课件：正常异常产褥.ppt

1,正常、异常产褥,2,第一节 正常产褥,一、概述 二、产褥期母体变化 三、产褥期临床表现 四、产褥期处理及保健,3,概 述,从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常或接近正常未孕状态所需的一段时期称为产褥期 包括功能和形态，一般规定为6周 心血管功能、心理功能的恢复可能需要数月 俗称“坐月子”,4,概 述,传统坐月子中，有民俗鼓吹“坐月子不洗头，不洗澡！”，“坐月子天天吃大补，不要吃盐，避免吃青菜和水果！”“不能抱小孩，不能为小孩洗澡，不能晒太阳，不能吹风。”如果没有坐好月子，会一辈子有月子病缠身。,5,概 述,坐月子最早可以追溯至西汉礼记 内则，距今已有两千多年的历史，称之“月内”，是产后必须的仪式性行为。坐月子是协助产妇顺利度过人生转折，周边的人甘愿为她付出，产妇趁此机会发泄累积的不平情绪，消除长期积劳。 从中医学角度论述，因为经过生产时的用力与出血、体力耗损，处于“血不足，气亦虚”的状态，大约需68周的时间才能恢复到怀孕前的生理状态。这段时间如果按照正确的方法坐月子，好好的补充营养、充分休息，就能带给你往后几十年的健康身体。,6,6,产褥期母体变化(生殖系统的变化),未产妇,经产妇,7,7,8,8,产褥期母体变化(乳房的变化),9,产褥期母体变化(乳房的变化),10,母乳喂养对母儿均有益,11,产褥期母体变化(循环系统及血液的变化),产后72小时内，产妇循环血量15%25% 产后72小时需注意预防心衰的发生 产褥早期高凝，产后24周恢复 红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板 血沉：产后34周恢复正常,12,产褥期母体变化(消化系统的变化),妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后2周恢复 胃液中盐酸少，产后12周恢复 产褥期：腹肌、盆底松弛及肠蠕动减弱产后便秘,13,产褥期母体变化(泌尿系统的变化),14,产褥期母体变化(内分泌系统的变化),不哺乳： 产后610周恢复排卵 月经复潮 哺乳： 产后46周恢复排卵 注意：产后42天开始避孕,15,产褥期临床表现,主要包括以下几方面： 生命体征（T、P、R、BP） 子宫复旧 产后宫缩痛 恶露 褥汗,16,生命体征,17,子宫复旧,胎盘娩出后：宫底在脐下一横指 产后第一日：宫底在平脐 之后每日下降12cm 产后10日降入骨盆腔，腹部摸不到,18,产后宫缩痛,产后12天出现 持续23天消失 多见于经产妇 哺乳时反射性加重 不需特殊用药,19,恶 露（Lochia）,产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露,20,产褥期处理(1),产后2小时内：极易出现严重并发症，如产后出血、子痫、心衰，需在产房内严密观察 生命体征（BP、P等） 子宫收缩及出血情况 协助产妇早接触，首次哺乳,21,产褥期处理（2）,饮食 自然分娩：产后1小时进流食或清淡饮食、半流食 剖宫产后：8小时后进全流食，次日半流食，排便后进普通饮食 注意营养、热量、水分 排尿与排便 排尿：产后4小时内排尿 困难用热水熏洗外阴、肌注新斯的明、留置导尿 防便秘：多吃蔬菜、早下地、润肠,22,产褥期处理（3）,观察子宫、 观察恶露 会阴处理 每日检查：会阴伤口有无红肿，硬结及分泌物 会阴擦洗2次 会阴水肿时40%硫酸镁湿敷 产后35日拆线，若伤口感染，应提前拆线引流，定时换药 观察情绪变化,23,产褥期处理（4）,乳房护理,24,产褥期保健,注意饮食起居 适当活动及做产后健身操 计划生育指导，及时避孕,产后访视（3次产后访视）： 出院后3日 产后14日 产后28日,25,小结,熟悉：1.产褥期生殖系统的变化。 2.产褥期的临床表现。 理解：1.了解产褥期生殖系统以外的各系统的变化。 2. 了解产褥期的处理及保健。 应用：正确指导母乳喂养。,26,第二节 异常产褥,一、产褥感染 二、晚期产后出血 三、产褥期抑郁症 四、产褥中暑,27,概 述,产褥感染 (puerperal infection)： 指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。 发病率为6%。 产褥病率（puerperal morbidity）： 是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次38 。 造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。,28,诱 因,产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活 胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病 产科手术操作、产程延长 产前产后出血过多,29,病原体种类,孕期和产褥期以厌氧菌为主 需氧性链球菌 厌氧性革兰阳性球菌 大肠杆菌属 葡萄球菌 类杆菌属 厌氧芽孢梭菌 支原体和衣原体,30,感染途径,内源性感染（更重要）： 正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低时可致病。 外源性感染： 由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。,31,病理及临床表现（1）,急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部症状。若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。 急性子宫内膜炎、子宫肌炎： 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。,32,病理及临床表现（2）,急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆”。 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜 ，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿 。,33,病理及临床表现（3）,血栓性静脉炎 厌氧菌是常见的致病菌 病变常为单侧性，患者多于产后12周 下肢持续性疼痛，出现“股白肿”。 彩色超声多普勒可协助诊断。 脓毒血症及败血症,34,诊断及鉴别诊断,详细询问病史及分娩经过： 排除引起产褥病率的其它疾病。 全身及局部体检： 仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度。,35,诊断及鉴别诊断,辅助检查： B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。血尿常规化验。 检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。 确定病原体： 病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异抗体检查。,36,治 疗（1）,支持疗法： 加强营养，增强抵抗力，纠正贫血与电解质紊乱。 清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧位以利于引流。,37,治 疗（2）,抗生素的应用： 按药敏试验选用广谱高效抗生素。中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。 对血栓性静脉炎者： 在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。 也可用活血化瘀中药。,38,预 防,加强孕期的卫生宣传 治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症 避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血 严格无菌操作，正确掌握手术产指征 产后严密观察，预防性应用抗生素,39,外源性感染主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，可致败血症。,40,以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味。,2019/8/21,41,可编辑,42,大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血症和感染性休克最常见的原因。,43,主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染。,44,有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓形成。,45,46,47,晚期产后出血 late postpartum hemorrhage,48,晚期产后出血,是指分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血 多见于产后12周，亦可迟至产后2月左右发病 表现为持续或间断阴道流血 ,多伴有寒战、低热,49,病 因,胎盘、胎膜残留 （最常见） 蜕膜残留 子宫胎盘附着部位复旧不全 感染 剖宫产术后子宫切口裂开 肿瘤,50,诊 断,病史 产后恶露不净，有臭味，色由暗红变鲜红，反复或突然阴道流血 症状和体征 症状：阴道流血、腹痛和发热 体征：子宫增大、软，宫口松弛 ，剖宫产切口情况 注：妇科检查需在严密消毒、输液、备血等及有抢救条件下进行 辅助检查 血、尿常规、宫腔分泌物培养或涂片检查，B超等,51,治 疗,足量广谱抗生素及子宫收缩剂 刮宫术：疑有妊娠物残留者 备血、建立静脉通路及开腹手术准备 剖腹探查：出血多，疑有伤口裂开者 对症支持处理,52,预 防,产后应仔细检查胎盘、胎膜的完整性 必要时应行宫腔探查 选择合适的子宫切口，正确缝合 避免切口两侧角部撕裂 严格无菌操作，术后预防性使用抗生素,53,产褥期抑郁症 postpartum depression，PPD,54,病例（1）,小林婚前是个坚定的丁克主义者，觉得孩子是累赘，与丈夫约定婚后不要孩子。婚后夫妻感情良好。后来迫于双方父母压力而怀孕，有妊娠反应，吃了就吐，高血压，行动不便，小林真是痛恨肚子里的孩子，很不能早些生出来完成任务，好不容易熬到生产，不顺利，剖腹，以为总算结束了，谁知还要喂奶，夜里无法睡觉，伤口疼痛，医院环境吵闹，再想想孩子的成长将需要付出巨大的代价，实在是遥遥无期，心里很烦，觉得自己没有能力抚养孩子，情绪一落千丈，经常流泪。夜里看到别人都在睡觉，唯独自己苦渡不眠长夜，真想一死了之，可又担心没娘的的孩子受人欺侮，不如将孩子一起带走。这夜，正用被子准备捂死孩子，被起来上厕所的婆婆发现了，家人惊慌失措，赶紧去医院就诊，原来罪魁祸首是“产褥期抑郁症”。,55,病例（2）,小李刚生了一个宝宝，全家人高兴的不行，可是她自己却高兴不起来。开始家人以为她身体还没恢复，所以情绪不好，没有太注意。出了满月她还是不高兴。原来爱说爱笑的她，整日闷闷不乐，看见孩子也无动于衷，经常双眼含泪发呆，把照顾她的婆婆弄的精神很紧张，生怕亏待了她什么。直到有一天，家人发现小张把剪刀藏在枕头下，追问时她说自己不想活了。把全家人吓了一跳，赶紧带她去医院看病，才知道小张得的是产后抑郁症。,56,产褥期抑郁症,5075%的女性都将随着孩子的出生会经历一段蓝色情绪， 如产后变得情绪低落，容易哭泣、遇事焦虑、注意力难以集中、健忘、悲伤、失眠、对婴儿过于担心，而此种病态仅维持短短的一周，所以容易被人们所忽视。大多数经过调整能够很快好转。但是约10%左右的产妇在这种情况变得很强烈，持续时间超过两周还是无明显好转，其归因是一种疾病，即“产后抑郁症“。 尽管这类疾病的发病率很高，但是它们并没有引起人们的足够重视，产后抑郁症是难以预料的，而且常常具有严重的破坏性。若不治疗，轻则影响家庭关系，降低生活质量，重则会危及生命。严重者持续数年不愈。,57,产褥期抑郁症,为什么有人将产后抑郁症说成是女性生命中的一道坎？ 由于妇女产后体内生理及心理发生巨大改变，加上其它因素的影响，大多数妇女在产后有一过性的“心绪不良”或称“蓝色情绪”；部分妇女会发生较为严重的产后抑郁症、产后焦虑症和产后精神病。希望社会重视和关爱新妈妈们。 产妇在分娩之后到产后1年内将遭受许多因素的冲击，包括体内激素波动、心理影响和社会环境因素影响。以产后3月最为明显，这一时期为特殊易感期。有人说在当今社会产后情绪和焦虑障碍是分娩后的最大并发症。,58,产褥期抑郁症,产妇在产褥期内出现抑郁症状 流行病学 国外发病率:3.5%33.0% 国内发病率:3.8%16.7% 妊娠早、中、晚期，其发病率 分别为7.4%、12.8%和12.0%,59,病 因,神经内分泌因素 遗传因素 心理因素,妊娠因素 分娩因素 社会因素,60,临床表现,抑郁 情绪：心情压抑、沮丧、感情淡漠、不愿与人交流等 植物神经症状：头晕、胃部不适、心率加快、呼吸增加、便秘等 精神症状：思维障碍、迫害妄想，甚至出现伤婴或自杀行为 多发于产后2周内，46周症状明显,61,诊断：无统一的诊断标准 ，参考各类量表,“产褥期抑郁症的诊断标准” 美国精神疾病的诊断与统计手册（1994版） 爱丁堡产后抑郁量表 Edinburgh postnatal depression scale, EPDS 产后抑郁筛查量表 Postpartum Depression Screening Scale , PDSS,62,治 疗,心理治疗：至关重要 增强自信心，提高自我价值意识 个体化心理辅导，解除致病的心理因素 药物治疗：不进入乳汁为佳 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、阿米替林等,63,预 防,加强围生期保健 严密随访精神疾患家族史的孕妇，避免刺激 分娩过程中的“爱伤精神” 减少无指征的剖宫产术,64,预 后,预后良好 再次妊娠有一定复发率 可能影响下一代的认知能力,65,预 防 1,对于如何预防和对待产后抑郁提供以下几点方法： 1.产前心理生理卫生宣教工作非常重要。让准妈妈有足够的心理准备成为新妈妈。由丈夫陪同去产前门诊咨询，看录像，充分理解孕期围产期知识。向有经验的妈妈学习也很有帮助。良好安宁的家庭环境有利于妈妈们的心理健康。 2.在生产前后一段时间里照顾好自己的大脑对产妇的躯体和情绪健康是非常重要的。此时如果能够保证良好的睡眠、营养和运动，则可以帮助大脑进行重新调整，提高大脑处理应激刺激的能力。 3.一旦患有产后抑郁症，也不要害怕。治疗效果还是比较好的。这时，妈妈们常常需要家人和社会的支持，尤其是丈夫的体贴、关心、理解十分重要，要及时开导并排解产妇的忧虑问题，经常有户外活动，多与亲人、朋友交谈，能很快从抑郁情况解脱出来。,66,预 防 2,4. 如经心理治疗无效和症状日趋加重需要药物治疗，帮助大脑对其生化结构进行重新调整。抗抑郁药物发挥作用一般需要 34个星期的时间，在这段时间里，非常需要周围人们的安慰和支持。在当今社会里，我们似乎已经习惯了“快刀斩乱麻”的迅速处理问题的方法，然而，这类药物必须在体内蓄积达到一定的水平之后才能发挥作用。对此，患者需要对医生具有足够的信任，对治疗有足够的耐心和信心。 5. 不要讳疾忌医。有这样一个病人，产后抑郁。婆家人认为不是病，认为治疗是个耻辱，百般阻挠，患者每次门诊均由娘家人以接出来逛街为由悄悄来医院治疗。这样的事可能不止一家在发生，希望社会和家庭对患者多点关爱，多点理解，少些误会，科学对待疾病，早日帮助患者解除抑郁症、重获快乐的生活,67,产褥中暑 puerperal heat stroke,68,产褥中暑,是指产褥期间产妇在高温、高湿和通风不良的环境中体内余热不能及时散发，引起以中枢性体温调节功能障碍为特征的急性热病 起病急骤，发展迅速 表现为高热、水电解质代谢紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害等,69,病 因,外界气温35、相对湿度70%，汗液蒸发散热受影响 居住条件差，居室通风不良且无降温设备 分娩过程中体力消耗大且失血多致产后体质虚弱 “褥汗”过多，摄盐不足 合并产褥感染发热时，更易中暑 风俗旧习“避风”,70,临床表现：中暑先兆 ,前驱症状：口渴、多汗、皮肤湿冷、恶心、头晕 等 体温正常或略升高 ，一般在38以下 及时处理可避免症状加重发生中暑 通风，减少衣着，并补充盐与水分,71,临床表现：轻度中暑 ,体温升高 ，38.5以上 症状明显加重 脉搏和呼吸加快，无汗，尿少 剧烈头痛，颜面潮红，恶心胸闷加重 汗疹 及时治疗多可恢复,72,临床表现：重度中暑,体温继续上升，达40以上 中枢神经系统症状：嗜睡、谵妄、抽搐、昏迷 呕吐，腹泻、皮下及胃肠出血 面色苍白，脉搏细数，心率加快，呼吸急促 血压下降，瞳孔缩小然后散大，各种神经反射减弱或消失