我国大宗统计报道以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。,【临床表现】,(四)临床分型 有助全面估计病情和预后，制订治疗方案。 1临床类型 依疾病行为分型： 狭窄型(以肠腔狭窄所致的临床表现为主) 穿透型(有瘘管形成) 非狭窄非穿透型(炎症型)。 各型可有交叉或互相转化。,【临床表现】,(四)临床分型 2病变部位： 小肠型。 结肠型。 回结肠型。 上消化道型。,【临床表现】,(四)临床分型 3严重程度 根据主要临床表现的程度及并发症计算CD活动指数(CDAI)，用于疾病活动期与缓解期区分、病情严重程度估计(轻、中、重度)和疗效评定。,【并发症】,肠梗阻最常见。 腹腔内脓肿。 偶可并发急性穿孔或大量便血。 直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。,【实验室和其他检查】,实验室检查 贫血 活动期：WBC 上升 ,血沉 加快 ，白蛋白下降 ； 粪隐血常 自身抗体检查,【实验室和其他检查】,(二)影像学检查 X线钡餐或灌肠检查 多发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状溃疡 鹅卵石样改变 瘘管、假息肉形成，多发性狭窄 跳跃征、线样征 B超、CT、MRI检查： 显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿,【实验室和其他检查】,(二)影像学检查 X线钡餐或灌肠检查,【实验室和其他检查】,(三)结肠镜检查 节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样 病变之间粘膜外观正常 可见肠腔狭窄、炎性息肉,【实验室和其他检查】,(三)结肠镜检查,【实验室和其他检查】,克罗恩病病变累及范围广、为肠壁全层性炎症，诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。 胶囊内镜、双气囊小肠镜等技术提高了对小肠病变诊断的准确性。,红斑,溃疡,水肿,狭窄,胶囊内镜诊断CD 诊断标准?,【诊断和鉴别诊断】,慢性起病，反复发作右下腹或脐周疼痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、肠瘘、肛周病变等应考虑本病。,WHO推荐的CD诊断要点 项目 临床表现 X线表现 内镜表现 活检 切除标本 非连续性或节段性病变 + + + 铺路石样表现或纵行溃疡 + + + 全层性炎症病变 + + + + （腹块） （狭窄） （狭窄） 非干酪性肉芽肿 + + 裂沟、瘘管 + + + 肛门部病变 + + + 具有者为疑诊，再加上3项中任何一项可确诊。有第项者，只要加上3项中任何两项亦可作出临床诊断。,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断： 各种肠道感染性和非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别 肠结核 小肠恶性淋巴瘤 溃疡性结肠炎 急性阑尾炎 其他：血吸虫病、慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断： 肠结核 肠外结核病史 病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节段性分布 瘘管及肛门周围病变少见 OT试验阳性 诊断性抗结核治疗有效 病理发现干酪坏死性肉芽肿,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断： 小肠恶性淋巴瘤 较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布 X线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损 B超或CT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断： (三)溃疡性结肠炎 鉴别要点见本章第一节。,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断：,鉴别诊断： 四)急性阑尾炎 腹泻少见，常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血常规检查白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需剖腹探查才能明确诊断。,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断： (五)其他 如血吸虫病、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎(耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌等感染)、贝赫切特病、药物性肠病(如NSAIDs)、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中均需考虑。,【治疗】,克罗恩病的治疗原则及药物应用与溃疡性结肠炎相似，但具体实施有所不同。因此免疫抑制剂、抗生素和生物制剂在克罗恩病使用较为普遍。相当部分患者需手术治疗，但至今尚无预防术后复发的有效措施。,【治疗】,治疗目的 控制病情活动、维持缓解、防治并发症 治疗措施 一般治疗 药物治疗 手术治疗,【治疗】,一般治疗 戒烟 高营养低渣饮食、补充维生素 要素饮食或完全胃肠外营养,【治疗】,药物治疗 1活动期治疗